規(guī)范化盆底康復管理在改善孕產(chǎn)婦尿失禁、盆底肌力及生活質(zhì)量中的應用

何芳（湖南省衡陽市中心醫(yī)院,湖南 衡陽 421002）

女性盆底功能障礙（female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）具體指的是盆底組織由于衰老及損傷等導致結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理變化，從而引發(fā)一系列的臨床體征，譬如大小便失禁、盆腔疼痛等[1]。FPFD既有損于婦女的身心健康，又有礙于其生活質(zhì)量的保持及提升?，F(xiàn)如今，全社會都已認識到防治FPFD的重要性，并對其保持持續(xù)關注。發(fā)生此疾病的關鍵原因就是妊娠及分娩，而孕期及產(chǎn)后則是防治此疾病的特有時機，此階段頗為重要[2]。當前，國內(nèi)外一致認為預防及醫(yī)治此疾病的一個有效方法即為凱格爾（Kegel）訓練，然而此運動的動作太過單一，難以長時間吸引產(chǎn)婦主動去做，以致成效低下[3]。本研究基于Kegel運動，完成了適用于不同階段孕產(chǎn)婦訓練的盆底康復操小視頻的錄制，同時借助微信平臺對孕產(chǎn)婦展開規(guī)范化的盆底康復管理，收獲了較佳的成效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 挑選336例于2020年5月-2021年5月在本院產(chǎn)科門診接受定期產(chǎn)檢、建檔且在本院產(chǎn)科分娩的孕產(chǎn)婦。入選標準：妊娠不小于28周的單胎孕婦；無認知問題，可以與人正?；?；會用微信或其家屬能助其用微信得到信息；知曉且自愿加入此次研究。排除標準：妊娠小于37周分娩的產(chǎn)婦；新生兒體重不到2500g或者超過4000g；曾患陰道前后壁膨出、泌尿系疾病及有盆腔手術(shù)史等；曾流產(chǎn)、早產(chǎn)、引產(chǎn)者；同時存在妊娠合并癥、并發(fā)癥；產(chǎn)后 3個月內(nèi)接受其他盆底康復治療。以隨機數(shù)字表法將其分成兩個小組，其中對照組共172例，首次、二次妊娠者分別有96例、76例；陰道分娩88例（無裂傷或者側(cè)切、裂傷、會陰側(cè)切分別有4例、40例、44例）、剖宮產(chǎn)84例；新生兒性別為女性、男性的分別有88例、84例。實驗組共164例，首次、二次妊娠者分別有88例、76例；陰道分娩94例（無裂傷或者側(cè)切、裂傷、會陰側(cè)切分別有2例、42例、50例）、剖宮產(chǎn)70例；新生兒性別為女性、男性的分別有70例、94例。兩個小組在年齡、孕周、分娩時BMI、新生兒體重等方面的對比，差異不存在統(tǒng)計學價值（P＞0.05），詳細數(shù)值可見表1。

1.2 方法 兩個小組孕產(chǎn)婦都在孕期和產(chǎn)后接受盆底康復常規(guī)健康指導，對照組在孕期接受一位專職健康教育護士的產(chǎn)前孕婦授課，主要涵蓋了女性盆底肌群的生理學知識、進行盆底肌鍛煉的方法及其作用、自我評估和應對FPFD的措施等內(nèi)容。在對照組基礎上，實驗組在妊娠28周時加入盆底康復微信群，不定期通過微信接收與盆底康復有關的知識并進行自我學習，同時跟著盆底康復視頻做盆底訓練操，一直持續(xù)到產(chǎn)后3個月。主要內(nèi)容如下：①設立盆底康復小組，并建好相應的微信群。小組成員有一位主任醫(yī)師（具有國家認可的盆底治療資質(zhì)）以及一位主治醫(yī)生、一位護士長、三位護師（均接受過與盆底康復有關的培訓且在婦產(chǎn)科從事專業(yè)工作時間超過3年）；設多位管理員，管理工作輪換進行。②完成對盆底康復健康宣傳教育內(nèi)容的設立，使相應的訓練具有規(guī)范性。編制盆底康復操視頻：基于Kegel運動，借鑒錢虹[4]等人的研究，由小組人員一起探討及制作。訓練涵蓋了兩個部分，即孕期、產(chǎn)后，共有縮肛、橋式、靠墻蹲立、伸展運動4個動作，對其進行規(guī)范演示，并做成視頻，時長為6min。盆底康復知識微信推送短文的制作，主要有盆底的功能及構(gòu)造、定位盆底肌的正確方式、發(fā)生FPFD的原因及癥狀、醫(yī)治方法等。只有通過主任醫(yī)師及護士長的審核之后，才能對短文進行推送，語言要淺顯易理解，同時附有直觀的圖片等。③盆底康復指導及管理。健康宣傳教育：孕婦都要在門診進行系統(tǒng)化的盆底康復課程學習，并且在妊娠28周的時候加入到相應的微信群當中，設立好個人的檔案號，從而為后期的評估以及隨訪工作的開展做好準備。入群之后，孕產(chǎn)婦可以不定時地接收小短文，自行學習相關的康復知識，從而對FPFD的防治更了解。盆底訓練操指導：用微信向孕產(chǎn)婦發(fā)送制作好的盆底訓練操視頻。孕產(chǎn)婦在門診孕婦課堂和產(chǎn)科病房產(chǎn)后第2天由專職護士進行指導，跟著視頻完成第1節(jié)動作的訓練。專職護士在產(chǎn)婦出院的時候要再一次按照視頻對產(chǎn)婦進行指導，康復操第2-4節(jié)動作的訓練則從產(chǎn)后第3周、7周、9周開始，使盆底得到有效的鍛煉，以20-30min/次、3次/日為宜。囑咐產(chǎn)婦每周都要對完成盆底鍛煉的實際情況進行記錄，小組人員每2周對其進行一次隨訪，同時給予針對性的指導。干預一直持續(xù)到產(chǎn)后3個月。咨詢和心理護理：康復小組人員應及早對微信群里面與孕產(chǎn)婦盆底鍛煉有關的問題進行釋疑，并對治療期間出現(xiàn)的各種問題予以解答，同時予以有效可行的指導。結(jié)合孕產(chǎn)婦的心理波動狀況對其展開心理護理，使其消極情緒得以弱化。

1.3 評價指標 產(chǎn)后42d評價產(chǎn)婦尿失禁、盆底肌肌力、FPFD狀況。由專職醫(yī)生完成對尿失禁問卷的收集工作，且通過人工指檢、儀器評分的方法進行評定，研究人員在門診發(fā)放FPFD問卷并指導產(chǎn)婦完成。所有工作者在研究前都已接受相應培訓，以確保資料有效且無誤。

1.3.1 評定尿失禁 對于產(chǎn)后尿失禁發(fā)生狀況的評估，選用的是國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表（ICIQ-SF）[5]。維度共有4個，包括造成尿失禁原因的自我診斷、漏尿量、漏尿頻率、尿失禁對生活質(zhì)量的影響，其中后三者是用數(shù)字評分，對應的分值分別為0-6分、0-5分、0-10分?？偡譃?-21分，所獲分值越小，提示尿失禁程度越輕。

1.3.2 測定盆底肌肌力 ①人工指檢法：根據(jù)通用于全球的會陰肌力測試法（GRRUG），完成對盆底肌力的等級劃分，也就是0-Ⅴ級，共6級。收縮持續(xù)時間為0s，則肌力是0級；持續(xù)1s則為Ⅰ級；同理，持續(xù)5s即為Ⅴ級，超過Ⅲ級即可視為無異常。②儀器評分法：選用PHENIXA低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀以及盆底肌肉治療頭（肌電型）進行測定。告訴患者把膀胱排干凈，保持膀胱截石位，向陰道里放入探頭，告訴患者反復收縮陰道和提肛，對其盆底肌肉舒張及收縮之時的疲勞度、肌電值數(shù)據(jù)進行記錄。③綜合評分法：將上述兩種方法相結(jié)合[6]運用。

表1 兩個小組產(chǎn)婦及新生兒的一般資料對比（±s）

表1 兩個小組產(chǎn)婦及新生兒的一般資料對比（±s）

新生兒體重（kg）對照組 172 30.27±2.62 39.01±0.74 15.38±2.90 24.16±2.60 426.18±175.33 49.26±1.13 2.98±0.64實驗組 164 29.78±3.73 39.29±0.83 14.24±3.24 23.74±2.14 437.84±189.77 49.67±1.26 3.26±0.75 t-0.781 0.359 -1.231 -0.651 3.779 0.369 2.869 P 0.233 0.670 0.124 0.376 0.012 0.609 0.089組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周（周） 孕期增重（kg） 分娩時BMI（kg/m2）總產(chǎn)程（min）新生兒身長（cm）

1.3.3 FPFD對生活質(zhì)量的影響 在對產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁、盆腔脫垂、排便異常等影響生活的項目進行評估時選用的測評工具是盆底功能障礙問卷（Pelvic Floor Distress In-ventory-Short Form20，PFDI-20）[7]。各問題的評分都是0-4分，依次表示從未，有但無影響，影響為輕度、中度、重度。總分越高提示對生活的影響越大。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析用SPSS19.0軟件，計量資料服從正態(tài)分布者以（±s）表示，反之則以中位數(shù)表示，運用秩和檢驗及t檢驗；計數(shù)資料運用χ2檢驗。P＜0.05時有統(tǒng)計學價值。

2 結(jié)果

2.1 對比兩個小組產(chǎn)婦的漏尿量及次數(shù) 相較于對照組，實驗組產(chǎn)婦的漏尿量及次數(shù)都相對較少，兩個小組對比，差異存在統(tǒng)計學價值（P＜0.05），詳細數(shù)值可見表2。

表2 兩個小組產(chǎn)婦的漏尿量及次數(shù)對比[n（%）]

2.2 對比兩個小組產(chǎn)婦的PFDI-20得分和尿失禁對生活的影響狀況 相較于對照組，實驗組產(chǎn)婦的PFDI-20得分較優(yōu)，尿失禁對生活的影響也相對較小，兩個小組對比，差異存在統(tǒng)計學價值（P＜0.05），詳細數(shù)值可見表3。

表3 兩個小組產(chǎn)婦的PFDI-20得分和尿失禁對生活的影響狀況對比（±s,分）

表3 兩個小組產(chǎn)婦的PFDI-20得分和尿失禁對生活的影響狀況對比（±s,分）

組別 例數(shù) PFDI-20得分 尿失禁對生活的影響對照組 172 22.85±2.45 8.34±2.16實驗組 164 12.13±1.75 5.14±1.90 t-4.371 -3.141 P 0.000 0.005

2.3 對比兩個小組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d盆底肌肌力狀況 測量選用的是人工指檢法，發(fā)現(xiàn)相較于對照組，實驗組Ⅱ類肌、Ⅰ類肌肌力都較優(yōu)，對比區(qū)別存在統(tǒng)計學價值（P＜0.05），詳細數(shù)值可見表4。

表4 兩個小組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d盆底肌肌力狀況對比（例）

2.4 對比兩個小組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d盆底肌電狀況 相較于對照組，實驗組產(chǎn)后42dⅡ類、Ⅰ類肌纖維肌電值以及Ⅱ類肌纖維疲勞度都較優(yōu)，對比存在統(tǒng)計學價值（P＜0.05），詳細數(shù)值可見表5。

表5 兩個小組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d盆底肌電狀況對比（±s,μV）

組別 例數(shù) 總肌電值 Ⅱ類肌纖維 Ⅰ類肌纖維疲勞度 肌電值 疲勞度 肌電值對照組 172 10.23±2.44 0.11±1.25 4.27±2.09 -4.35±2.37 3.47±2.34實驗組 164 14.73±3.93 -0.56±1.24 5.38±1.97 -4.58±2.48 5.98±2.85 t 4.969 -2.111 2.179 -0.361 3.559 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

壓力性尿失禁（SUI）多發(fā)于女性懷孕及經(jīng)陰道分娩之后。有資料指出，懷孕階段約有6%-67%的孕婦出現(xiàn)SUI，而產(chǎn)后約有8.47%-24.80%的產(chǎn)婦出現(xiàn)SUI。此外，相較于懷孕之前，產(chǎn)后更易出現(xiàn)SUI[8-9]。美國婦產(chǎn)學院委員會（ACOG）認為要鼓勵危孕婦對盆底肌肉進行規(guī)律性鍛煉[10]。很多研究都指出，基于專業(yè)工作者的指導開展孕期盆底肌肉訓練可以使妊娠晚期及產(chǎn)后1-3個月發(fā)生SUI的幾率大大減小，初產(chǎn)婦產(chǎn)后規(guī)范的盆底功能鍛煉可使其產(chǎn)后6-12個月出現(xiàn)PFDI的幾率減小[10-12]。在此次研究中，從妊娠28周起直至產(chǎn)后3個月不間斷地對實驗組展開盆底肌肉訓練指導，同時對訓練的有效性及規(guī)范性都極為重視，在孕后期及分娩早期加強對盆底神經(jīng)的刺激，提高運動單位及興奮頻率，大大增強了盆底肌肉的力量，有益于盆底功能的恢復，同時還能夠減少尿失禁的出現(xiàn)。從此次研究結(jié)果可以看出，相較于對照組，實驗組的漏尿量及次數(shù)都相對較少，兩個小組對比，差異存在統(tǒng)計學價值（P＜0.05）。

有資料指出，造成PFDI的高危因素有妊娠及分娩等[8-10]。妊娠階段，孕婦的子宮重量持續(xù)加大，以及在腹腔及盆腔位置的變化，使得盆底組織遭受重壓，再加上雌激素水平的作用，使得組織越來越松弛。分娩階段，宮口擴張造成盆底支持組織牽拉，盆底神經(jīng)和肌肉在側(cè)切、會陰撕裂后受損。如果不及時對受損的盆底支持組織開展具有實效性的康復訓練，就極易引發(fā)PFDI，子宮脫垂及SUI等也會隨之出現(xiàn)。產(chǎn)后盆底康復是借助綜合手段，對女性在妊娠及分娩期間被損傷的盆底組織進行防治的經(jīng)過[2]。其中，Kegel訓練是一個關鍵的康復方式，鼓勵患者對盆底肌肉進行有意識的自主性收縮，使這些肌肉的力量得到強化，從而對PFDI進行有效的防治[13]。此次研究中運用的盆底康復操就是基于這一訓練，加入部分產(chǎn)后瑜伽動作，根據(jù)孕產(chǎn)婦的具體生理狀況設立具體的訓練方法，共有4個動作，指導其于孕28周至產(chǎn)后12周開展相應的訓練。產(chǎn)婦能夠跟著視頻不間斷地進行規(guī)范性鍛煉，并結(jié)合自身的恢復狀況逐漸提高訓練的強度。在運動的持續(xù)加強之下，盆底神經(jīng)變得更加興奮，有效地增強了盆底肌肉的張力及收縮力。從此次研究結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，相對于對照組，實驗組的盆底肌電值與手測盆底肌力均相對較優(yōu)，兩個小組對比，差異存在統(tǒng)計學價值（P＜0.05）。

在現(xiàn)代護理中，借助微信平臺開展互動管理工作及進行健康宣傳教育，收獲的成效頗為突出，遠勝于以往[14-15]。為得到更好的孕產(chǎn)婦盆底康復護理健康宣傳教育及管理成效，此次研究以微信互動方式，在各個時期通過事先備好的盆底康復知識微信小短文和訓練視頻對孕產(chǎn)婦進行針對性指導和管理。小短文將圖片和文字融合在一起，便于理解；視頻直觀形象，易于學習，這些都有助于提升孕產(chǎn)婦主動開展盆底康復鍛煉的積極性，從而使其盆底功能及早恢復、盆底肌力增強、尿失禁減少，進而使其生活質(zhì)量得到切實的改善[16]。

總之，規(guī)范化盆底康復管理不但能夠使孕產(chǎn)婦的尿失禁狀況得到改善，而且也有助于其盆底肌力的提升，同時還可以使其生活質(zhì)量得到有效的提高。但是，此次研究尚有不足，如對孕產(chǎn)婦的心理情況未進行深度評估、隨訪時間較短等。因此，后期應加大研究的深度和廣度，使孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量得到更有效的改善。