基于階段轉變理論的健康教育聯(lián)合個體化飲食方案對血液透析患者的影響

戴靜 陳友花 歐艷麗

終末期腎衰竭患者臨床一般采取血液透析（HD）治療，HD治療周期較為漫長，患者長期治療易產(chǎn)生悲觀、沮喪等負面情緒[1]，久而久之，患者遵醫(yī)行為低下，影響治療效果，而且患者在治療期間存在體質量增長速度過快的現(xiàn)象，對預后效果造成影響。個體化飲食護理遵循以患者為中心的護理理念[2]，能幫助患者建立健康飲食行為，使飲食搭配合理，營養(yǎng)均衡，滿足機體所需要的營養(yǎng)[3]。而基于行為階段轉變理論（TTM）的健康教育能針對不同階段的患者制訂針對性的護理干預措施，讓患者加強自我管理的意識，促進行為轉變。目前個體化飲食方案、TTM健康教育廣泛應用于臨床[4]，但兩者結合是否能改善HD患者的治療效果，目前學界少有研究。本研究探討基于TTM的健康教育聯(lián)合個體化飲食方案對HD患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年8月醫(yī)院收治的HD患者66例為研究對象，納入條件：需行HD治療；HD治療時間至少在3個月以上；臨床資料完整；意識清晰。排除條件：合并精神疾??；合并心、肝、腎嚴重疾??；喪失行動能力；溝通障礙；無法應用手機；合并惡性腫瘤；處于妊娠期、哺乳期。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組與對照組，每組33例。觀察組中男20例，女13例；年齡25～85歲，平均58.96±5.24歲；透析時間5～60個月，平均42.35±5.63個月；對照組中男19例，女14例；年齡26～83歲，平均58.94±5.37歲；透析時間6～62個月，平均42.41±5.71個月。兩組患者性別、年齡、透析時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 在常規(guī)護理基礎上，患者實施個體化飲食方案，首先由內(nèi)科醫(yī)師、護士與營養(yǎng)師全面評估患者的營養(yǎng)狀況、基礎疾病等，根據(jù)評估結果制訂個體化飲食指導方案，蛋白質攝入量1.0～1.2 g/（kg·d），且攝入以含有氨基酸的動物蛋白為主，對每周透析3次的患者，蛋白質的攝入量需增加至1.5 g/（kg·d），熱量根據(jù)具體患者實際情況而定，一般熱量為138～147 kJ/（kg·d），其中碳水化合物約為35%為宜。指導患者適量進食谷類、水果、蔬菜等，食物之間的調配可根據(jù)患者年齡、病史等多方面的因素進行綜合考慮。另外，對患者及家屬進行健康飲食教育，指導患者飲食，囑咐患者和家屬記錄飲食日志，指導小組對飲食方案進行核查，根據(jù)患者的實際情況和病情變化適當調整飲食方案，納入飲食指導檔案，在透析期間采取口頭教育、發(fā)放宣傳手冊等形式幫助患者提高飲食管理能力，干預時長6個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用基于TTM的健康教育，具體方案如下：

（1）前意向階段：向患者講解HD治療的相關知識，幫助患者了解疾病，培養(yǎng)自我管理能力，宣教分為2個課時，每個課時時長40～60 min，第一課時主要講解疾病知識、治療、服藥、并發(fā)癥等相關內(nèi)容，借助提出問題的形式幫助患者思考影響疾病誘發(fā)的危險因素。由科室主任醫(yī)師在第二課時總結疾病的危險因素，并告知患者自我管理的重要性，講解既往成功的案例，幫助患者樹立治療信心，增強自我管理的意識。

（2）意向階段：護士要促進患者意識轉向行動，通過一對一訪談的形式全面了解自我管理的不足之處，分析未采取干預手段的原因，幫助患者認識到自我管理的重要性，能夠體會其對自身的益處。護士應輔助患者，使患者加強自我管理，改變自身錯誤的行為。

（3）準備階段：個性化干預計劃由專人制定，同時強化患者的家庭支持，依據(jù)患者的實際情況，使得可行性護理計劃更切實、具體，包括飲食干預、運動指導等，耐心解決患者的疑惑，鼓勵家屬多多關心、支持患者。組建病友微信群，相互鼓勵，經(jīng)驗分享，明白自我管理對自身的益處。

（4）行動階段：全面提高患者的自我管理能力，如飲食需要確保合理膳食，嚴格控制脂肪的攝入量，食鹽每日不得超過6 g，多食瓜果蔬菜、雞蛋、 肉類；運動可選擇慢跑、太極拳等有氧運動，以不勞累為宜，若出現(xiàn)不適，需及時就醫(yī)；家屬需提醒患者按時、按量、遵醫(yī)囑用藥；每月定期組織病友交流會，疾病控制理想的患者可分享經(jīng)驗，以增強患者治療的信心。

（5）維持階段：做好醫(yī)院支持、家庭支持；醫(yī)院需要了解患者自我行為轉變的情況，及時糾正患者問題；病友群舉辦定時打卡活動，鼓勵患者每日在群內(nèi)分享自身的計劃，每月匯總打卡結果，對積極配合的患者獎勵一些獎品；家屬需嚴格監(jiān)督患者計劃的執(zhí)行情況，強化自我管理能力，避免患者懈怠。干預時長6個月。

1.3 觀察指標

干預6個月后，評價指標包括：

（1）遵醫(yī)行為：遵醫(yī)行為評價維度分別為低磷控制和口服磷結合劑。采用的評價量表為血磷控制遵醫(yī)行為量表，該評價量表采取5級評分法，滿分55分，分數(shù)與遵醫(yī)行為呈正比。

（2）血磷水平：在透析當天清晨6:00，當患者處在空腹狀態(tài)下，采集靜脈血進行電解質檢查，觀察患者血磷水平。

（3）體質量增長：比較兩組患者干預前、干預3個月、干預6個月的體質量增長水平。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括高血壓、心力衰竭、肌肉痙攣、水腫。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以 “均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后遵醫(yī)行為、血磷水平比較

干預前，兩組患者遵醫(yī)行為評分、血磷水平的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者遵醫(yī)行為評分高于對照組，血磷水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后遵醫(yī)行為、血磷水平比較

2.2 兩組患者干預前后體質量增長水平比較

干預前，兩組患者體質量增加相對值的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預3個月、6個月后，兩組患者體質量增加值較干預前顯著降低，且觀察組患者的上述指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后體質量增加相對值比較（kg）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預6個月后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異性有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

終末期腎臟疾病治療的有效手段為HD[5-6]，該治療方法能幫助患者緩解臨床癥狀，有效延長生存時間。但單純HD治療療程過于漫長[7]，患者往往承受著身體與精神的雙重痛苦，長期以往，患者易對治療失去信心[8]，遵醫(yī)囑率大大降低，加之患者不當?shù)娘嬍晨赡軙沟醚姿皆黾?、體重增長過快等癥狀，嚴重影響治療效果，需要配合護理干預以提升療效[9-10]。

個體化飲食方案可充分依據(jù)患者的病情、營養(yǎng)狀況及飲食口味制訂合理、有針對性的飲食計劃[11]，該計劃充分結合了患者的個體差異，能為患者提供治療期間和康復期間的營養(yǎng)需求。在個體化飲食方案的基礎上加入TTM健康教育，不僅能夠滿足機體營養(yǎng)需求[12]，也能促進護患之間的有效溝通，確保患者做到知行合一。TTM健康教育能分析不同階段患者的心理、生活方面的需求，制訂個性化健康宣教方案，有助于糾正患者的不良行為習慣，配合個體化飲食方案能提高患者的遵醫(yī)囑行為、控制血磷水平、避免體質量增加過快[13]。本研究顯示，護理后，觀察組的遵醫(yī)行為評分高于對照組，血磷水平低于對照組；干預3個月、6個月后，觀察組的體質量增長水平低于對照組；且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。原因在于，TTM健康教育能根據(jù)患者不同階段的心理變化情況[14]，讓患者逐步意識到自我管理的重要性，如前意向階段，患者并無管理意識[15]，護士采取案例分享等方式喚醒了患者的自我管理意識，意向階段的患者認識到了自我管理的重要性，后續(xù)通過一對一訪談等方式幫助患者從意識轉向行為，患者自我管理行為越來越強[16]，遵醫(yī)囑行為也就越來越好。個性化飲食方案能確?；颊呷偷玫胶侠淼拇钆洌嬍尘?，故血磷得到有效控制，同時能避免患者體質量增長過快。

綜上所述，基于TTM的健康教育聯(lián)合個體化飲食方案，能提高HD患者的遵醫(yī)行為，降低血磷水平，有效控制患者的體質量增長過快，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。