相輔而行，相得益彰，放化療為結(jié)直腸癌患者保駕護(hù)航

李永恒? ?主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科行政副主任，北京癌癥防治學(xué)會(huì)消化道腫瘤放療專委會(huì)副主任委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)放療專委會(huì)委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)放療?？漆t(yī)師分會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與腫瘤MDT青委會(huì)副主任委員、北京癌癥防治學(xué)會(huì)胃癌青委會(huì)副主任委員等職務(wù)。擅長(zhǎng)消化道和泌尿系腫瘤、淋巴瘤及黑色素瘤的精確放療及綜合治療。

結(jié)直腸癌居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率的第五位，而其中直腸癌所占比例接近50%。由于直腸癌癥狀相對(duì)隱匿，大部分患者起病時(shí)多為局部晚期，需要接受放化療，盡管近年來放療單位、人員和設(shè)備呈現(xiàn)良好的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但仍有較大比例本應(yīng)該接受放化療的患者卻沒能接受放化療，未能從中獲益，讓更多的結(jié)直腸癌患者了解并接受合適的放化療，仍是目前腫瘤科醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。

結(jié)直腸癌患者在治療前一定要進(jìn)行一系列檢查，包括腸鏡、胸部及腹盆CT、盆腔磁共振、腫瘤標(biāo)記物等，盡管目前影像技術(shù)大有進(jìn)步，但療前評(píng)估仍會(huì)有一定的誤差。對(duì)于部分療前評(píng)估分期較早的直腸癌患者，如直接施行根治性手術(shù)但術(shù)后病理提示有高危因素的（如腫瘤分期晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)較多等），建議術(shù)后同步進(jìn)行放化療以減少腫瘤復(fù)發(fā)率，保證整體治療的療效。而一部分分期相對(duì)較早的直腸癌患者，如直接進(jìn)行根治性手術(shù)則手術(shù)切除范圍較大，而進(jìn)行局部切除雖可保全器官功能，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，那么將術(shù)后放化療與局切手術(shù)相結(jié)合既保證療效的同時(shí)又可保全器官功能。同步放化療相比單純放療或單純化療在腫瘤退縮上的療效更優(yōu)。對(duì)于療前評(píng)估為局部晚期的直腸癌，術(shù)前同步放化療聯(lián)合全直腸系膜切除是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，放化療可使腫瘤體積縮小，提高根治性手術(shù)切除率，同時(shí)降低長(zhǎng)期的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率至10%以下，極大地降低了患者的心理負(fù)擔(dān);同時(shí)對(duì)于超低位的直腸癌患者，腫瘤對(duì)放化療敏感性較高，經(jīng)放化療后如果腫瘤成分完全消失，后續(xù)經(jīng)嚴(yán)格的檢查評(píng)估后可采用等待觀察策略從而避免了手術(shù)切除肛門，提高了生活質(zhì)量。

需要注意的是，術(shù)前同步放化療相比術(shù)后放化療，照射體積相對(duì)較小，對(duì)腸道保護(hù)性相對(duì)較好，患者整體耐受性佳，且目前數(shù)據(jù)顯示并未顯著增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;與此同時(shí)，也可以根據(jù)術(shù)前放化療后腫瘤的退縮情況，判斷患者是否對(duì)放化療敏感，還可根據(jù)不同的敏感性進(jìn)行分層，后續(xù)采用個(gè)體化的隨診復(fù)查策略。

對(duì)于中低位的局部晚期直腸癌，目前主流的術(shù)前治療方案有兩種，一種是行長(zhǎng)程同步放化療，這種方案放療需5～6周，放療期間需要同時(shí)口服或靜脈輸注化療藥物，之后進(jìn)行手術(shù)治療;還有一種方案是行短程放療，該方案可在1周內(nèi)完成，放療后可根據(jù)患者情況決定是否添加鞏固化療，再之后進(jìn)行手術(shù)治療。這兩種方案聯(lián)合手術(shù)治療后均可降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，短程放療與長(zhǎng)程放療相比，整體治療時(shí)間較短，放療花費(fèi)相對(duì)較低，但是放療后局部水腫癥狀比較明顯，且放療后腫瘤退縮不如長(zhǎng)程放化療。

而對(duì)于局部晚期的結(jié)腸癌，因腫瘤毗鄰小腸等重要器官，如采用足劑量放療會(huì)造成較大的毒副反應(yīng)，若采用低劑量放療則對(duì)腫瘤退縮療效欠佳，故目前不建議進(jìn)行放化療，但是對(duì)于一些腫瘤侵犯周邊器官，直接手術(shù)切除范圍較廣的患者，可考慮進(jìn)行手術(shù)前，先使用放化療縮小腫瘤再行根治性手術(shù)切除。同時(shí)，對(duì)于晚期結(jié)直腸癌，若轉(zhuǎn)移器官及轉(zhuǎn)移灶個(gè)數(shù)相對(duì)較少且轉(zhuǎn)移灶體積相對(duì)較小，可采取體部立體定向放療。在滿足正常組織限量的前提下，該方案整體局部控制率可達(dá)70%～90%，且毒副反應(yīng)輕微。而對(duì)于合并廣泛轉(zhuǎn)移的直腸癌，如直腸腫瘤局部癥狀明顯，如出血、不全梗阻等，但無法進(jìn)行手術(shù)治療，可通過局部放化療改善這些癥狀。

對(duì)于直腸區(qū)域的放療，常見的放療相關(guān)毒副反應(yīng)包括放射性腸炎、泌尿系毒副反應(yīng)、放射性皮炎、骨髓抑制等。因此，一個(gè)優(yōu)秀的放療計(jì)劃需要對(duì)直腸腫瘤的周邊器官進(jìn)行保護(hù)。故在進(jìn)行放療準(zhǔn)備工作時(shí)，我們會(huì)應(yīng)用體膜使患者固定于恒定的位置，同時(shí)在進(jìn)行放療準(zhǔn)備工作及正式放療時(shí)均囑咐患者鍛煉憋尿，通過憋尿后膀胱體積增大以推移小腸遠(yuǎn)離放療靶區(qū)，而小腸受照射劑量減少后可以從理論上降低腹痛、腹瀉的發(fā)生率。同時(shí)，因憋尿后膀胱體積增大而使放療照射野內(nèi)的膀胱體積相對(duì)減少，進(jìn)而達(dá)到降低泌尿系毒副反應(yīng)的作用。放射性皮炎也是放療常見的并發(fā)癥，因直腸區(qū)域放療貼臨肛門，常會(huì)導(dǎo)致肛門周邊皮膚反應(yīng)，故在放療期間建議穿柔軟透氣的貼身衣物，同時(shí)勤坐浴。對(duì)于出現(xiàn)肛周皮膚反應(yīng)的患者，可適當(dāng)應(yīng)用對(duì)癥處理的藥物。當(dāng)出現(xiàn)骨髓抑制時(shí)，一般是輕度的骨髓抑制并無相關(guān)癥狀，放療期間需要患者每周復(fù)查血常規(guī)，定期門診就診。除此之外，放射性直腸炎也是直腸區(qū)域放療常見的毒副反應(yīng)，常表現(xiàn)為里急后重（持續(xù)有便意，但如廁時(shí)無大便）、局部疼痛、墜脹感，目前對(duì)于放射性直腸炎，應(yīng)用非甾體抗炎藥或激素類藥物及中成藥灌腸有可能緩解癥狀。

需要注意的是，直腸區(qū)域放療的很多毒副反應(yīng)與正常組織受照射劑量是有相關(guān)性的。在二維治療年代，因正常組織受量較高導(dǎo)致毒副反應(yīng)相對(duì)常見且嚴(yán)重，部分患者甚至放棄完成整體放療計(jì)劃。而三維適形放療可以通過多頁(yè)光柵模擬腫瘤在各個(gè)方向的投影，從而減少了正常組織所受的照射。適形調(diào)強(qiáng)放療在三維適形的基礎(chǔ)上，整體靶區(qū)內(nèi)的劑量強(qiáng)度可調(diào)節(jié)，這樣可以使毗鄰癥狀組織的照射區(qū)域劑量適當(dāng)減少，在保證整體治療療效的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低了正常組織受照射劑量，目前已成為國(guó)內(nèi)大型腫瘤放療中心采用的主流放療手段。

盡管計(jì)算機(jī)技術(shù)、放療設(shè)備的更新日新月異，但大部分患者對(duì)放化療的理解還停留在很多年前，為此我們?cè)谂c患者溝通過程中整理了幾個(gè)常見的關(guān)于放化療的小疑惑并逐一進(jìn)行解答：

在多年前，放化療為姑息治療，只有晚期腫瘤患者才會(huì)考慮進(jìn)行放化療。隨著多學(xué)科綜合治療的普及，很多外科醫(yī)生對(duì)放化療有了更深的認(rèn)識(shí)，而同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也開始注重患者的生存質(zhì)量。對(duì)于結(jié)直腸癌的綜合治療，放化療幫助實(shí)現(xiàn)在保證治療療效的前提下，盡可能地保全器官功能，讓患者不僅“活得長(zhǎng)”還要“活得好”。所以很多中早期的病變也會(huì)進(jìn)行放化療，故就診放療科時(shí)不必太過緊張。

放療分為內(nèi)照射和外照射，其中結(jié)直腸癌的放化療主要是外照射，即通過直線加速器產(chǎn)生高能X線，并通過體表照射進(jìn)體內(nèi)。需要注意的是，只要從加速器機(jī)房出門后，體內(nèi)即不會(huì)再有射線，也沒有輻射，所以不用擔(dān)心治療期間無法接觸兒童及孕婦。

對(duì)于局部晚期直腸癌，大部分患者的便血及梗阻癥狀在放化療后可以得到有效緩解，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查明確腫瘤退縮情況。盡管目前有提出對(duì)于放化療效果理想，臨床評(píng)估完全緩解的患者可采用等待觀察策略，但需要進(jìn)行密集的隨訪評(píng)估。而且，目前臨床完全緩解判斷準(zhǔn)確性仍不理想，故對(duì)于合并手術(shù)禁忌或保肛意愿強(qiáng)烈患者方可采用該策略，其他患者放化療后即便效果理想還是會(huì)推薦外科就診。

（編輯? ? 董玲、周逸寧）