精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者中的應(yīng)用效果

高小鳳 鹿秀娟 蔣丹 張莉

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療冠心病的有效手段，傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是在體外循環(huán)下開展，而近年來非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)應(yīng)用逐漸增多，與體外循環(huán)下相比較，此手術(shù)方式避免了術(shù)中心臟血流阻斷，顯著減輕對患者心肌及腎臟等的損害程度，縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)成功率顯著提升，效果滿意[1-2]。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)屬于精細(xì)手術(shù)，不僅要求術(shù)者要具備豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[3]，同時(shí)需做好手術(shù)室護(hù)理工作，以確保手術(shù)順利完成。手術(shù)室為醫(yī)院重要科室之一，與患者生命安全有著重要聯(lián)系，確保手術(shù)安全性是醫(yī)院管理的重要目標(biāo)。精細(xì)化理念源于企業(yè)管理，近年來精細(xì)化理念的護(hù)理模式在臨床中得到廣泛應(yīng)用，該護(hù)理模式注重護(hù)理過程的細(xì)致化以及規(guī)范化，不僅提高護(hù)理人員積極性及工作效率，而且提高了護(hù)理質(zhì)量，降低了護(hù)理不良事件發(fā)生概率[4]。劉茜等[5]研究指出，在骨科手術(shù)患者中實(shí)施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，可顯著提高手術(shù)療效及護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究探討了精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020年1—12月收治的實(shí)施非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的冠心病患者80例作為研究對象，根據(jù)入院時(shí)間，將2020年1—6月收治的冠心病患者40例作為對照組，將2020年7—12月收治的40例患者作為觀察組。納入條件：均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診；均接受非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)治療；所有患者及家屬對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除條件：伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、血小板減少或者COPD等疾病；存在嚴(yán)重瓣膜疾病或者心律失常；術(shù)中接受體外循環(huán)輔助；二次開胸手術(shù)；單支病變；存在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)禁忌證者。對照組中男23例，女17例；年齡63.14±6.05歲；NYHA分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級31例，Ⅳ級1例；BMI 27.42±3.41；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?6例，糖尿病14例。觀察組中男26例，女14例；年齡62.72±6.67歲；NYHA分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級28例，Ⅳ級1例；BMI 26.81±3.85；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?4例，糖尿病16例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意并實(shí)施。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)手術(shù)室護(hù)理，包括做好術(shù)前訪視，告知患者手術(shù)相關(guān)知識及注意事項(xiàng)；術(shù)前仔細(xì)核對基本信息以及手術(shù)所需要的藥物及器械；手術(shù)過程中密切監(jiān)測患者生命體征；手術(shù)結(jié)束后做好手術(shù)記錄，清點(diǎn)器械，觀察患者情況，使患者安返病房，與病房護(hù)士做好交接工作。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予以精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：

（1）術(shù)前精細(xì)化護(hù)理: ①術(shù)前訪視。術(shù)前1 d，由巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同進(jìn)行術(shù)前訪視，根據(jù)冠心病特點(diǎn)及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)準(zhǔn)備要求，對患者予以針對性指導(dǎo)服務(wù)及護(hù)理宣教，巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同做好患者?？苹】到逃?，使術(shù)前訪視更加細(xì)致及規(guī)范化；同時(shí)耐心解答患者疑問，使患者以樂觀心態(tài)接受手術(shù)。②心理支持。在進(jìn)行手術(shù)前，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，巡回護(hù)士要對患者心理狀態(tài)進(jìn)行了解及分析，對于擔(dān)心自身預(yù)后問題的患者，耐心講解該術(shù)式的優(yōu)勢及可以取得的效果，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)情感，最大程度消除患者的疑慮及擔(dān)憂；同時(shí)，指導(dǎo)家屬要多與患者交流，幫助患者緩解負(fù)性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③術(shù)前共同討論病情：術(shù)前巡回護(hù)士以及器械護(hù)士共同參與術(shù)前討論,共同討論病例，充分了解手術(shù)方案以及術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)了解術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的不良事件，制定預(yù)防性措施；器械護(hù)士要詳細(xì)了解手術(shù)步驟及所需要的器械，掌握器械使用方式，同時(shí)了解各醫(yī)師的操作特點(diǎn)，以提高配合默契程度。

（2）術(shù)中精細(xì)化護(hù)理: ①器械管理。術(shù)前30 min，巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同進(jìn)行器械及輔料包清點(diǎn)，仔細(xì)檢查器械的功能，注意查看輔料包有無過期，備齊手術(shù)所需要的各項(xiàng)器械及輔料包。②心理支持。進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士要密切觀察患者軀體動(dòng)作、面部表情、眼神等，以更好地了解患者內(nèi)心感受，積極主動(dòng)鼓勵(lì)患者，使其可以積極面對手術(shù)。③術(shù)中保暖。加強(qiáng)術(shù)中保暖，室溫保持22 ～25 ℃；非手術(shù)部位不要裸露，加蓋毯子；術(shù)中輸入溫液體（36.7～37.2 ℃）；手術(shù)結(jié)束后，溫水（37 ℃）沖洗胸腔。④限制性補(bǔ)液。做好患者輸液管理，采取限制性補(bǔ)液措施，控制補(bǔ)液總量，手術(shù)過程中巡回護(hù)士要密切監(jiān)測患者的平均動(dòng)脈壓變化情況，將平均動(dòng)脈壓波動(dòng)控制為40～50 mmHg，給予血管活性藥物提高患者血壓。⑤完善護(hù)理人員操作流程。不斷完善巡回護(hù)士、器械護(hù)士、洗手護(hù)士等護(hù)理人員操作流程，將各項(xiàng)操作精細(xì)化及標(biāo)準(zhǔn)化，以確保手術(shù)室護(hù)理工作嚴(yán)格按照操作流程順利進(jìn)行。

（3）術(shù)后精細(xì)化護(hù)理: ①物品清點(diǎn)。手術(shù)結(jié)束后，器械護(hù)士嚴(yán)格按照操作流程對手術(shù)物品進(jìn)行清點(diǎn)，整理好器械，做好交接以及登記工作。②轉(zhuǎn)移護(hù)理。巡回護(hù)士協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至ICU，在轉(zhuǎn)過程中注意引流管有無折疊、扭曲或者脫落，并做好患者保暖工作。③術(shù)后回訪。術(shù)后2～3 d，由巡回護(hù)士進(jìn)行回訪，了解患者術(shù)后恢復(fù)情況以及手術(shù)感受，并做好詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。

（2）患者術(shù)前30 min、術(shù)后 30 min時(shí)的呼吸頻率、心率、舒張壓以及收縮壓。

（3）患者血清白介素-6（IL-6）水平：于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后1 d抽取患者靜脈血3 ml，通過酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-6水平。

（4）患者術(shù)前及術(shù)后3 d負(fù)性情緒：通過焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者護(hù)理前后負(fù)性情緒情緒變化情況進(jìn)行評估[6]，SAS與SDS均包含20個(gè)條目，以0～4分對每個(gè)條目進(jìn)行計(jì)分，滿分為80分，分值越大說明焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。

（5）患者手術(shù)室不良事件發(fā)生情況：手術(shù)室不良事件包括手術(shù)延誤、錯(cuò)誤用藥、器械數(shù)目不符、漏查搶救藥物以及異物遺留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

術(shù)前30 min時(shí)兩組患者呼吸頻率、心率、舒張壓以及收縮壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 min時(shí)觀察組呼吸頻率、心率、舒張壓以及收縮壓均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

2.3 兩組患者SAS、SDS評分比較

兩組患者術(shù)前SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后1 d SAS、SDS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SAS、SDS評分比較 (分)

2.4 兩組組患者血清IL-6水平比較

兩組患者術(shù)前血清IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)畢、術(shù)后1 d時(shí)血清IL-6水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清IL-6水平比較 (ng/mI)

2.5 兩組患者手術(shù)室不良事件發(fā)生率比較

觀察組無手術(shù)延誤、器械數(shù)目不符或者異物遺留等不良事件發(fā)生；對照組患者中有2例異物遺留，2例器械數(shù)目不符，不良事件發(fā)生率為10.00%；觀察組手術(shù)室不良事件發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=2.368，P=0.124）。

3 討論

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是傳統(tǒng)的體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的一種替代方法，由于術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥少，對心肌損傷輕，手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療冠心病重要術(shù)式[7-8]。但是非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對技術(shù)要求比較高，優(yōu)質(zhì)的手術(shù)室護(hù)理，良好術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)中護(hù)理配合對確保手術(shù)順利完成至關(guān)重要。常規(guī)護(hù)理是以護(hù)理人員為主的護(hù)理模式，使得護(hù)理效果存在一定局限。精細(xì)化護(hù)理是以患者為中心的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理操作細(xì)節(jié)化、流程化，從而確保每項(xiàng)護(hù)理操作順利進(jìn)行，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。研究證實(shí)，精細(xì)化護(hù)理模式在惡性腫瘤、醫(yī)院管理等多個(gè)領(lǐng)域中取得了較好的效果[9-10]。本研究中，雖然兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間均略低于對照組，說明在一定程度上予以精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理可以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上維持非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對于保障手術(shù)順利完成具有重要意義[11]。本研究中，術(shù)后30 min時(shí)觀察組呼吸頻率、心率、舒張壓以及收縮壓均明顯低于對照組，表明精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理可以減輕非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者術(shù)中生理應(yīng)激反應(yīng)，從而有利于手術(shù)安全順利進(jìn)行。同時(shí)，其原因可能為通過術(shù)前及術(shù)中心理支持，一方面可以減輕患者焦慮、緊張情緒，使患者以積極樂觀心態(tài)接受手術(shù)，避免了心理因素對血壓、心率等的不良影響；另一方面，通過有效保暖等措施，可維持體溫穩(wěn)定，避免體溫異常變化對血流動(dòng)力學(xué)的影響，因而可以維持患者血壓及心率穩(wěn)定[12]。李林[13]的研究亦指出，手術(shù)室精細(xì)化護(hù)理管理模式可以減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng)，改善心理狀態(tài)，這與本研究結(jié)果相近。

有研究指出[14-15]，手術(shù)引起的免疫抑制、炎癥反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)等是導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)延遲的常見原因。臨床中，IL-6是重要促炎因子之一，主要是由T淋巴細(xì)胞以及單核細(xì)胞釋放，在機(jī)體防御機(jī)制以及炎性反應(yīng)中起到了重要調(diào)節(jié)作用，同時(shí)也是機(jī)體受到的損傷程度的重要評價(jià)指標(biāo)之一[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)畢時(shí)兩組患者血清IL-6均明顯高于術(shù)前，說明在手術(shù)、麻醉等影響下，患者IL-6水平呈現(xiàn)升高趨勢，說明機(jī)體存在一定程度的炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)；觀察組術(shù)畢、術(shù)后1 d血清IL-6水平顯著低于對照組，提示在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理干預(yù)后，可以顯著降低IL-6水平，減輕患者炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能為通過實(shí)施限制性補(bǔ)液、術(shù)中保暖等術(shù)中護(hù)理措施，減輕了患者組織損傷以及炎癥因子的釋放。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化手術(shù)室護(hù)理干預(yù)，可以顯著減輕非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)、負(fù)性情緒和炎癥反應(yīng)。