中性粒細(xì)泡/淋巴細(xì)胞比值對急性心肌梗死合并多支血管病變病人預(yù)后的預(yù)測

梁 豐，王愛玲

急性心肌梗死(AMI)是由冠狀動脈一支或多支發(fā)生急性閉塞，從而引起心肌細(xì)胞缺血壞死。研究[1-2]顯示，約40%AMI病人存在多支血管病變(MVD)，合并MVD的AMI病人并發(fā)癥較多，治療難度大，且術(shù)后恢復(fù)效果不好，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。病人體內(nèi)中性粒細(xì)胞水平與AMI病人的預(yù)后恢復(fù)效果有關(guān)[3]，而淋巴細(xì)胞水平與AMI病人冠狀動脈病變程度及全因死亡率存在相關(guān)性[4]，因此中性粒細(xì)胞數(shù)與淋巴細(xì)胞數(shù)比值(NLR)目前逐漸成為研究的熱點(diǎn)，其作為一種整合的指標(biāo)，相比單一的指標(biāo)而言，可以更好地對AMI的發(fā)生及病人預(yù)后進(jìn)行預(yù)測[5]。然而NLR對AMI合并MVD病人的預(yù)后及不良心腦血管事件(MACCE)發(fā)生的預(yù)測作用鮮見報(bào)道。本研究對我院2016年1月至2018年5月收治的AMI合并MVD病人進(jìn)行2年隨訪，探討NLR對AMI合并MVD病人術(shù)后全因死亡率及MACCE發(fā)生率的影響，為臨床上改善和提高AMI合并MVD病人的術(shù)后治療效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)第三版心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年1月至2018年5月在我科行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的AMI合并MVD病人216例，其中男42例，女174例，年齡(58.5±11.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性感染、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤；(2)有AMI病史或者冠狀動脈旁路移植術(shù)史；(3)入院后臨床資料不全。

1.2 資料收集 整理AMI合并MVD病人的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，依據(jù)病史，記錄病人的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、慢性病患病情況(高血壓、糖尿病及血脂異常)，血常規(guī)指標(biāo)，記錄病人膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及高敏C反應(yīng)蛋白。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及隨訪 本研究主要評估AMI合并MVD病人NLR對其預(yù)后的影響，根據(jù)病人NLR水平，通過受試者工作特征曲線(ROC)確定NLR截點(diǎn)值，根據(jù)ROC曲線下面積最大時(shí)的NLR截點(diǎn)值將病人分為高NLR組和低NLR組，比較2組病人的臨床病理學(xué)特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。在病人出院后2年內(nèi)每3～6個(gè)月復(fù)查一次，主要隨訪病人的生存情況、MACCE情況(MACCE主要包括全因死亡、心肌梗死、腦卒中、支架內(nèi)血栓及血運(yùn)重建)。MVD指病人至少存在2處位于2支主要心外膜下冠狀動脈(包括右冠狀動脈、左前降支或左回旋支)的狹窄病變，或者一支心外膜下冠狀動脈和來自另一支冠狀動脈(直徑>2.5 mm)的分支存在狹窄病變[6]。全因死亡包括心源性死亡和非心源性死亡，心源性死亡主要是指心力衰竭、心肌梗死或惡性心律失常等原因所引起的死亡[7]。心肌梗死的定義根據(jù)第三版心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，定義為心肌酶升高伴胸部不適癥狀或心電圖動態(tài)變化[8]，本次研究所納入的均為新發(fā)病的心肌梗死病人。卒中為專業(yè)醫(yī)生確診的新發(fā)腦梗死和腦出血，血運(yùn)重建治療包括PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和多因素Cox回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人全因死亡率及MACCE發(fā)生情況比較 通過ROC曲線得出NLR預(yù)測2年全因死亡的截點(diǎn)值為3.65(曲線下面積為0.855，敏感度為81.3%，特異度為88.5%)，根據(jù)截點(diǎn)值將病人分為高NLR組60例(NLR≥3.65)，低NLR組156例(NLR<3.65)。216例病人2年全因死亡共5例，其中高NLR組全因死亡率6.67%(4/60)，高于低NLR組的0.64%(1/156)(χ2=4.55，P<0.05)；高NLR組病人MACCE發(fā)生率為21.67%(13/60)，與低NLR組的12.82(20/156)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.62，P>0.05)。

2.2 AMI合并MVD病人基線臨床特征分析 高NLR組病人年齡、高血壓患病率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及高敏C反應(yīng)蛋白水平均高于低NLR組(P<0.05～P<0.01)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于低NLR組(P<0.01)，2組性別、BMI、糖尿病、血脂異常及血紅蛋白含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人基線臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 AMI合并MVD病人預(yù)后的多因素COX回歸分析 多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，NLR、高血壓及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為影響AMI合并MVD病人全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)，NLR和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為影響病人MACCE發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05和P<0.01)(見表2)。

表2 AMI合并MVD病人2年全因死亡及MACCE發(fā)生的多因素Cox回歸分析

3 討論

本研究關(guān)注了NLR對AMI合并MACCE病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，結(jié)果表明，相比于低NLR組病人，高NLR組的病人年齡較大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及高敏C反應(yīng)蛋白水平較高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于低NLR組病人，高NLR組病人2年全因死亡率高于低NLR組，MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦高于低NLR組。

AMI病人體內(nèi)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平是其預(yù)后發(fā)生死亡和主要不良事件的獨(dú)立影響因素[9]。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高與AMI病人的冠狀動脈病變程度、心肌梗死面積存在一定關(guān)聯(lián)。WU等[10]研究顯示AMI病人淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與其并發(fā)癥發(fā)生及遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)。NLR可以增加穩(wěn)定性冠狀動脈疾病病人的心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以預(yù)測急性冠狀動脈綜合征病人的近、遠(yuǎn)期臨床預(yù)后[11]。臨床上的AMI病人大多合并MVD，該類病人術(shù)后死亡率及非致死性心肌梗死的發(fā)生率較單支血管病變的病人高。本研究亦表明，NLR與AMI合并MVD病人的全因死亡和MACCE有關(guān)，通過ROC曲線確定NLR的截點(diǎn)值為3.65，預(yù)測所納入病人的2年全因死亡率的敏感度和特異度較高，同時(shí)多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸結(jié)果顯示NLR≥3.65可作為此類病人全因死亡和MACCE發(fā)生的預(yù)測因素，與同類研究結(jié)果類似。徐娜等[6]研究納入1 433例AMI合并MVD的病人，結(jié)果表明NLR≥3.39的病人發(fā)生全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)是<3.39的3.23倍，MACCE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是低NLR組病人的1.58倍；HORNE等[11]研究表明，在穩(wěn)定性冠心病病人中NLR>4.71是遠(yuǎn)期預(yù)后的臨界值；還有研究[12]表明NLR>4.7的病人全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。高立健等[13]研究也顯示NLR較高的穩(wěn)定性冠心病病人遠(yuǎn)期預(yù)后較差。上述研究均支持NLR可預(yù)測AMI合并MVD病人的近、遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局。

目前臨床上仍缺乏較快速簡單的生物標(biāo)志物來預(yù)測心血管疾病病人的遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局，通過篩選出快速、簡單以及經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)來篩檢心血管預(yù)后較差的高危人群，可以在一定程度上對其進(jìn)行強(qiáng)化治療及密切隨訪，減少不良預(yù)后結(jié)局的發(fā)生。NLR是根據(jù)病人入院前的外周循環(huán)血中的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值得到的，與其他炎癥標(biāo)志物相比易獲得，且廉價(jià)，方便獲取。有研究[14]報(bào)道，AMI病人在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，機(jī)體處于炎癥激活和應(yīng)激狀態(tài)，其血循環(huán)中的炎癥標(biāo)志物及血皮質(zhì)醇水平也相應(yīng)增高，從而會進(jìn)一步誘發(fā)機(jī)體淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。同時(shí)中性粒細(xì)胞與機(jī)體的急性炎性狀態(tài)有關(guān)，NLR作為2種炎性反應(yīng)途徑的反映指標(biāo)，可以更準(zhǔn)確的預(yù)測疾病的發(fā)生發(fā)展。同時(shí)，NLR與高敏C反應(yīng)蛋白存在一定關(guān)聯(lián)[15]，也進(jìn)一步支撐了NLR與機(jī)體炎癥活動有關(guān)的結(jié)論。

本次研究的樣本量較小且隨訪時(shí)間較短，在探討AMI合并MVD病人的NLR水平與全因死亡及MACCE關(guān)聯(lián)上存在一定限制，同時(shí)只是利用入院時(shí)的單次NLR測量水平，不能準(zhǔn)確反映病人機(jī)體的炎癥狀態(tài)。后面的同類研究可以納入較多的研究對象，且增加隨訪時(shí)間，并收集病人入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后及其隨訪時(shí)的NLR水平，來綜合分析NLR水平與AMI合并MVD病人預(yù)后的關(guān)聯(lián)?？傊?，本研究結(jié)果顯示NLR≥3.65的病人全因死亡和MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床上在治療和隨訪AMI合并MVD病人時(shí)，可以參考病人的NLR水平給予相應(yīng)治療護(hù)理措施。