親情護理聯(lián)合賦能心理護理在PBMV 圍術(shù)期的應(yīng)用

張玉潔，翟晨嵐，徐婭杰，趙秀靈

（河南省職工醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）常源于風(fēng)濕性心臟病，患者二尖瓣面積縮小、固化，二尖瓣儲備功能喪失，既往內(nèi)科保守治療5 年生存率約為45%，介入手術(shù)、外科手術(shù)治療20年生存率可高達75%，經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）為MS治療的主要介入手段[1]。然而，PBMV 治療患者易對治療產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒，其圍術(shù)期護理工作也成為臨床關(guān)注的重點。以家庭為中心的親情護理是促進患者、家屬及醫(yī)護人員相互配合的優(yōu)化護理方案，目前已在新生兒、兒童護理工作中廣泛應(yīng)用[2]。賦能心理護理是將賦能概念應(yīng)用于護理工作中，為患者提供改變其心理狀態(tài)的技巧、資源、機會及權(quán)力，調(diào)動患者及其家屬的積極性及主觀能動性[3]。本研究也將以家庭為中心的親情護理聯(lián)合賦能心理護理模式應(yīng)用于MS 患者PBMV 圍術(shù)期，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017 年1 月—2019 年12 月我院收治的88 例行PBMV 治療的風(fēng)濕性心臟病MS 患者分為觀察組和對照組。觀察組46例，男13例，女33例；平均年齡（48.07±7.59）歲；病程（10.38±2.24）年；NYHA 分級：Ⅱ級 21 例，Ⅲ級 25 例；二尖瓣瓣口面積（0.91±0.30）cm2；二尖瓣關(guān)閉不全16例；主動脈狹窄或關(guān)閉不全 24 例。對照組 42 例，男 12 例，女 30 例；平均年齡（47.18±7.86）歲；病程（10.05±2.31）年；NYHA 分級：Ⅱ級 20 例，Ⅲ級 22 例；二尖瓣瓣口面積（0.92±0.29）cm2；二尖瓣關(guān)閉不全14例；主動脈狹窄或關(guān)閉不全20 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織制定的風(fēng)濕性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)心臟超聲診斷為MS，二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2；美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；行PBMV 治療；臨床資料完整；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3 個月內(nèi)處于風(fēng)濕活動期；嚴重肝腎功能障礙者；伴血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理干預(yù)。術(shù)前為患者及其家屬講解疾病及治療相關(guān)事項，完善心電圖、心臟超聲等檢查及備皮等術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中注意患者保暖，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，備好搶救設(shè)備，密切監(jiān)測患者生命體征；術(shù)后監(jiān)測生命體征及脈壓差，對穿刺部位加壓包扎，限制穿刺肢體活動，及時評估穿刺口滲血及血腫情況，同時注意評估足背動脈搏動、肢端溫度等情況，以及時發(fā)現(xiàn)PBMV 治療相關(guān)并發(fā)癥；體溫異常升高，可能是由導(dǎo)管對組織的刺激造成，也可能由感染引起，應(yīng)警惕術(shù)后感染的發(fā)生，及時行病原菌培養(yǎng)，并給予合適的抗生素干預(yù)；飲食指導(dǎo)需注意避免刺激性食物，進食清淡易消化、低脂、低膽固醇飲食；出院時應(yīng)宣教居家管理注意事項，囑咐患者應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，不可擅自減藥、停藥，在出現(xiàn)心律失常、體位性低血壓時及時入院就診；并保持良好作息習(xí)慣及心情愉快，勞逸結(jié)合，按時入院復(fù)查。

觀察組采用以家庭為中心的親情護理干預(yù)聯(lián)合賦能心理護理模式干預(yù)。以家庭為中心的親情護理干預(yù)將護理文化從單純的“以患者為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约彝橹行摹?，在患者入院時，不僅收集患者個人資料，還需收集患者家庭成員信息，掌握患者與其照料人之間的關(guān)系，并與患者及其家屬建立良好的護患關(guān)系；向患者家屬講解家庭關(guān)系及家庭支持對患者心理、生理的影響，引導(dǎo)患者家屬對患者的積極支持，保持良好的家庭氛圍，增加對患者的情感支持。在術(shù)前準(zhǔn)備時，使患者及其家屬充分了解疾病及治療的相關(guān)知識，對患者及其家屬提出的疑問，耐心解答，引導(dǎo)患者家屬開導(dǎo)、鼓勵患者，利用家庭成員的支持，緩沖、應(yīng)對患者對治療的緊張、焦慮情緒。術(shù)中在監(jiān)測患者生命體征的同時，及時將患者的狀態(tài)告知等待的家屬，減輕其不安情緒。術(shù)后在預(yù)防并發(fā)癥的同時，告知患者及其家屬手術(shù)情況及注意事項，指導(dǎo)家庭成員共同參與護理操作，積極調(diào)動家庭成員參與度，利用家庭支持緩解患者低落、悲觀情緒。出院指導(dǎo)時，叮囑家庭成員在出院后仍應(yīng)注意監(jiān)測患者身體狀況，監(jiān)督患者遵醫(yī)囑用藥，強調(diào)家庭陪伴的重要性，使患者能持續(xù)感受家庭的溫暖，充分利用家庭成員的情感支持，以改善患者預(yù)后。

賦能心理護理模式干預(yù)：明確問題：將患者生理狀態(tài)、心理狀態(tài)及社會狀態(tài)三方面因素結(jié)合分析，入院后，不僅指導(dǎo)患者及其家庭成員保持良好家庭氛圍，還通過與患者的日常交流、觀察患者與其家庭成員的交流等方式，發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，結(jié)合患者日常行為分析其人格特征及自身調(diào)節(jié)能力。表達情感：在引導(dǎo)家庭成員對患者積極支持的前提下，向患者提出存在的認知錯誤、不良情緒等問題，提出問題時家庭成員全程陪同并安慰患者，鼓勵患者主動思考這些問題，鼓勵患者向醫(yī)護或者家屬傾訴、表達自身情感或提出疑問。設(shè)立目標(biāo)：與患者積極交流、溝通，并在家庭成員陪同下，以詢問、討論的方式協(xié)助患者制定情緒管理的短期、長期目標(biāo)，同時告知患者家屬積極參與、幫助患者完成情緒管理。制定計劃：結(jié)合PBMV 治療流程，利用引導(dǎo)性詢問的方式，制定切實可行的計劃，鼓勵患者自我決策，使患者自我承擔(dān)目標(biāo)責(zé)任并付諸行動。效果評價：指導(dǎo)患者自我監(jiān)督計劃實施進程及效果，每周評估計劃實施效果，引導(dǎo)患者及其家屬自我評價，在目標(biāo)實現(xiàn)時，予以積極肯定；目標(biāo)未實現(xiàn)時，與患者及其家屬共同討論，找出原因，及時調(diào)整計劃方案，提出新問題及新目標(biāo)，提高患者主動性，實現(xiàn)自我管理。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）變化情況。（2）采用抑郁-焦慮-壓力量表簡體中文版（Depression-Anxiety-Stress Scale-21，DASS-21）[5]評估負性情緒，得分越高，負性情緒越嚴重。（3）采用中文版心理彈性量表（Connor-Davidson Psychological Resilience Scale，CD-RISC）[6]評估心理彈性，分數(shù)越高，心理彈性越好。（4）采用Herth希望量表（Herth Hope Inventory，HHI）[7]評估希望水平，分數(shù)越高，希望水平越高。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。（6）近期預(yù)后情況：在出院時、出院6個月后，使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用電氣公司，型號：Vidid7）行超聲心動圖，檢測左心房內(nèi)徑（left atrial diameter,LAD），并記錄患者NYHA分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以x-±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)比較 兩組術(shù)后6 h MAP、HR 均較術(shù)前0.5 h 降低（P＜0.05）；兩組術(shù)前0.5 h、術(shù)后6 h MAP、HR 比較，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組MAP、HR比較（）

表1 兩組MAP、HR比較（）

組別 n MAP（kPa） HR（次/min）觀察組 術(shù)前0.5 h 46 11.85±1.02 87.35±4.83術(shù)后6 h 46 10.28±0.97 70.69±4.52對照組 術(shù)前0.5 h 42 13.02±1.15 94.25±5.33術(shù)后6 h 42 12.25±1.05 82.36±4.95

2.2 兩組負性情緒比較 出院時，觀察組抑郁、焦慮、壓力DASS-21 評分均較入院時降低（P＜0.05），且均低于對照組（P＜0.05）；對照組入院及出院時抑郁、焦慮、壓力DASS-21評分無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組各維度DASS-21評分比較（，分）

表2 兩組各維度DASS-21評分比較（，分）

組別 n 抑郁 焦慮 壓力觀察組 入院時 46 5.48±1.33 8.61±1.39 8.90±1.45出院時 46 4.02±1.03 6.58±1.25 7.02±1.32對照組 入院時 42 5.62±1.35 8.36±1.52 8.76±1.57出院時 42 5.41±1.27 8.05±1.42 8.55±1.49

2.3 兩組心理彈性、希望水平比較 出院時，觀察組CD-RISC、HHI 評分均較入院時升高（P＜0.05），且均高于對照組（P＜0.05）；對照組入院及出院時CDRISC、HHI評分無明顯變化（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組CD-RISC、HHI評分比較（，分）

表3 兩組CD-RISC、HHI評分比較（，分）

組別 n CD-RISC HHI觀察組 入院時 46 45.58±2.94 24.11±3.69出院時 46 52.14±3.66 30.61±3.28對照組 入院時 42 45.25±3.05 24.61±3.22出院時 46 45.03±2.91 24.99±3.15

2.4 并發(fā)癥 觀察組出現(xiàn)心律失常1 例、穿刺部位出血1 例、低血壓2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%；對照組圍術(shù)期出現(xiàn)心律失常2 例、穿刺部位出血4 例、感染2 例、低血壓2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%。兩組并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組近期預(yù)后情況比較 出院6 個月后，兩組LAD、NYHA 分級均較出院時升高（P＜0.05），且對照組高于觀察組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組出院后LAD、NYHA分級變化情況比較（）

表4 兩組出院后LAD、NYHA分級變化情況比較（）

組別 n LAD（mm） NYHA分級（級）觀察組 出院時 46 37.51±2.11 1.56±0.35出院6個月 46 38.10±1.65 1.70±0.32對照組 出院時 42 37.50±2.02 1.59±0.39出院6個月 42 39.29±1.77 1.89±0.35

3 討論

PBMV 是MS 的主要治療方法，雖然為微創(chuàng)介入術(shù)式，但術(shù)中穿刺、球囊擴張等操作均會對患者產(chǎn)生創(chuàng)傷，機體應(yīng)激、炎癥反應(yīng)強烈，心理應(yīng)激增強，使機體內(nèi)環(huán)境進一步紊亂，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，有效的心理護理，對改善患者預(yù)后非常重要。

以家庭為中心的親情護理包括建立信任的護患關(guān)系、為家庭提供心理支持等5個方面內(nèi)容。而賦能心理護理則以患者角度發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助患者找到解決方案，激發(fā)其潛能，提升自我管理能力。因此，上述兩種護理干預(yù)模式均能調(diào)動患者主觀能動性，促進患者主動發(fā)現(xiàn)、解決問題，而有效緩解負性情緒。本研究中，術(shù)后6 h時，觀察組MAP、HR低于對照組，也表明以家庭為中心的親情護理聯(lián)合賦能心理護理模式能有效降低患者心理應(yīng)激水平，使患者術(shù)后血流動力學(xué)平穩(wěn)。

另外，閆俐俐[8]等提出，常規(guī)護理干預(yù)缺乏針對、高效的心理干預(yù)，難以調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)。本研究也發(fā)現(xiàn)，對照組入院時與出院時抑郁、焦慮、壓力DASS-21 評分未出現(xiàn)顯著變化，觀察組則較入院時均降低，且低于同期對照組。這也提示，常規(guī)護理干預(yù)難以調(diào)節(jié)MS 患者PBMV 圍術(shù)期負性情緒，而以家庭為中心的親情護理及賦能心理護理模式對緩解患者負性情緒有利，且聯(lián)合應(yīng)用效果最佳。

心理彈性可用于評估積極心理水平，較高的心理彈性水平能緩解患者的不良情緒，獲得更好的預(yù)后。本研究中，觀察組出院時CD-RISC 評分較入院時升高，且高于同期對照組，提示以家庭為中心的親情護理聯(lián)合賦能心理護理模式可有效提升患者心理彈性，使患者得以更好地適應(yīng)、度過疾病診療期。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組出院時HHI 評分較入院時升高，且高于同期對照組，提示本研究聯(lián)合護理干預(yù)可正向激勵患者，使患者對治療結(jié)局及預(yù)后充滿信心。究其原因可能與該護理模式能調(diào)動患者及家屬的參與性，激發(fā)患者潛能，樹立自我價值實現(xiàn)的信心，提升積極心理水平有關(guān)。

PBMV 術(shù)后隨訪過程中，隨著時間的推移，二尖瓣口逐漸狹窄，術(shù)后遠期可發(fā)生再狹窄。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組出院6 個月后LAD、NYHA 分級高于觀察組，提示以家庭為中心的親情護理及賦能心理護理模式能延緩二尖瓣口狹窄這一改變，于患者預(yù)后有利。

綜上所述，以家庭為中心的親情護理及賦能心理護理模式能減輕MS 患者PBMV 圍術(shù)期負性情緒，提升積極心理水平，還能改善患者預(yù)后。