纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎的療效觀察

黃 艷 邵景天 黃麗嫻 袁維蔚

1 江門市五邑中醫(yī)院恩平分院 廣東江門 529400； 2 廣州中醫(yī)藥大學惠州醫(yī)院 廣東惠州 516000

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)包括由各種不同病因、不同致病菌、在不同場合引起的嚴重肺組織炎癥，又分為重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)和重癥醫(yī)院獲得性肺炎(severe hospital-acquired pneumonia，SHAP)，當致病微生物通過呼吸道進入血液引起機體發(fā)生瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)，可導致感染性休克和多個器官功能障礙，累及循環(huán)、泌尿、凝血和神經(jīng)等系統(tǒng)，致死率高達30%～50%[1-2]。而目前研究結(jié)果顯示，現(xiàn)有的抗感染治療尚不能進一步降低重癥肺炎的病死率，雖然當下抗生素、疫苗日益更新，但在長期抗菌中多種細菌、病毒的耐藥性也隨之不斷增強[3]，導致其致殘率、致死率居高不下。因此，積極探索其他輔助治療方法，在抗感染治療的同時降低重癥肺炎的病死率，是當前臨床亟待解決問題?；诖?，現(xiàn)本研究將通過探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)(bronchoalveolar lavage，BAL)輔助治療重癥肺炎患者的臨床療效，以期更好指導臨床治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江門市五邑中醫(yī)院恩平分院2019年5月—2020年4月就診的60例重癥肺炎患者，隨機分為對照組、觀察組各30例。對照組中男性16例，女性14例；年齡30～68歲，平均(53.1±10.9)歲。觀察組中男性15例，女性15例；年齡28～69歲，平均(54.2±11.1)歲。對比兩組患者的性別、年齡等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)江門市五邑中醫(yī)院恩平分院倫理委員會審批同意。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》中“重癥肺炎”的診斷標準制定[1]。當滿足下列主要標準1項或次要標準3項以上，則可診斷為重癥肺炎，其中主要標準為:①需氣管插管行機械通氣維持氧合；②經(jīng)積極液體復蘇后仍需使用血管活性藥物維持的膿毒癥休克。次要標準為：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250 mmHg；③血尿素氮≥7.14 mmoL/L；④收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復蘇；⑤多肺葉浸潤；⑥具有定向障礙和(或)意識障礙。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準者；②年齡在18～75歲之間；③需要機械通氣治療；④對該臨床研究了解知情，同意參與并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①不符合上述診斷標準者；②患有心力衰竭、急性心肌梗塞、心源性肺水腫或嚴重心律失常等嚴重心臟疾病者；③存在活動性肺結(jié)核、急性哮喘發(fā)作或大咯血患者；④伴有凝血功能障礙者；⑤伴有精神或智力障礙，不能配合者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]和《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[5]給予氧療、抗感染、祛痰止咳、解痙平喘、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等常規(guī)基礎(chǔ)治療。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療，具體步驟：①術(shù)前予全面禁食禁水6小時，有義齒者提前取出；②患者取仰臥位，先予2%利多卡因(5 mL/支，上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：2007T02，國藥準字H31021072)5 mL進行局部麻醉，然后經(jīng)鼻腔將纖維支氣管鏡(奧林巴斯BF-P60)緩慢插入，并逐級觀察氣管、主支氣管及葉、段、亞段支氣管情況，并盡可能地吸凈氣道中分泌物；③到達病灶后，先刷取少許分泌物送細菌培養(yǎng)，再于氣管段或亞段口緩慢注入37 ℃的生理鹽水(250 mL/瓶，四川科倫藥業(yè)有限公司，批號：2101173502，國藥準字H51021157)反復灌洗，灌洗完畢后將支氣管鏡緩慢退出；④術(shù)中維持機械通氣且嚴格監(jiān)測患者的生命體征，若患者的血氧飽和度低于85%或心率>120次/min則立即停止灌洗，當恢復到血氧飽和度>95%或心率低于100次/min則可繼續(xù)治療。術(shù)后囑患者側(cè)臥位休息15～30 min，并盡量避免劇烈咳嗽。肺泡灌洗術(shù)隔天1次，連續(xù)治療1周后對比療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 臨床療效評價 從臨床癥狀、體征、影像學檢查以及檢驗結(jié)果等多方面綜合評價兩組的臨床療效，具體如下：①臨床癥狀消失，體溫正常，胸部影像學顯示肺部病灶吸收>90%，且血象恢復正常者為顯效；②臨床癥狀、體征改善，胸部影像學顯示50%≤肺部病灶吸收≤90%，且血象恢復正常者為有效；③臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至惡化，胸部影像學顯示肺部病灶吸收<50%，血象未恢復正常者為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 Murray肺損傷評分(MLIS) 從胸片、氧合指數(shù)、呼氣末正壓以及順應(yīng)性4個方面評估肺損傷情況，總評分為4分，0分提示無肺損傷，0.25～2.5分提示輕微～中度肺損傷，>2.5分提示嚴重肺損傷。

1.4.3 臨床肺部感染評分(CPIS) 從體溫、白細胞計數(shù)、氧合指數(shù)、胸片、氣管分泌物以及痰培養(yǎng)等方面評估肺部感染情況，總分12分，得分越高則表示患者感染程度越嚴重[6]。

1.4.4 動脈血氣指標 在治療前、后分別取患者股動脈血2 mL，采用300-G型手持式血液分析儀(雅培)檢測其動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平以評估機體有無缺氧情況。

筆者以近期完成的某光伏發(fā)電站建設(shè)項目為例，討論該項目壓覆礦產(chǎn)資源的評估。該項目用地范圍為一不規(guī)則多邊形，根據(jù)海南省國土資源廳提供的礦業(yè)權(quán)資料和現(xiàn)場調(diào)查驗證，評估區(qū)建設(shè)項目用地范圍與1個鋯鈦砂礦區(qū)范圍發(fā)生重疊。

1.4.5 炎癥指標 在治療前、后檢測兩組患者的血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factorc，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin，IL-6)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)以及白細胞(WBC)水平以評估患者機體感染情況。

1.4.6 臨床癥狀恢復正常時間 記錄兩組患者的體溫恢復時間、咳嗽消失時間以及肺部啰音消失時間，并進行對比。

1.4.7 安全性評估 在治療過程中及治療后，觀察并記錄兩組患者有無出現(xiàn)心率失常、低氧血癥、氣胸、術(shù)后感染等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的臨床療效

治療后，對照組總有效率為60.00%，觀察組總有效率為80.00%，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 對比兩組患者的臨床療效 [n=30,n(%)]

2.2 對比兩組患者的MLIS評分及CPIS評分

治療前，兩組患者的MLIS評分及CPIS評分對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的MLIS評分及CPIS評分均較前下降(P<0.05)，其中觀察組的MLIS評分及CPIS評分均明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 對比兩組患者的MLIS評分及CPIS評分 (分，

2.3 對比兩組患者的動脈血氣指標水平

治療前，兩組患者的PaO2及PaCO2對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的PaO2較前升高(P<0.05)，其中觀察組的PaO2明顯高于對照組(P<0.05)；治療后，兩組患者的PaCO2較前下降(P<0.05)，其中觀察組的PaCO2明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 對比兩組患者的PaO2及PaCO2

2.4 對比兩組患者的炎癥指標水平

表4 對比兩組患者的PaO2及PaCO2

2.5 對比兩組患者的臨床癥狀恢復正常時間

治療后，觀察組的體溫恢復時間、咳嗽消失時間以及肺部啰音消失時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 對比兩組患者臨床癥狀恢復正常時間

2.6 安全性評估

治療過程中，對照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，觀察組出現(xiàn)低氧血癥伴心率失常1例(3.33%)，予緊急退鏡并升高吸氧濃度后血氧、心率均恢復正常，并未影響治療。治療后，兩組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

重癥肺炎是臨床常見的一種危重感染性疾病，隨著環(huán)境污染日益嚴重、社會人口老齡化速度加快等，重癥肺炎發(fā)病率呈不斷上升的趨勢，其往往發(fā)病急，且進展迅速，致死率、致殘率居高不下，嚴重威脅人類生命健康。當肺組織發(fā)生嚴重炎癥反應(yīng)時，大量炎性分泌物滲出而阻塞氣道，影響機體呼吸功能，導致通氣障礙、機體缺氧，進而導致各種生化、生理代謝功能的異常，最終可誘發(fā)呼吸衰竭、多器官功能衰竭等。故而及時有效地抑制炎癥發(fā)展、清除氣道分泌物、改善通氣功能是治療重癥肺炎及改善其預(yù)后的關(guān)鍵。

纖維支氣管鏡檢查是當下呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段之一，其管徑小，可深入3～4級支氣管管腔，嵌進有病變的支氣管中，直達病灶，并具有便于活檢及集成治療等優(yōu)勢[7-8]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療是在該技術(shù)基礎(chǔ)上衍生的一種新型治療方法。與傳統(tǒng)的吸痰術(shù)相比，纖維支氣管鏡可直接進入病變支氣管中，直視病灶，準確地對氣道中分泌物、痰栓進行吸引清除，極大地減少中央氣道的堵塞，通過反復灌洗治療還可稀釋痰液，刺激患者的咳嗽反應(yīng)，幫助黏性痰液排出，以解除小氣道梗阻，改善通氣功能[9-14]。經(jīng)過反復灌洗治療還可有效地降低肺部病原菌及毒素的濃度，達到局部凈化的效果，有利于控制肺部感染以及減輕肺損傷[15-16]。另外，通過該技術(shù)可收集到下呼吸道的痰液標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，有助于臨床醫(yī)師開展有針對性的抗感染治療。

重癥肺炎屬于炎癥性疾病，可通過檢測患者體內(nèi)的炎癥因子水平，以評估疾病轉(zhuǎn)歸。肺部感染時，細菌分泌的毒素可刺激巨噬細胞、T淋巴細胞等產(chǎn)生大量TNF-α、IL-6等促炎因子，并促進急性反應(yīng)蛋白釋放，介導炎癥反應(yīng)的發(fā)生，動態(tài)監(jiān)測TNF-α、IL-6、CRP這三個炎性指標有助于評估感染的嚴重程度及評價治療效果[17]。PCT是一種炎性蛋白質(zhì)，當發(fā)生嚴重細菌感染時，PCT水平會急劇升高，能客觀地反映肺部細菌感染的嚴重程度，且對重癥肺炎的預(yù)后有較高的評估價值[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組TNF-α、IL-6、PCT、CRP及WBC水平均明顯下降，其中觀察組降低更為顯著，說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)能有效減少體內(nèi)炎性因子的產(chǎn)生，控制炎癥發(fā)展。同時，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療的患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組，而且其體溫恢復時間、咳嗽及肺部啰音消失時間均較觀察組明顯縮短，這與祝國強等[21]、吳燕廷等[22]、賴偉坤等[23]的研究結(jié)果亦相符，由此可充分說明纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療能夠有效地控制患者的肺部炎癥，從而減輕感染癥狀，縮短治療時間，提高臨床療效。

MLIS評分和CPIS評分綜合了臨床查體、實驗室檢查及影像學等多方面指標，前者能客觀地評估肺損傷的嚴重程度，后者則可很好地反映肺部感染情況。本研究通過對比兩組患者治療后MLIS評分和CPIS評分的變化情況，發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡灌洗不僅可改善患者肺部感染情況，還能明顯減輕其肺組織損傷程度。分析其原因，考慮可能是肺泡灌洗術(shù)在清除氣道分泌物之余，還能沖洗掉部分肺內(nèi)的病原菌和毒素，起到凈化肺內(nèi)環(huán)境的效果，進而控制感染，減輕病原菌對肺組織的損傷。

PaO2和PaCO2是用于評估機體呼吸功能的重要指標，能客觀地評估機體有無缺氧、通氣障礙等情況。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的PaO2明顯高于對照組，而PaCO2明顯低于對照組，說明通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可顯著改善機體缺氧情況，減少二氧化碳潴留，這可能與灌洗后氣道內(nèi)的大量痰液、痰栓被清除，氣道阻塞減輕，通氣功能改善有關(guān)。相關(guān)研究[24]亦表明，通過生理鹽水灌洗病變部位，可清除炎性分泌物和病原微生物，使氣道通暢，并誘導咳嗽反射促進分泌物排出，從而恢復正常通氣功能。

纖維支氣管鏡下肺泡灌洗屬于一種侵入性操作，入鏡時容易刺激患者咽喉和氣管內(nèi)感受器，引起氣道痙攣，而誘發(fā)缺氧、心律失常甚至心跳驟停等并發(fā)癥。本研究中觀察組在支氣管肺泡灌洗過程中僅有1例患者出現(xiàn)短暫性低氧血癥伴心律失常，給予高流量吸氧后可恢復正常，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，亦未影響后續(xù)治療。由此可知，纖維支氣管鏡行肺泡灌洗術(shù)治療的安全性能良好，通過嚴格把控適應(yīng)癥及禁忌癥，規(guī)范操作，全過程精心護理[25]，可預(yù)防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)具有直達病所、多靶點作用的優(yōu)勢，一方面可通過抑制炎癥因子滲出，凈化肺內(nèi)環(huán)境，以控制肺部炎癥的發(fā)展，并且起到減輕肺組織損傷的作用，另一方面，又可通過減輕氣道阻塞，以改善機體通氣功能及缺氧癥狀，從而緩解癥狀、縮短病情恢復時間，并且安全性能良好，是治療重癥肺炎的重要手段，值得臨床推廣。