蘭索拉唑、奧曲肽、凝血酶三聯(lián)治療重癥上消化道出血的臨床療效及并發(fā)癥觀察

吳忠軍，林 濤，胡 彬

（上饒市廣信區(qū)中醫(yī)院重癥ICU，江西 上饒 334100）

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是消化內(nèi)科常見危急重癥，具有發(fā)病急、出血量大、再出血率高等特點(diǎn)，可導(dǎo)致失血性周圍循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生命安全[1，2]。目前，該病以藥物止血為主，臨床大多選擇質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促凝血藥作為上消化道出血的首選治療方案[3]，前者包括蘭索拉唑等藥物，可抑制胃酸分泌，改善胃內(nèi)強(qiáng)酸性環(huán)境[4]；后者則以凝血酶最為常見，可活化凝血因子，促進(jìn)血小板聚集[5]，二者聯(lián)用，可發(fā)揮良好的止血作用，但對(duì)于重癥上消化道出血的治療尚具有一定局限性。研究認(rèn)為[6]，引起上消化道出血的病因較多，其胃腸分泌系統(tǒng)及受損消化道黏膜的改善是保證其止血效果的關(guān)鍵。對(duì)此，在以上基礎(chǔ)上應(yīng)用奧曲肽等生長抑素類似物，可通過抑制生長激素、增加食管括肌張力、改善消化道黏膜等藥理作用，達(dá)到協(xié)同增效、快速止血的目的，更適用于重癥患者的治療[7，8]。本研究結(jié)合2018 年2 月-2021 年6 月我院收治的60 例重癥上消化道出血患者，觀察蘭索拉唑、奧曲肽、凝血酶三聯(lián)治療重癥上消化道出血的臨床療效及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月-2021 年6 月上饒市廣信區(qū)中醫(yī)院收治的60 例重癥上消化道出血患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各30 例。對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡42～67 歲，平均年齡（56.72±4.65）歲；出血病因：消化性潰瘍6 例、重癥胰腺炎5 例、食道胃底靜脈曲張15 例、其他4 例；出血部位：食管16 例、胃9 例、十二指腸4 例、胰膽1 例。觀察組男18 例，女12 例；年齡41～68 歲，平均年齡（56.80±4.71）歲；出血病因：消化性潰瘍5 例、重癥胰腺炎5 例、食道胃底靜脈曲張17 例、其他3 例；出血部位：食管17 例、胃9例、十二指腸2 例、胰膽2 例。兩組性別、年齡、出血病因、出血部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嘔血、黑便等癥狀，經(jīng)胃鏡檢查顯示上消化道出血點(diǎn)；②總出血量＞1000 ml；③無藥物禁忌。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者；②急性腎功能衰竭者；③需急診手術(shù)止血者；④合并惡性腫瘤者；⑤妊娠期及哺乳期患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用蘭索拉唑聯(lián)合凝血酶治療：取30 mg 蘭索拉唑（成都百裕制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143293，規(guī)格：30 mg/支）置于100 ml 0.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行靜脈滴注治療，2 次/d，靜滴時(shí)間30 min；同時(shí)采用凝血酶（遼寧錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041730，規(guī)格：0.5 kU/支）進(jìn)行皮下注射，1 kU/次，12 h/次。若72 h 仍未止血，轉(zhuǎn)至內(nèi)鏡介入止血治療。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予奧曲肽（遼寧錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20051570，規(guī)格：0.1 mg/支）治療，經(jīng)0.9%氯化鈉溶液稀釋至0.025 mg/ml 濃度，進(jìn)行持續(xù)靜脈滴注治療，0.025 mg/h。若72 h 仍未止血，轉(zhuǎn)至內(nèi)鏡介入止血治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組止血療效、止血時(shí)間、輸血量、再出血率、炎性應(yīng)激指標(biāo)[超敏-C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、皮質(zhì)醇（COR）]、胃液pH 值、血清胃泌素水平、全血血紅蛋白水平、并發(fā)癥發(fā)生情況（惡心、頭暈、肝功能異常、皮疹）。

1.4.1 止血療效 ①顯效：用藥24 h 內(nèi)達(dá)到止血標(biāo)準(zhǔn)；②有效：用藥25～72 h 內(nèi)達(dá)到止血標(biāo)準(zhǔn)：③無效：用藥72 h 后仍未達(dá)到止血標(biāo)準(zhǔn)。止血總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 止血標(biāo)準(zhǔn) 無嘔血及黑便癥狀，血壓90/60 mmHg以上，脈搏60～100 次/min，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積無降低[9]。

1.4.3 輸血標(biāo)準(zhǔn) 以血紅蛋白調(diào)整至70～80 g/L 為宜，適應(yīng)證：存在暈厥、血壓下降及心率加快等癥狀，失血性休克，血紅蛋白＜70 g/L 或紅細(xì)胞壓積＜25%[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血療效比較 觀察組止血總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組止血療效比較[n（%）]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組止血時(shí)間短于對(duì)照組，輸血量、再出血率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較[，n（%）]

表2 兩組臨床指標(biāo)比較[，n（%）]

2.3 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較 治療后，兩組hs-CRP、TNF-α、COR 均低于對(duì)照組，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表3 兩組炎性應(yīng)激指標(biāo)比較（）

2.4 兩組胃液pH 值、胃泌素、血紅蛋白比較 治療后，兩組胃液pH 值、血紅蛋白高于治療前，胃泌素水平低于治療前，且觀察組胃液pH 值、血紅蛋白高于對(duì)照組，胃泌素水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組胃液pH 值、胃泌素、血紅蛋白比較（）

表4 兩組胃液pH 值、胃泌素、血紅蛋白比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

重癥上消化道出血的出血量通常較大，快速有效的止血措施是保證患者生命安全的重要環(huán)節(jié)[11]。藥物治療常作為消化道出血的首選治療方案，以質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合止血藥最為常見，其中蘭索拉唑?yàn)榕R床常用質(zhì)子泵抑制劑，屬于苯并咪唑類化合物，其活性成分可抑制胃壁細(xì)胞H+-K+/ATP 酶系統(tǒng)，減少胃酸分泌，改善胃內(nèi)pH 值，具有良好的抑酸效果，有利于血小板聚集，止血作用明顯[12，13]。凝血酶則是臨床常用止血藥物，可促進(jìn)血液中纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加快血液凝固速度，同時(shí)該藥還可活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ，提高血小板的黏附能力，并自動(dòng)識(shí)別出血部位，啟動(dòng)凝血機(jī)制，促進(jìn)血小板在血管損傷處聚集，進(jìn)而達(dá)到止血目的[14，15]。二者聯(lián)合應(yīng)用具有確切止血效果，但對(duì)于消化道黏膜并無明顯改善作用，在重癥上消化道患者的治療中效果有限。奧曲肽作為生長抑素的衍生物，其藥理作用類似于生長抑素，可通過抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，降低環(huán)核苷酸水平，進(jìn)而抑制胃酸、胃泌素的合成與分泌，對(duì)消化道黏膜具有一定的保護(hù)作用[16]。該藥對(duì)胰酶、胰高血糖素的分泌也具有積極的抑制作用，可減少胃運(yùn)動(dòng)及膽囊的排空，干擾縮膽囊素-胰酶泌素的分泌，對(duì)胰腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞膜具有直接保護(hù)作用，且可促進(jìn)黏液的大量分泌，加速受損黏膜的修復(fù)[17，18]。此外，奧曲肽可促進(jìn)血小板聚集，通過凝血塊回縮變固，降低門靜脈壓力，減少血管內(nèi)血流量，達(dá)到止血目的[19]?；诖耍瑧?yīng)用蘭索拉唑、凝血酶、奧曲肽三聯(lián)治療重癥上消化道出血可促進(jìn)止血效果的進(jìn)一步提升。

本研究結(jié)果顯示，觀察組止血有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示蘭索拉唑、凝血酶、奧曲肽三聯(lián)治療重癥上消化道出血療效顯著，其止血作用優(yōu)于常規(guī)用藥方案，與施乾坤等[20]研究報(bào)道一致。同時(shí)，觀察組止血時(shí)間短于對(duì)照組，輸血量、再出血率小于對(duì)照組（P＜0.05），表明三聯(lián)療法可縮短患者的止血時(shí)間，減少其輸血量及再出血風(fēng)險(xiǎn)，分析原因?yàn)閵W曲肽可促進(jìn)食管下段括約肌張力增加，提高其抗反流防御機(jī)制，減輕胃液反流對(duì)上消化道黏膜的刺激，聯(lián)同抑酸作用，避免胃酸侵蝕血痂導(dǎo)致其脫落引起的再出血情況[21，22]，因而再出血風(fēng)險(xiǎn)更低。通常情況下，上消化道出血的病因較為復(fù)雜，據(jù)研究表明[23]，炎性應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制、內(nèi)分泌及代謝變化的重要原因，在上消化道出血的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。COR 作為體內(nèi)代表性糖皮質(zhì)激素，其水平高低可體現(xiàn)出機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，且應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)可激活大量單核巨噬細(xì)胞，促進(jìn)hs-CRP、TNF-α 等炎性介質(zhì)水平的升高。本研究中兩組治療后hs-CRP、TNF-α、COR 均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），這與蔚梅芳[24]研究相似，表明三聯(lián)療法可緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)降低血清炎性因子水平，改善炎性反應(yīng)程度，有利于病情轉(zhuǎn)歸。研究指出[25]，上消化道出血的發(fā)生多與消化性潰瘍存在密切關(guān)聯(lián)，而胃泌素作為消化性潰瘍的重要血清標(biāo)志物，其可有效反映出血情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組胃液pH 值、血紅蛋白高于對(duì)照組，胃泌素水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示三聯(lián)療法可改善胃內(nèi)酸堿環(huán)境，提高血紅蛋白濃度，同時(shí)降低胃泌素水平，有助于止血效果的控制與維持，這與蘭索拉唑、凝血酶、奧曲肽三者的協(xié)同作用存在密切關(guān)聯(lián)，在蘭索拉唑與凝血酶的抑酸、止血基礎(chǔ)上，通過奧曲肽促進(jìn)受損黏膜組織的有效修復(fù)，改善其胃內(nèi)環(huán)境，可進(jìn)一步強(qiáng)化其止血作用，提升臨床療效[26]。此外，安全性方面，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明三聯(lián)療法不會(huì)引起藥物不良反應(yīng)的增加，安全可行。

綜上所述，蘭索拉唑、奧曲肽、凝血酶三聯(lián)治療重癥上消化道出血療效肯定，可縮短患者止血時(shí)間，減少輸血量及再出血風(fēng)險(xiǎn)，緩解機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)改善其胃液pH 值及胃泌素、血紅蛋白指標(biāo)，且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。