老年終末期腎病血液透析的并發(fā)癥及其護(hù)理干預(yù)措施的研究進(jìn)展

游珊，張穎君，游慶月，陳林

四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科血液透析中心，四川成都610041

終末期腎臟疾病(End stage renal disease, ESRD) 主要指各類進(jìn)展性慢性腎臟疾病的終末結(jié)局，通常早期無(wú)明顯癥狀，但隨患者的腎功能衰弱出現(xiàn)進(jìn)行性下降,導(dǎo)致各種毒素在人體內(nèi)逐漸堆積，從而出現(xiàn)消化道出血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及口氨臭味等癥狀，還易引發(fā)一系列心理疾患[1]。目前，血液透析作為血液凈化主要方式之一，通過(guò)體外循環(huán)，將患者機(jī)體內(nèi)血液引入透析器中，清除患者血液中積攢的代謝毒素、廢棄物及水分，有效彌散分離血液，從而糾正酸堿平衡，減輕腎臟炎性反應(yīng)，利于延長(zhǎng)患者生存期，提高其生活質(zhì)量[2]。

盡管血液透析技術(shù)不斷發(fā)展，但血液透析屬有創(chuàng)操作，稍有不慎易引發(fā)感染，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[3]。此外，血液透析作為長(zhǎng)期治療方案，受家庭、社會(huì)及心理因素等影響，部分患者易出現(xiàn)負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。老年患者由于生理機(jī)能逐漸衰竭，免疫機(jī)能低下且合并多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致誘發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率更高[4]。

目前，尚未有文獻(xiàn)對(duì)老年血液透析患者并發(fā)癥及其干預(yù)措施進(jìn)行相關(guān)總結(jié)，導(dǎo)致缺乏相對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)方案。因此，在正確認(rèn)識(shí)血液透析并發(fā)癥機(jī)制機(jī)理的前提下，如何采取更合理、安全的干預(yù)措施是治療血液透析并發(fā)癥亟待解決的問(wèn)題。因此，本課題小組通過(guò)查閱并總結(jié)近年來(lái)相關(guān)血液透析并發(fā)癥及其相應(yīng)的干預(yù)措施，以期為日后臨床工作中提供證據(jù)參考（表1）。

表 老年終末期腎病血液透析的并發(fā)癥及其干預(yù)措施的研究進(jìn)展

心血管疾?。–ardiovascular disease，CVD）事件，諸如心絞痛、心力衰竭和心肌梗死等發(fā)生是老年血液透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，約占所有死亡血液透析患者的40%～50%[5]。其發(fā)病機(jī)制多與微炎性反應(yīng)有關(guān)，微炎性反應(yīng)指各種微生物、內(nèi)毒素、化學(xué)物質(zhì)及補(bǔ)體等機(jī)體非病原微生物刺激，引起以單核-巨噬細(xì)胞激活為中心的一種溫和、緩慢和持續(xù)的免疫炎癥反應(yīng)，長(zhǎng)期處于此狀態(tài)會(huì)造成心肌損傷，從而引起CVD 事件[6]。

研究[7]顯示，雖血液透析不會(huì)增加人體炎癥，但血透透析過(guò)程需要與透析器膜及靜脈置管等反復(fù)接觸并發(fā)感染。此外，患者受自身體質(zhì)、透析液體、透析后液體過(guò)載及鈉超載等因素影響，易會(huì)引起ESRD 患者機(jī)體微炎性環(huán)境。C反應(yīng)蛋白作為反饋機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)的特有炎性指標(biāo)，在多種因素刺激下，大量C 反應(yīng)蛋白不斷分泌，抑制血管舒張因子功能，隨之出現(xiàn)血管內(nèi)凝血、血栓及硬化等癥狀的形成，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生率增高。因此，血液透析的同時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)注意老年患者血管微炎癥的發(fā)生，防止心血管事件的發(fā)生。

目前，部分學(xué)者提出通過(guò)一系列干預(yù)措施以達(dá)到降低CVD 發(fā)生的目的。藺鳳[8]對(duì)51 例老年血液透析患者采用家庭結(jié)合同伴教育的方式，此方法改變了傳統(tǒng)單一的醫(yī)護(hù)宣教模式，從自身、家人及同伴進(jìn)行三重教育，使教育內(nèi)容更加系統(tǒng)化。具體在于：（1）強(qiáng)化了患者自身對(duì)預(yù)防CVD的認(rèn)知度；制定相關(guān)健康管理日志；（2）通過(guò)各種方式對(duì)家人統(tǒng)一的照護(hù)培訓(xùn)，以期讓患者獲得外界最佳預(yù)防CVD的方式；（3）參照身邊自覺(jué)性較高的病友，真實(shí)看到同伴病友通過(guò)嚴(yán)格的自我管理在其身體上發(fā)生的積極改變，利于提高患者自我管理能力，降低心血管事件發(fā)生率，改善其生命質(zhì)量。格林模式作為1 種新的護(hù)理干預(yù)模式，利用生物-心理-社會(huì)模式，可全面、系統(tǒng)和有效的對(duì)健康狀況進(jìn)行干預(yù)。張燕[9]對(duì)80 例老年血管透析患者采用此方法，從中找出可控制的因素，并積極進(jìn)行干預(yù)，對(duì)每例患者的不同情況進(jìn)行詳細(xì)分析，為每位患者制定出個(gè)性化格林模式指導(dǎo)，從而可降低血液透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥作為血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥，主要包括透析相關(guān)及透析外因素所致引發(fā)的繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害，主要累及中樞、周圍及自主神經(jīng)系統(tǒng)。目前，血液透析神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)報(bào)道較少，相關(guān)總結(jié)亦較少。因此，對(duì)血液透析相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)頗具研究意義。

2.1 自我神經(jīng)系統(tǒng)疾病 自主神經(jīng)作為神經(jīng)系統(tǒng)重要組成部分并對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定發(fā)揮重要作用，主要分為交感和副交感神經(jīng)，其受特定區(qū)域的中樞神經(jīng)調(diào)控，兩者相互拮抗或協(xié)同，對(duì)維持心血管穩(wěn)定及機(jī)體代謝起著重要作用[10]。自主神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為血壓變異、心率變異性下降、多汗、腹瀉和二便失禁等癥狀。其中，低血壓(Intradialytic hypotension，IDH) 作為血壓變異主要表現(xiàn)之一，是血液透析的主要并發(fā)癥，IDH 目前沒(méi)有明確的定義，在臨床中主要考慮2 個(gè)因素，即收縮壓降低90 mmHg 或有癥狀的透析內(nèi)收縮壓降低超過(guò)20 mmHg。據(jù)估計(jì)，多達(dá)75%的ESRD患者在血液透析開(kāi)始后6 個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過(guò)1 次或多次低血壓[11]。IDH 的病理生理學(xué)因素較為復(fù)雜，主要機(jī)制包括血漿滲透壓增高、自主血管功能障礙和血管擴(kuò)張劑合成增加，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，引起血管內(nèi)體積減少，血管舒張物質(zhì)釋放增加，血管收縮劑減少，補(bǔ)體激活和細(xì)胞因子釋放，引發(fā)心輸出量和周圍血管阻力減少，從而降低動(dòng)脈壓[12]。

此外，高血壓（Intradialytic hypertension，HBP）作為另一種常見(jiàn)的血壓變異表現(xiàn)之一，部分患者主要表現(xiàn)在最后階段的透析過(guò)程中出現(xiàn)。其定義為與透析前收縮壓相比，透析內(nèi)收縮壓增加10 mmHg。雖其機(jī)制尚未完全闡明，但有證據(jù)表明與一氧化氮/內(nèi)皮素-1 平衡的改變和/或內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[13]。

由于血液透析需長(zhǎng)期接受治療，故自身管理在對(duì)血壓變異性變化中產(chǎn)生決定影響。段曉芬等[14]通過(guò)對(duì)130 例采用自我效能感的老年血液透析患者進(jìn)行觀察，自我效能感作為個(gè)體對(duì)自身行為能力認(rèn)知與評(píng)價(jià)，可對(duì)人們面對(duì)困難時(shí)的態(tài)度、新行為的獲得和習(xí)得行為的表現(xiàn)及活動(dòng)時(shí)的情緒產(chǎn)生較大的影響。自我效能較高者往往遇事冷靜，能夠及時(shí)發(fā)揮自身才能，仔細(xì)分析血壓變異性及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性且采取相應(yīng)的干預(yù)措施。因此，臨床管理者應(yīng)盡早評(píng)估患者自我效能感狀況，并針對(duì)性采用合理的方式提高患者的自我效能感，對(duì)減少患者血壓變應(yīng)性和并發(fā)癥發(fā)生有積極意義。

2.2 周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病ESRD 患者常常存在周圍神經(jīng)病變（dialysis-related peripheral neuropathy，DRPN），在血液透析神經(jīng)仍會(huì)存在不同程度DRPN。據(jù)相關(guān)報(bào)道[15]，約70%血液透析患者存在周圍神經(jīng)病變。多見(jiàn)于10年以上ESRD患者，臨床表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性的感覺(jué)障礙為主的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，早期為肢體遠(yuǎn)端的疼痛、灼痛和痛覺(jué)過(guò)敏，可有麻木感或感覺(jué)缺失；后期還可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，甚至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

其中，不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）作為DRPN 代表疾病之一，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為體內(nèi)激素水平紊亂、電解質(zhì)失衡和毒素積累等因素，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,造成周圍神經(jīng)功能障礙，從而誘發(fā)RLS[16]。臨床主要癥狀為休息時(shí)小腿深部出現(xiàn)不適感，運(yùn)動(dòng)和按壓后可以暫時(shí)緩解，又稱之為“多動(dòng)腿綜合征”，是1 種感覺(jué)障礙性疾病。根據(jù)其病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中血液透析后出現(xiàn)的RLS 歸屬于繼發(fā)性，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)約占所有透析患者的12%～25%[17]。

目前，運(yùn)動(dòng)鍛煉作為非藥物干預(yù)策略，已逐漸得到國(guó)內(nèi)學(xué)者重視。張麗等[18]認(rèn)為，有氧運(yùn)動(dòng)促進(jìn)患者體內(nèi)內(nèi)啡肽酶的釋放，能改善血液透析患者的微循環(huán)狀態(tài)和RLS 癥狀。對(duì)42 例老年血液透析RLS 患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)21 例采用有氧運(yùn)動(dòng)的患者在干預(yù)12 周后不僅可改善老年血液透析患者RLS 癥狀，還可提高睡眠質(zhì)量，改善焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。

3 血管通路并發(fā)癥

血液透析中建立良好和合適的血管通路是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期有效的前提條件。臨床中多選擇血管通路為中心靜脈置管（center venous catheter，CVC）和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）。其中，CVC 能快速建立血管通路，但稍有操作失誤易出現(xiàn)血中感染等；AVF 主要通過(guò)橈動(dòng)脈與頭靜脈側(cè)吻合建立靜脈內(nèi)瘺，具有較低的微循環(huán)炎癥及血栓發(fā)生率，自體AVF 具有費(fèi)用低、并發(fā)癥少、使用時(shí)間長(zhǎng)及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床常見(jiàn)的血管通路[19]。但反復(fù)操作易導(dǎo)致血管損傷。不管任何1 種血管通路均會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥[20]。因此，降低血管通路的不良事件發(fā)生重點(diǎn)在于預(yù)防，而預(yù)防的關(guān)鍵在細(xì)節(jié)控制。持續(xù)性質(zhì)量管理是通過(guò)過(guò)程管理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制提升護(hù)理質(zhì)量，通過(guò)組織全員參與，提高各環(huán)節(jié)措施，完成推動(dòng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，臨床上廣泛使用。張麗等[21]對(duì)60 例患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)采用全程跟蹤護(hù)理模式在血液透析患者血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中可降低血管通路再循環(huán)率，降低并發(fā)癥發(fā)生。

遠(yuǎn)紅外線照護(hù)療法屬于1 種低能量遠(yuǎn)紅外線療法，可提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成功率，使內(nèi)瘺血流量不足及高靜脈壓得以改善。此外，還可利于藥物吸收速率，提高藥物利用率。戴麗萍等[22]對(duì)老年血液透析患者進(jìn)行遠(yuǎn)紅外線照護(hù)干預(yù)，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈血流速、頭靜脈內(nèi)徑和頭靜脈血流速指標(biāo)值均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄處血管內(nèi)徑與內(nèi)瘺功能有利于提高臨床總有效率。

4 不良情緒并發(fā)癥

血液透析治療過(guò)程漫長(zhǎng)，不僅需承受身體上巨大痛苦，經(jīng)濟(jì)和精神也需承受巨大負(fù)擔(dān)，治療過(guò)程中極易伴發(fā)不良情緒，尤以老年患者為甚。據(jù)相關(guān)研究[23]表明，約有40%MHD 患者在治療過(guò)程中存在心理障礙。目前，臨床上過(guò)多關(guān)注透析治療，往往忽略了患者心理健康，透析治療的患者容易產(chǎn)生抑郁和焦慮不良情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

因此，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，可有效改善不良情緒，利于血液透析療效性。團(tuán)體心理干預(yù)作為較為新穎的干預(yù)措施之一, 可通過(guò)患者團(tuán)體中人員間的充分交流和熟悉?？闪私獾狡渌颊呦嗨平?jīng)歷，并進(jìn)行不良情緒產(chǎn)生原因及自我疏導(dǎo)方式的分享，幫助更多患者解決相似的困境，釋放相似的情感，在團(tuán)體中營(yíng)造和諧、團(tuán)結(jié)的氛圍，增強(qiáng)患者面對(duì)長(zhǎng)期治療的信心,消除對(duì)未來(lái)的恐懼，促使患者減輕焦慮等不良情緒與防備心理，實(shí)現(xiàn)患者之間的互動(dòng)和互助。嵇停停等[24]對(duì)160 例老年血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，采用團(tuán)體心理干預(yù)，患者可有效緩解焦慮和抑郁不良情緒，改善其錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)方式，使患者正確面對(duì)問(wèn)題。

基于控制論為核心的心理護(hù)理是將心理學(xué)運(yùn)用于臨床,能讓患者的情緒釋放得到有效的控制, 可給予患者心理和精神上的支持，從而達(dá)到提升自我控制水平, 促進(jìn)病情恢復(fù)的。李鳳榮[25]對(duì)部分患者采取基于控制論為核心的心理護(hù)理方式進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這種心理護(hù)理可有效改善患者的不良情緒，降低患者的病恥感，提升患者的生活質(zhì)量。

5 罕見(jiàn)并發(fā)癥

聲音嘶啞作為老年血液透析罕見(jiàn)的并發(fā)癥之一，雖然關(guān)于透析后聲音嘶啞的研究相對(duì)較少，但仍有部分患者伴有聲音嘶啞，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[26]。Balasubramanium等[27]研究慢性血液透析患者的聲音聲學(xué)和空氣動(dòng)力學(xué)特性的變化，結(jié)果顯示，與正常受試者相比，血液透析患者在頻率、擾動(dòng)和空氣動(dòng)力學(xué)測(cè)量方面存在顯著偏差，提示血液透析患者的發(fā)聲障礙可能是由于腎臟系統(tǒng)對(duì)呼吸系統(tǒng)和發(fā)聲系統(tǒng)的影響以及血液透析對(duì)液體平衡的負(fù)性影響。因此，在間歇性血液透析期間，必須清除在透析間期積累的液體。

血液透析期間的代謝性酸中毒是罕見(jiàn)且危險(xiǎn)的，在醋酸透析過(guò)程中，醋酸濃縮液可能會(huì)意外地被雙組分及以碳酸氫鹽為基礎(chǔ)的透析液生成系統(tǒng)中的酸濃縮液成分所取代[28]。由于這種濃縮物沒(méi)有緩沖堿，其通過(guò)滲透作用從血液中去除碳酸氫鹽，導(dǎo)致代謝性酸中毒。當(dāng)發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)，靜脈注射碳酸氫鹽和正確成分的碳酸氫鹽透析液是適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>

6 小結(jié)

血液透析是ESRA 重要方法之一，主要通過(guò)體外循環(huán)，清除機(jī)體內(nèi)毒素，減輕腎臟炎性反應(yīng)，可有效延長(zhǎng)患者的生存期，提高其生活質(zhì)量[29]。盡管血液透析技術(shù)不斷成熟，但血液透析仍屬創(chuàng)傷性操作，稍有不慎仍會(huì)出現(xiàn)感染，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥。尤其對(duì)于老年患者而言，隨著機(jī)體免疫力下降，生理機(jī)能逐漸衰退，更易出現(xiàn)血液透析相關(guān)并發(fā)癥。

目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)顯示，老年血液透析并發(fā)癥主要有心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血管通路并發(fā)癥、不良負(fù)性情緒及部分罕見(jiàn)并發(fā)癥。通過(guò)綜合性、系統(tǒng)化、專業(yè)性和完整性護(hù)理干預(yù)措施，已證實(shí)這些措施對(duì)預(yù)防和治療血液透析帶來(lái)并發(fā)癥的有效性，從而可為防治老年血液透析并發(fā)癥提供方法。