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    經(jīng)耳后發(fā)際切口無充氣完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)1例*

    2022-01-11 09:04:38周雨秋李超田文蔡永聰姜健孫榮昊汪旭寧玉東曾定芬
    腫瘤預(yù)防與治療 2021年12期
    關(guān)鍵詞:發(fā)際腔鏡入路

    周雨秋,李超,田文,蔡永聰,姜健,孫榮昊,汪旭,寧玉東,曾定芬

    610041 成都, 四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸腫瘤外科(周雨秋、李超、蔡永聰、姜健、孫榮昊、汪旭、寧玉東、曾定芬);100853 北京,中國解放軍總醫(yī)院 普通外科(田文)

    手術(shù)是分化型甲狀腺癌的主要治療方法,也是良性甲狀腺疾病的主要治療方式之一。分化型甲狀腺癌死亡率低、預(yù)后好,因此甲狀腺術(shù)后患者的生活質(zhì)量被認(rèn)為與疾病控制同等重要[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)不可避免地留下不利于美觀的頸部疤痕。隨著完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的開展及逐步普及,越來越多患者在治療疾病的同時(shí)獲得了滿意的美觀效果[2]。目前比較主流的完全腔鏡入路主要包括經(jīng)口腔前庭、經(jīng)腋、經(jīng)胸前等[3-6]。通過對不同術(shù)式特點(diǎn)的掌握和手術(shù)患者的嚴(yán)格篩選,完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的安全性及有效性得到了廣大專家學(xué)者的普遍認(rèn)可。而耳后發(fā)際無充氣入路甲狀腺手術(shù)是國際上開展較晚和較少的手術(shù)入路,但卻具有獨(dú)特的優(yōu)勢以及較少的人群限制。隨著我中心前期對腔鏡甲狀腺手術(shù)的熟練運(yùn)用以及2020年起對該入路的開展及探索,本文通過病例介紹結(jié)合文獻(xiàn)回顧的形式,著重介紹診治過程中該術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥、手術(shù)步驟、手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)等。

    1 病例資料與手術(shù)方法

    1.1 病史介紹

    患者,女,40歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1年余”入院?;颊哂?年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),自主選擇密切隨訪,未接受進(jìn)一步診治。2020年11月于省級三甲醫(yī)院復(fù)查,彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)變化。否認(rèn)多飲多食、怕熱、多汗、易激惹等癥狀。現(xiàn)為進(jìn)一步診治于我院就診,入院后完善相關(guān)檢查,彩超示:甲狀腺左側(cè)葉中份查見大小約12 mm×8 mm×7 mm的低回聲結(jié)節(jié),呈融合狀態(tài),形態(tài)欠規(guī)則,邊界欠清,內(nèi)部回聲不均勻,可見粗大鈣化灶,內(nèi)未見明顯血流信號,TI-RADS 4a類;雙頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。超聲引導(dǎo)下甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)穿刺病理結(jié)果示:乳頭狀癌。排除禁忌后于2020年12月在全麻下行“腔鏡下經(jīng)耳后入路甲狀腺左葉峽葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”。

    1.2 手術(shù)操作步驟與技巧

    第一步:手術(shù)體位與切口設(shè)計(jì)。常規(guī)全身麻醉、消毒鋪巾?;颊哳^偏向健側(cè),保持自然體位,無需頸部過伸(圖1)。作耳后隱蔽切口:手術(shù)切口從耳垂后份開始,沿耳后溝和發(fā)際向上延伸,約在耳廓上水平處向后彎曲,并繼續(xù)向枕骨發(fā)際下延(圖2)。在發(fā)際內(nèi)側(cè)0.5 cm處切開頭皮(術(shù)前備皮至少包括發(fā)際線內(nèi)至少1厘米處的頭皮區(qū)域)。切口彎曲角度不宜過于狹窄,以防止皮瓣末端皮膚壞死。

    圖1 手術(shù)體位與切口的設(shè)計(jì)

    圖2 作耳后隱蔽切口

    第二步:手術(shù)腔隙的建立。切開皮膚、皮下及頸闊肌。分離頸闊肌皮瓣(圖3),分離時(shí)沿胸鎖乳突肌表面,保證頸闊肌位于上方,便于識別和保護(hù)耳大神經(jīng)(圖4)和頸外靜脈。置入懸吊拉鉤并開始建立手術(shù)腔隙。置入腔鏡操作器械及30°腹腔鏡鏡頭(圖5),沿乳突尖至鎖骨方向分離皮瓣,仍然注意下方的耳大神經(jīng)(圖6)和頸外靜脈(圖7)。分離范圍前至頸前正中,上至頜下腺和下頜骨下緣,下至胸骨切跡水平。顯露胸鎖乳突肌前緣后(圖8),置入側(cè)經(jīng)皮穿刺直角拉鉤,一位手術(shù)助手使用拉鉤將胸鎖乳突肌向外側(cè)牽拉。繼續(xù)暴露位于甲狀腺外側(cè)的頸動脈頜骨下緣,下至胸骨切跡水平。繼續(xù)暴露位于甲狀腺外側(cè)的頸動脈鞘和肩胛舌骨肌并分離肩胛舌骨肌。在肩胛舌骨肌下方,沿帶狀肌外側(cè)緣(圖9)與甲狀腺腺體之間間隙分離直至顯露一側(cè)甲狀腺腺體(圖10),移動懸吊拉鉤固定。

    圖3 體外分離皮瓣

    圖4 體外顯露耳大神經(jīng)

    圖5 單切口下腔鏡操作

    圖6 腔鏡下耳大神經(jīng)的識別與保護(hù)(箭頭所示)

    圖7 頸外靜脈的識別與保護(hù)(箭頭所示)

    圖8 胸鎖乳突肌前緣的顯露(箭頭所示)

    圖9 側(cè)方分離帶狀肌(箭頭所示)

    圖10 顯露甲狀腺腺體(箭頭所示)

    第三步:甲狀腺腺體切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。經(jīng)耳后入路的操作順序與經(jīng)口腔前庭入路相似,無損傷抓鉗夾住甲狀腺上極腺體并側(cè)向牽引,沿環(huán)甲間隙分離,裸化并結(jié)扎甲狀腺上極血管。脫帽法處理上極,識別并保護(hù)上位甲狀旁腺及其血供。在喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)或側(cè)面從氣管食管溝間顯露喉返神經(jīng)。將甲狀腺腺體向氣管側(cè)牽拉,精細(xì)化解剖腺體被膜,結(jié)扎甲狀腺下動脈,識別保護(hù)下位甲狀旁腺,時(shí)刻警惕位于下方的喉返神經(jīng)。離斷甲狀腺峽部,處理喉返神經(jīng)入喉點(diǎn),沿氣管表面從上至下完整切除腺體。顯露頸總動脈,沿規(guī)定區(qū)域從外至內(nèi),從上至下清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織[7](圖11)。最后沖洗術(shù)腔,安置血漿引流管。

    圖11 甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃后的術(shù)野(黑色箭頭為喉返神經(jīng),白色箭頭為無名動脈)

    術(shù)后予以術(shù)區(qū)的加壓包扎,定期觀察傷口愈合情況及傷口換藥,根據(jù)引流量及患者恢復(fù)情況安排引流管的拔除與出院。術(shù)后1月、3月、6月隨訪,患者無發(fā)音不適、手足麻木不適癥狀,美觀效果滿意。

    2 討 論

    經(jīng)耳后發(fā)跡切口入路甲狀腺手術(shù)由Terries及Singer于2011年報(bào)道,該入路的創(chuàng)建初衷主要是為了減少經(jīng)腋入路甲狀腺手術(shù)對神經(jīng)和血管的損傷。但隨著該入路的不斷探索,其獨(dú)特的優(yōu)勢受到了外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注[8-10]。經(jīng)耳后發(fā)跡切口入路甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證尚未統(tǒng)一,根據(jù)術(shù)者熟練程度會有所擴(kuò)大和縮小。國際學(xué)者更推薦適應(yīng)證為:1)患者有強(qiáng)烈的美容要求;2)單側(cè)甲狀腺病變;3)結(jié)節(jié)最大徑<4 cm的良性腫瘤;4)甲狀腺葉最長徑< 5~6 cm;5)最大徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌,且術(shù)前影像學(xué)檢查未提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。禁忌證為:1)甲狀腺乳頭狀癌腺外侵犯和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;2)合并Graves病;3)既往有頸部手術(shù)史或放療史;4)凝血功能障礙、不能耐受全身麻醉等全身手術(shù)禁忌[11-13]。

    經(jīng)耳后發(fā)跡入路所需手術(shù)器械和設(shè)備與常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)差異不大,如顯示器、光源、體外懸吊拉鉤、神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀、手持式喉返神經(jīng)刺激探針、電凝鉤、超聲刀、無創(chuàng)抓鉗、分離鉗、單極電凝線、內(nèi)鏡下組織剪、內(nèi)鏡下吸引器、雙極電凝鉗、雙極電纜線、雙極保護(hù)套、打結(jié)器、多器械導(dǎo)入套管裝置、30度內(nèi)鏡等。

    經(jīng)耳后發(fā)跡切口入路下近乎垂直的視野顯露使得頭頸外科醫(yī)生對解剖層次更為熟悉,手術(shù)切口至甲狀腺的工作距離變短,分離皮瓣面積更小,手術(shù)時(shí)間縮短,術(shù)后康復(fù)更快。在一項(xiàng)尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn):經(jīng)腋入路甲狀腺手術(shù)區(qū)域比經(jīng)耳后入路手術(shù)區(qū)域多達(dá)38%[14]。與其他入路相比,手術(shù)區(qū)域的縮小意味著更少的組織創(chuàng)傷,更早的術(shù)后康復(fù)[15]。分離皮瓣時(shí)對視野下方的耳大神經(jīng)暴露好,大大減少建腔過程中神經(jīng)損傷帶來的術(shù)區(qū)麻木,也避免了其他入路如經(jīng)腋入路時(shí)鎖骨上皮神經(jīng)損傷、臂叢神經(jīng)損傷、上肢水腫或經(jīng)口腔前庭入路頦神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[4,16-17]。皮瓣的分離位于胸鎖乳突肌上方,建腔時(shí)層次清晰容易掌握,對肌肉的損傷相對較小,不會因患者的體型及皮瓣下方的脂肪含量而限制該入路下的手術(shù)操作[13],尤其適用于肥胖或皮下脂肪層厚的患者[18]。同時(shí),該方法具備了經(jīng)口腔前庭入路從上而下視野暴露,術(shù)中容易識別喉上神經(jīng)分支的優(yōu)點(diǎn)[12],中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃相對優(yōu)勢較大,尤其是清掃低位淋巴結(jié)[19],操作時(shí)器械與血管平行,可以有效避免術(shù)中對頸內(nèi)靜脈、頸動脈重要血管的損傷[8]。該入路有側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢,尤其是對于III、IV區(qū)淋巴結(jié),而且隨著技術(shù)的成熟和經(jīng)驗(yàn)的增長,可以把淋巴結(jié)清掃范圍增加至I~V區(qū)[20-21]。手術(shù)全程無需充氣,避免了CO2的相關(guān)嚴(yán)重氣體并發(fā)癥。重要操作空間不受限,安全性得以保障[22]。切口長度適中,可以通過切口取出體積較大的標(biāo)本。切口隱蔽,位于發(fā)際線內(nèi),美觀效果好。在并發(fā)癥方面如喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下等,已有多中心研究證實(shí)該入路與經(jīng)腋、經(jīng)口等主流入路相比沒有明顯差異,使得該手術(shù)入路的安全性得到證實(shí)[23]。

    然而經(jīng)耳后發(fā)跡切口入路也存在自身的局限與不足,因?qū)?cè)甲狀腺腺葉視野暴露不足,很難實(shí)現(xiàn)甲狀腺全切[24]。由于耳后區(qū)皮瓣薄弱,長時(shí)間拉鉤懸吊可能會影響局部皮膚血供,造成術(shù)后傷口愈合延遲。無法做到完全體表無疤痕,雖然女性患者可以通過頭發(fā)遮擋切口,男性患者美觀效果略顯不足。術(shù)中分離皮瓣時(shí)下頜緣支的損傷帶來術(shù)后面癱的風(fēng)險(xiǎn)[15]。由于該入路上極和喉前區(qū)域暴露和處理相對困難,可能需要通過切斷部分帶狀肌達(dá)到顯露效果,有增加手術(shù)創(chuàng)傷之嫌,由于該術(shù)式開展少,樣本量少,學(xué)習(xí)曲線尚不明確[25],也缺乏大樣本研究評估該入路下患者長期腫瘤治療效果、生活質(zhì)量等。

    經(jīng)耳后發(fā)跡無充氣完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)在保障美觀及手術(shù)安全的前提下,適應(yīng)癥廣、創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰。雖目前該術(shù)式開展較少,但其潛在運(yùn)用價(jià)值值得進(jìn)一步的探索與挖掘。

    作者聲明:本文全部作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存,可接受核查。

    學(xué)術(shù)不端:本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)的學(xué)術(shù)不端檢測。

    同行評議:經(jīng)同行專家雙盲外審,達(dá)到刊發(fā)要求。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    文章版權(quán):本文出版前已與全體作者簽署了論文授權(quán)書等協(xié)議。

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