高頻超聲對真皮纖維瘤和表皮樣囊腫的鑒別診斷價(jià)值

老兆航，吳杏儀，游蘊(yùn)儀，朱雅蕓，林燕霞

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院/佛山市順德區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528300；2.順德職院美瑞婦產(chǎn)醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

表皮樣囊腫（epidermoid cyst）又叫角質(zhì)囊腫、漏斗部囊腫、表皮包涵囊腫等，是發(fā)生于淺表組織最常見的皮膚良性疾病之一[1-3]，好發(fā)于兒童、青年。通常無自覺癥狀，囊壁繼發(fā)感染或破裂時(shí)常伴紅腫、疼痛。真皮纖維瘤（dermato fibroma）又稱皮膚纖維瘤，是一種發(fā)生于皮膚真皮層的少見的良性疾病，患者多以觸及皮下包塊或局部皮膚色素沉著就診，可自然發(fā)生或外傷后引起，發(fā)生于任何年齡，中青年多見，女性多于男性[4]。兩種疾病臨床初診僅通過肉眼觀察容易混淆。治療均以手術(shù)切除為主，但真皮纖維瘤易完整切除，而表皮樣囊腫需注意盡量不要切破囊壁，故手術(shù)前對兩種疾病進(jìn)行鑒別有重要意義。為了探討超聲對真皮纖維瘤與表皮樣囊腫的鑒別診斷價(jià)值，本研究回顧性分析了我院行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的7 例真皮纖維瘤與44 例表皮樣囊腫患者的超聲檢查、臨床和病理資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2020 年12 月在佛山市順德區(qū)婦幼保健院進(jìn)行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的真皮纖維瘤病例7 例，共8 個(gè)病灶（真皮纖維瘤組），其中男1 例（2 個(gè)病灶），女6 例（6 個(gè)病灶），年齡2～70 歲，平均年齡（29.25±2.14）歲；發(fā)生部位為頭頸部2 個(gè)病灶，胸背部5 個(gè)病灶，臀部1 個(gè)病灶。表皮樣囊腫病例44 例，共48 個(gè)病灶（表皮樣囊腫組），其中男20 例（22 個(gè)病灶），女24 例（26 個(gè)病灶），年齡4個(gè)月～63 歲，平均年齡（23.01±1.98）歲；發(fā)生部位：頭頸部18 個(gè)病灶，胸背部13 個(gè)病灶，腋臀部1 個(gè)病灶，其他3 個(gè)病灶。2 例患者自訴腫塊觸診疼痛，其余患者無明顯臨床癥狀。兩組在年齡、性別方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊咦栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 儀器與方法 使用GE voluson E8、VVE9 及Philips Q5 等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～12 MHz?；颊哌x取適當(dāng)?shù)臋z查體位，充分暴露病灶部位，調(diào)取淺表模式、調(diào)節(jié)頻率，確保探查范圍和清晰度等情況下盡量選用較高頻率，每個(gè)病灶均進(jìn)行多切面掃查，在最清晰圖像基礎(chǔ)上選取最大測量切面進(jìn)行測量，同時(shí)對病灶進(jìn)行彩色多普勒血流檢查。對比分析兩組的病灶形態(tài)、大小、包膜、內(nèi)部回聲、后方回聲、血流情況、與皮膚關(guān)系等情況。病灶內(nèi)部及周邊彩色血流情況采用二級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定性分級：0 級，內(nèi)部及周邊均未探及血流信號；1 級，內(nèi)部及周邊可見探及血流信號。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，符合正態(tài)分布的行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真皮纖維瘤組 共8 個(gè)病灶：①形態(tài)、邊界及包膜：8 個(gè)病灶均為橢圓形，其中7 個(gè)病灶腫物均位于真皮層內(nèi)，導(dǎo)致病灶處真皮層增厚，與周邊皮膚形成鈍角（圖1），另1 個(gè)較大病灶（大?。?5 mm×18 mm）與真皮層形成銳角；8 個(gè)病灶均未顯示明顯包膜；②回聲：8 個(gè)病灶內(nèi)部回聲分布都較均勻，后方回聲均增強(qiáng)，其中7 個(gè)為低回聲，1 個(gè)較大病灶為稍高回聲；③內(nèi)部及周邊血流：7 個(gè)病灶內(nèi)部及周邊均未見明顯血流信號，1 個(gè)病灶內(nèi)部可見點(diǎn)狀血流信號。

圖1 真皮纖維瘤

2.2 表皮樣囊腫組 共48 個(gè)病灶：①形態(tài)、邊界及包膜：有47 個(gè)病灶為類橢圓形，1 個(gè)病灶為不規(guī)則形；42 個(gè)病灶邊界清晰，均可見包膜，6 個(gè)病灶未見明顯包膜；47 個(gè)病灶與周邊皮膚形成銳角（圖2），1 個(gè)病灶與周邊皮膚形成鈍角；②回聲：38 個(gè)病灶內(nèi)部回聲分布都較均勻，另外10 個(gè)病灶回聲分布欠均勻；后方回聲均增強(qiáng)，其中46 個(gè)為低回聲，2 個(gè)病灶為稍高回聲（其中1 個(gè)病理提示伴角化，圖3）；③內(nèi)部及周邊血流：47 個(gè)病灶內(nèi)部及周邊均未見明顯血流信號，另外1 個(gè)較大病灶（大?。?15 mm×112 mm）內(nèi)部可見點(diǎn)狀血流信號。

圖2 表皮樣囊腫

圖3 皮表樣囊腫伴角化

2.3 兩組超聲特征比較 兩組病灶在形態(tài)、大小、后方回聲、內(nèi)部回聲、血流信號間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在有無包膜、病灶與皮膚夾角間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組超聲特征比較（，n）

表1 兩組超聲特征比較（，n）

3 討論

真皮纖維瘤與表皮樣囊腫都起源于皮膚淺層的腫塊，但病理基礎(chǔ)不相同。真皮纖維瘤病理為真皮來源的無包膜結(jié)節(jié)，為繼發(fā)性和反應(yīng)性的皮膚瘤樣組織增生性病變，部分學(xué)者認(rèn)為屬皮膚的腫瘤性病變[5，6]，鏡檢顯示真皮內(nèi)可見大量增生的膠原纖維[7]。表皮樣囊腫大體標(biāo)本顯示為腫物有完整的包膜，質(zhì)韌，表面光滑且呈淡黃色[8-10]，囊腫壁完整，囊內(nèi)容物為透明的膠凍樣物質(zhì)或白色豆渣樣物質(zhì)[11-13]，鏡檢顯示囊壁由纖維組織構(gòu)成，囊內(nèi)則為充滿大量角化物質(zhì)和脫落破碎的表皮細(xì)胞[14，15]。真皮纖維瘤和表皮樣囊腫均容易完整切除，但表皮樣囊腫需要注意盡量不要切破囊壁，故手術(shù)前對兩種疾病進(jìn)行鑒別有重要意義。

本研究選用高頻超聲進(jìn)行檢查，具有很強(qiáng)的分辨力，可清晰顯示淺表腫塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、邊界（有無包膜）、與周邊皮膚的關(guān)系及內(nèi)部血流信號等聲像，高頻超聲還能更清晰顯示腫物的解剖部位，顯示腫物與皮膚的關(guān)系，同時(shí)可以清晰界定病灶切除范圍，對于病灶性質(zhì)的鑒別診斷十分重要。

表皮樣囊腫和真皮纖維瘤均為皮膚淺層腫塊，表皮樣囊腫有完整的包膜，而真皮纖維瘤為繼發(fā)性和反應(yīng)性皮膚瘤樣增生病變，沒有完整包膜，高頻超聲分辨力高，可以顯示出病灶有沒有明確包膜，本研究表皮樣囊腫組中87.50%（42/48）均可發(fā)現(xiàn)包膜，而真皮纖維瘤組87.50%（7/8）均未發(fā)現(xiàn)包膜，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此病灶有沒有包膜，可作為真皮纖維瘤與表皮樣囊腫鑒別要點(diǎn)之一。本研究中部分表皮樣囊腫病灶未發(fā)現(xiàn)包膜，分析原因主要為部分病灶較小，包膜顯示不清，而1 例真皮纖維瘤發(fā)現(xiàn)可疑包膜，原因?yàn)樵摬≡钪苓吇芈曒^強(qiáng)，誤診為包膜。針對上述情況，對于較小的病灶應(yīng)盡量放大，必要時(shí)在病灶上加上水囊，有助于觀察病灶包膜及其他細(xì)節(jié)。

病灶與周邊皮膚的夾角一定程度代表了腫塊的來源與生長方式，這對于淺表包塊的鑒別診斷很有意義。真皮纖維瘤起源于真皮層，局部真皮層增厚，呈膨脹性向皮下軟組織生長，可導(dǎo)致皮下軟組織一定受壓，聲像圖表現(xiàn)為病灶與鄰近皮膚呈鈍角，本研究中真皮纖維瘤組87.50%（7/8）病灶均為鈍角，另外1 例由于病灶較大，呈銳角改變。表皮樣囊腫源于表皮，但呈類息肉樣向皮下脂肪層生長，聲像圖表現(xiàn)為病灶與周邊皮膚呈銳角，本研究表皮樣囊腫組97.92%（47/48）均為銳角，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，病灶與鄰近皮膚的夾角可作為真皮纖維瘤與表皮樣囊腫鑒別要點(diǎn)之一。

表皮樣囊腫內(nèi)部為皮脂樣物質(zhì)，不具有腫瘤的血管生長特性[16，17]，而真皮纖維瘤是繼發(fā)性和反應(yīng)性的皮膚瘤樣組織增生性病變，也不具有腫瘤的血管生長特性[18-20]。本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，兩組病灶內(nèi)部及周邊均極少探及明顯血流信號。除合并感染或角化等改變，兩組均以低回聲為主，內(nèi)部回聲分布一般都較均勻。另外兩種腫塊均為中青年為主，女性較男性多。故本研究表明兩組病灶在年齡、性別、形態(tài)、大小、后方回聲、內(nèi)部回聲、血流信號間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究中真皮纖維瘤組收集病例較少，對研究結(jié)果會有一定局限性影響，后續(xù)將納入更多病例或者進(jìn)行多中心數(shù)據(jù)分析，擴(kuò)大樣本量，增加更多的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，病灶有沒有包膜、病灶與鄰近皮膚的夾角等情況有助于真皮纖維瘤和表皮樣囊腫的鑒別診斷，高頻超聲分辨力高，對于淺表包塊有很好的應(yīng)用價(jià)值。