基于跨理論模型和健康信念模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中患者服藥依從性和mRs評(píng)分的影響

韓海玲 崔慧娟 李翠芳 謝琪 李賢

缺血性腦卒中是常見的卒中類型，其病死率雖然有所下降，但發(fā)病率在逐年上升[1]，多數(shù)腦卒中患者存在功能障礙和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。在缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防中，控制血小板聚集、血壓、血脂、血糖藥物已經(jīng)被證實(shí)可以降低腦卒中的復(fù)發(fā)率，但是患者具備良好的服藥依從性是減少腦卒中復(fù)發(fā)的前提。研究顯示，我國(guó)腦卒中患者的服藥依從性不佳，患者只有具有良好的依從性，才能降低腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。跨理論模型（TTM）是一個(gè)有目的性行為改變的動(dòng)態(tài)模型，包括改變階段、改變過程、自我效能和決策平衡。根據(jù)行為改變的時(shí)間、動(dòng)機(jī)和恒心將行為改變分為無(wú)意圖階段、意圖階段、準(zhǔn)備階段、行為階段、維持階段5個(gè)階段[4]。健康信念模式（HBM）關(guān)注個(gè)體的心理變化，認(rèn)為人們主動(dòng)采取健康行為的前提是信念的轉(zhuǎn)變，需具備3方面的認(rèn)知：認(rèn)知危害性及易感性；認(rèn)知益處及困難；提示因素及自我效能[5]。已有多位學(xué)者將這兩個(gè)行為理論聯(lián)合應(yīng)用到血液透析、聽力障礙、冠心病患者的行為干預(yù)中，產(chǎn)生了積極效果[6-9],但鮮見應(yīng)用于腦卒中患者的相關(guān)報(bào)道。本研究以兩個(gè)理論為基礎(chǔ)構(gòu)建護(hù)理干預(yù)模式，并通過臨床對(duì)照試驗(yàn)探討對(duì)缺血性腦卒中患者服藥依從性和mRs評(píng)分的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年9月—2021年3月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的96例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，納入條件 ：符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；年齡18～70歲；具備基本的讀寫能力；患者或家屬會(huì)使用微信；個(gè)人知情同意并自愿參與研究。排除條件：意識(shí)障礙，病情不穩(wěn)定；無(wú)法進(jìn)行溝通。按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組48例。剔除病情加重、自行退出及失訪者，最終對(duì)照組納入43例，干預(yù)組納入45例。 對(duì)照組中男27例，女16例；年齡56.91±9.43歲；文化程度：初中及以下34例，高中9例；職業(yè)：農(nóng)民13例，退休人員17例，職員5例，工人2例，其他6例；醫(yī)保方式：居民醫(yī)保26例，職工醫(yī)保15例，自費(fèi)2例；有吸煙史14例，無(wú)吸煙史29例；有飲酒史13例，無(wú)飲酒史30例；合并疾病種類：無(wú)合并疾病12例，合并1種疾病21例，2種疾病8例，3種疾病2例。干預(yù)組中男35例，女10例；年齡58.56±10.28歲；文化程度：初中及以下30例，高中11例，本科4例；職業(yè)：農(nóng)民17例，退休人員8例，職員4例，工人5例，其他11例；醫(yī)保方式：居民醫(yī)保26例，職工醫(yī)保14例，自費(fèi)5例；有吸煙史20例，無(wú)吸煙史25例；有飲酒史20例，無(wú)飲酒史25例；合并疾病種類：無(wú)合并疾病10例，合并1種疾病21例，2種疾病8例，3種疾病5例,4種疾病1例。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理及健康教育，電話隨訪每個(gè)月1次。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，實(shí)施基于TTM和HBM的護(hù)理干預(yù)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)用行為改變階段調(diào)查表，評(píng)估患者所處行為階段，針對(duì)各階段的干預(yù)變量及策略，給予相應(yīng)階段的干預(yù)措施，具體如下：

1.2.1 基于TTM和HBM的護(hù)理干預(yù)方案的制訂

（1）成立研究小組：①指導(dǎo)人員 ：由研究生導(dǎo)師1名、神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師1名、主任護(hù)師2名組成，均具有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及豐富的科研經(jīng)歷。②評(píng)估人員：由研究者與病區(qū)2名責(zé)任護(hù)士組成，主要完成研究對(duì)象的基本資料及評(píng)價(jià)指標(biāo)的評(píng)估、記錄、收集、整理工作。③實(shí)施人員： 由1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、1名副主任護(hù)師、1名康復(fù)醫(yī)師、1名心理咨詢師組成，負(fù)責(zé)完成疾病、康復(fù)、心理、健康行為相關(guān)問題的授課、咨詢與指導(dǎo)。

（2）理論依據(jù)：本研究以跨理論模型(TTM)和健康信念模式(HBM)為理論依據(jù)。

（3）文獻(xiàn)分析：本研究通過檢索中國(guó)知網(wǎng)、大醫(yī)網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed中有關(guān)缺血性腦卒中、跨理論模型/TTM、健康信念模式/HBM、服藥依從性、mRs等相關(guān)文獻(xiàn)，納入所有相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行整理、分析及總結(jié)。在熟悉跨理論模型和健康信念模式核心內(nèi)容。了解缺血性腦卒中患者服藥依從性現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)進(jìn)展的基礎(chǔ)上，初步擬定本研究的健康教育方案。

（4）專家咨詢： 選取河北省三所三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科的6名咨詢專家，其中主任醫(yī)師2名，主任護(hù)師4名。

（5）預(yù)試驗(yàn)：在正式干預(yù)實(shí)施之前，選取10%的樣本量進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，驗(yàn)證本方案的可行性及選用的觀察指標(biāo)能否準(zhǔn)確評(píng)價(jià)研究目的，并進(jìn)一步完善干預(yù)方案。

（6）確立跨理論模型和健康信念模式的護(hù)理干預(yù)方案：本研究方案以跨理論模型和健康信念模式理論體系為框架，文獻(xiàn)資料為基礎(chǔ)，結(jié)合專家建議，經(jīng)過預(yù)試驗(yàn)修訂，最后確定。

1.2.2 基于TTM和HBM的干預(yù)策略及措施

（1）無(wú)意圖階段：本階段干預(yù)變量是針對(duì)健康信念模式中知覺危害性及易感性，應(yīng)對(duì)策略是讓患者認(rèn)識(shí)到不規(guī)律服藥對(duì)疾病恢復(fù)及復(fù)發(fā)的影響及其嚴(yán)重性，喚醒改變行為的意識(shí)。措施：①以個(gè)性化指導(dǎo)為主，每天1次，使用開放性面對(duì)面溝通交流方式，了解患者對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)程度和用藥管理的控制程度。②發(fā)放腦卒中相關(guān)知識(shí)宣傳手冊(cè)，向患者講解腦卒中的高危因素及采取良好的服藥依從性的益處及對(duì)疾病的控制和預(yù)后的重要性。③個(gè)體化與集體授課相結(jié)合講解腦卒中的危害及腦卒中與依從性的相關(guān)性，使患者明確良好的服藥依從性與疾病的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān)，激發(fā)患者采取行為改變的意識(shí)。④提供正反面病例，加強(qiáng)患者對(duì)腦卒中危害性、易感性及益處的認(rèn)識(shí)，促使患者健康行為轉(zhuǎn)變的意識(shí)覺醒。

（2）意圖階段：本階段干預(yù)變量是關(guān)注健康信念模式中患者的知覺益處，應(yīng)對(duì)策略是進(jìn)行自我再評(píng)價(jià)，幫助其制訂行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃，提供行為轉(zhuǎn)變的專業(yè)指導(dǎo)。措施：①個(gè)性化指導(dǎo)。每3 d 進(jìn)行1次，正面評(píng)價(jià)患者服藥行為和態(tài)度的轉(zhuǎn)變，繼續(xù)強(qiáng)化教育腦卒中嚴(yán)重性及不良服藥行為的危害性，如不遵醫(yī)服藥對(duì)疾病康復(fù)的影響，幫助患者認(rèn)識(shí)行為改變利弊。②個(gè)體化與集體授課相結(jié)合。講解合理飲食、血壓血脂血糖的正確管理、遵醫(yī)服藥等自我管理行為潛在的益處及對(duì)腦卒中恢復(fù)的重要性。③關(guān)心患者的心理問題。鼓勵(lì)患者運(yùn)用心理暗示等自我調(diào)節(jié)技巧，積極尋求家庭及社會(huì)關(guān)系的支持。④組織病友交流會(huì)。用身邊獲益的病例引導(dǎo)患者走出猶豫不決的困境，強(qiáng)化患者及家屬對(duì)服藥依從性益處的認(rèn)知，促進(jìn)患者之間的鼓勵(lì)和幫助，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)行為改變會(huì)面臨的難題。

（3）準(zhǔn)備階段：本階段干預(yù)變量是健康信念模式中的知覺障礙，應(yīng)對(duì)策略是提供規(guī)范的服藥行為準(zhǔn)則，制訂切實(shí)可行的行為目標(biāo)與步驟，克服障礙。措施：①個(gè)性化指導(dǎo)。每7 d 進(jìn)行1次，根據(jù)患者身體情況及生活習(xí)慣，與患者和家屬共同商定切實(shí)可行的服藥清單。并鼓勵(lì)患者家屬積極參與配合，解決患者可能會(huì)面臨的實(shí)際困難。②通過個(gè)體化指導(dǎo)、集體授課、微信平臺(tái)等途徑讓患者掌握藥物作用、正確服藥劑量、時(shí)間、不良反應(yīng)等。

（4）行動(dòng)階段：本階段干預(yù)變量是健康信念模式中的行動(dòng)線索，應(yīng)對(duì)策略是協(xié)助患者完善服藥清單，爭(zhēng)取社會(huì)和環(huán)境支持，給予激勵(lì)政策。措施：①電話隨訪個(gè)體化指導(dǎo)每個(gè)月2次，給予患者科學(xué)性、合理性指導(dǎo)與建議，積極評(píng)價(jià)患者做出的行為轉(zhuǎn)變，樹立持之以恒的信念。②幫助患者尋求采取健康服藥行為的線索（醫(yī)務(wù)人員的建議、家庭及朋友的支持、報(bào)刊及網(wǎng)絡(luò)宣傳等）；幫助患者尋求社會(huì)支持和環(huán)境支持（配置分裝盒、服藥提醒器等），對(duì)患者遇到的問題，幫助其分析原因，尋找替代方案（為出現(xiàn)服藥不良反應(yīng)的患者，尋求替代藥物）等。③正面評(píng)價(jià)患者的行為改變。對(duì)于患者行為的轉(zhuǎn)變給予激勵(lì)政策，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持日常生活中的健康自我管理行為，如健康合理的飲食安排、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期遵醫(yī)服藥、按時(shí)堅(jiān)持復(fù)診等。對(duì)不合理的服藥行為及時(shí)給予調(diào)整，鼓勵(lì)患者克服困難，指導(dǎo)家屬給予支持幫助。④出院后通過電話隨訪、微信群實(shí)施服藥的強(qiáng)化管理，了解干預(yù)后臨床指標(biāo)的改善情況，鼓勵(lì)患者互相監(jiān)督與學(xué)習(xí)，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。在線為患者提供相關(guān)咨詢，解答疑問，給予指導(dǎo)性的信息支持。

（5）維持階段：本階段干預(yù)變量是針對(duì)健康信念模式中的自我效能，應(yīng)對(duì)策略是本人的長(zhǎng)期承諾，密切觀察，創(chuàng)造支持性環(huán)境，防止退化。措施：①電話隨訪個(gè)體化指導(dǎo)每個(gè)月1次，對(duì)于服藥依從性差的患者，可以通過個(gè)人經(jīng)歷、情感分享、他人經(jīng)驗(yàn)、家庭支持等方面提高患者的自我效能。②密切監(jiān)測(cè)服藥行為出現(xiàn)退化傾向的患者，鼓勵(lì)其說(shuō)出面臨的問題及顧慮，及時(shí)分析原因，幫助解決。③患者自我承諾長(zhǎng)期進(jìn)行自我行為管理，鼓勵(lì)患者對(duì)遵醫(yī)服藥帶來(lái)的益處進(jìn)行自我評(píng)價(jià)及總結(jié)，激發(fā)患者堅(jiān)持自我管理的主觀能動(dòng)性，確保服藥行為的鞏固與維持。

1.2.3 干預(yù)形式 ①院內(nèi)形式。個(gè)性化指導(dǎo)、集體授課、小組討論、現(xiàn)場(chǎng)演示等。②院外形式。門診復(fù)診、定期電話回訪、微信群等。每周二、四下午由干預(yù)小組成員提供30 min左右的教育課程，課程內(nèi)容循環(huán)進(jìn)行。每周在微信群發(fā)送腦卒中相關(guān)知識(shí)，并在線解答患者的問題。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前、出院后1、3、6個(gè)月。評(píng)價(jià)內(nèi)容：

（1）行為改變階段： 采用美國(guó)癌癥預(yù)防中心設(shè)計(jì)的行為改變階段問卷[10]，該問卷包括5個(gè)行為階段：無(wú)意圖階段是指?jìng)€(gè)體在6個(gè)月內(nèi)無(wú)意圖改變行為；意圖階段是指?jìng)€(gè)體在6個(gè)月內(nèi)有意圖改變行為；準(zhǔn)備階段是指?jìng)€(gè)體在1個(gè)月內(nèi)有計(jì)劃改變行為；行為階段是指?jìng)€(gè)體已經(jīng)改變了行為，但未超過6個(gè)月；維持階段是指?jìng)€(gè)體行為改變已持續(xù)6個(gè)月及以上，該量表Cronbach's α系數(shù)＞0.76。

（2）服藥依從性：應(yīng)用Morisky服藥依從性量表[11]進(jìn)行評(píng)估，該量表共8個(gè)條目，滿分為8分，分?jǐn)?shù)越高表明服藥依從性越好，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.81。

（3）mRs評(píng)分[12]：用于評(píng)估腦卒中后患者生活活動(dòng)能力的依賴程度和病殘程度。按0～6分7級(jí)評(píng)分，其中0分為完全無(wú)癥狀，1分為有癥狀，但無(wú)明顯的功能障礙，2分為輕度殘疾，3分為中度殘疾，4分為重度殘疾，5分為嚴(yán)重殘疾，6分為死亡。mRs評(píng)分2分是劃分腦卒中患者卒中后是否殘疾的標(biāo)準(zhǔn)及分界值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，組間百分比比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間行為階段結(jié)果比較

干預(yù)前及干預(yù)后1個(gè)月，組間行為階段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組患者行為階段發(fā)生明顯變化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間行為改變階段結(jié)果比較（%）

2.2 兩組不同時(shí)間服藥依從性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組服藥依從性評(píng)分比計(jì)較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后1、3、 6個(gè)月，兩組的服藥依從性得分均有提高，組間比較觀察組高于對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） ，見表2 。

表2 兩組不同時(shí)間服藥依從性評(píng)分比較（分)

2.3 兩組不同時(shí)間mRs評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組mRs評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后1、3、 6個(gè)月，兩組的mRs評(píng)分均有降低，組間比較觀察組低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間mRs評(píng)分比較（分)

3 討論

3.1 基于TTM和HBM的護(hù)理干預(yù)有助于缺血性腦卒中患者行為階段的改變

本研究顯示，干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后兩組患者所處行為階段有明顯變化。干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)組所處行為階段主要為準(zhǔn)備階段和行動(dòng)階段，干預(yù)6個(gè)月后主要是行動(dòng)階段和維持階段，與黃瑞秀[6]的研究一致。說(shuō)明基于TTM和HBM的護(hù)理干預(yù)有助于缺血性腦卒中患者行為階段的改變，且遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于常規(guī)健康教育。多位學(xué)者[13-14]研究表明，跨理論模型結(jié)合其他行為理論制訂的干預(yù)方案，能夠提高患者的遵醫(yī)依從性，增強(qiáng)自我效能感，從而達(dá)到改善不健康行為的目的。干預(yù)小組在與患者交流中發(fā)現(xiàn)，患者有改變服藥依從性差的意愿，但是擔(dān)心自己難以堅(jiān)持。此時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者講出顧慮，分析患者面臨的問題，幫助其制訂可行的服藥清單，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)服藥的益處。幫助患者找尋替代方案，尋求社會(huì)支持和環(huán)境支持，如提供服藥記錄本、服藥標(biāo)簽、服藥杯等方法。鼓勵(lì)家屬、朋友等參與解決患者遇到的問題，鞏固與維持良好依從性成果。本研究充分發(fā)揮跨理論模型在行為改變方面的優(yōu)勢(shì)及健康信念模式對(duì)患者身心需求的評(píng)估，激發(fā)其健康行為轉(zhuǎn)變的意識(shí)，對(duì)腦卒中康復(fù)提供了理論支持。

3.2 基于TTM和HBM的護(hù)理干預(yù)有助于提高缺血性腦卒中患者的服藥依從性

依從性是指患者的用藥行為、飲食習(xí)慣及生活方式等是否遵循醫(yī)囑的要求。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的服藥依從性得分均較低。干預(yù)后，干預(yù)組服藥依從性得分明顯上升，且高于對(duì)照組(P＜0.05)。該結(jié)果與李思琴等[15]、吳翠平等[16]、劉蘭等[17]的研究結(jié)果一致。腦卒中患者服用二級(jí)預(yù)防藥物，其服藥依從性低的主要原因包括：患者對(duì)藥物的作用、劑量、療程、停藥指征不了解[18],同時(shí)年齡、性別、經(jīng)濟(jì)因素、家庭支持、藥物數(shù)量等因素也影響患者不規(guī)律用藥[19]。因此，干預(yù)小組結(jié)合患者自身情況進(jìn)行用藥指導(dǎo):①向患者解釋藥物作用、方法、療程、不良反應(yīng)等。②結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)能力與醫(yī)師溝通，選擇適宜的用藥。③鼓勵(lì)家屬監(jiān)督其遵醫(yī)囑服藥。④向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)不得私自停藥、減藥等。因此，基于TTM和HBM的護(hù)理干預(yù)提高了患者的服藥依從性，長(zhǎng)期效果優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 基于TTM和HBM的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能的效果不明顯

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后1、3、6月后，兩組mRs評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與兩組患者神經(jīng)功能受損癥狀較輕有關(guān)。在今后的研究中，可以將缺血性腦卒中重癥患者納入研究，探討基于TTM和HBM的護(hù)理干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響。

4 小結(jié)

基于TTM和HBM的護(hù)理干預(yù)，有助于拓寬缺血性腦卒中患者健康教育的思路，形成更有效的腦卒中健康行為管理方式。本研究由于時(shí)間限制，沒有對(duì)腦卒中患者遠(yuǎn)期服藥依從性及生活活動(dòng)能力做進(jìn)一步研究，未來(lái)可以將干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，為腦卒中患者疾病管理提供更多參考依據(jù)。