肖 莉， 王彥林， 董長憲， 孫 斌

（河南省人民醫(yī)院血管瘤科，河南 鄭州 450003）

靜脈畸形（venous malformation,VM）是先天性脈管發(fā)育異常最常見的類型，占脈管畸形中的70%，發(fā)生率為 1/10 000～2/10 000，散發(fā)在身體各個(gè)部位。瘤體隨年齡增長持續(xù)增大，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)受限，最終形成不可逆性功能障礙[1-2]。VM涉及普通外科、整形外科、手足外科、介入科、骨科、小兒外科等專業(yè)。治療方案多元化，主要有硬化劑注射、激光、介入、手術(shù)等治療方式[3]。治療方式的選擇依據(jù)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)技術(shù)，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。VM同樣的治療方案療效有時(shí)差異較大。為更精準(zhǔn)地選擇合適的治療方案，取得最優(yōu)療效，本研究根據(jù)臨床實(shí)踐，從病變組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)出發(fā)將VM分為3組，回顧性分析各組治療方案及對(duì)應(yīng)的療效、初步探討VM組織結(jié)構(gòu)與治療方案的對(duì)應(yīng)性，從而提高治愈率、減少并發(fā)癥發(fā)生。

資料與方法

一、一般資料

收集本院血管瘤科2015年1月至2019年12月的VM病人170例，包括首次就診及治療后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥，男73例，女97例，平均年齡（23.4±9.9）（1.5～52.0）歲。

病例均為體腔外VM。臨床癥狀有包塊、疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙，影像學(xué)檢查或病理診斷為VM。筆者根據(jù)組織結(jié)構(gòu)將VM分成包膜組、非包膜組和骨化組[4-8]（見表1）。包膜組病變周圍有清晰的包膜，包塊局限，隨體位改變明顯，質(zhì)軟或韌，常伴隨較大體積的靜脈石，間歇性疼痛，四肢關(guān)節(jié)伸展、屈曲功能障礙。非包膜組病變與周圍組織界限不清，病變內(nèi)部呈篩網(wǎng)狀，靜脈石較小不易發(fā)現(xiàn)，疼痛不明顯，功能障礙出現(xiàn)時(shí)間較晚。骨化組病變內(nèi)有骨質(zhì)形成，無明顯疼痛，以漸進(jìn)性功能障礙為主，障礙不易糾正（見表2）。

表1 3組VM的組織分布情況[n（%）]

表2 3組VM的臨床特點(diǎn)[n（%）]

二、影像學(xué)檢查

彩色多普勒超聲檢查為無創(chuàng)、有效的定性診斷方法，可篩查病例。同時(shí)使用MRI、X線和CT血管造影（CT angiography,CTA）檢查。

三、治療方案

術(shù)前根據(jù)瘤體的大小、位置、功能狀態(tài)設(shè)計(jì)治療方案。①手術(shù)治療：切除瘤體+神經(jīng)血管探查+周圍嵌壓松解。當(dāng)出現(xiàn)功能障礙時(shí)進(jìn)行松解。對(duì)肌瓣皮瓣轉(zhuǎn)移、肌腱延長的病人，術(shù)后予以石膏固定或佩戴制具，康復(fù)鍛煉半年以上。②微創(chuàng)治療：于彩超檢查定位或CT檢查引導(dǎo)下行瘤內(nèi)硬化劑藥物注射、射頻消融治療。

四、評(píng)分和隨訪

術(shù)前和出院時(shí)行疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）客觀評(píng)價(jià)療效，并比較評(píng)分。術(shù)后1年門診隨訪。通過體格檢查和影像學(xué)檢查，了解療效。

結(jié) 果

一、影像學(xué)檢查

彩色多普勒超聲檢查呈現(xiàn)混合回聲團(tuán)塊，為陽性病變。可見迂曲擴(kuò)張的管狀結(jié)構(gòu)，管徑大小不一。部分管腔內(nèi)見到強(qiáng)回聲血栓形成。其內(nèi)血流信號(hào)不明顯。擠壓、放松探頭后管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)見血流信號(hào)。MRI檢查定位診斷實(shí)現(xiàn)三維顯像，顯現(xiàn)各層組織、血管、神經(jīng)以及與病變的毗鄰關(guān)系。包膜組T2WI顯示不均質(zhì)分葉狀。非包膜組T2WI多顯示高信號(hào)均質(zhì)影（見圖1、2）。X線檢查顯示骨化組病變累及骨膜下，骨皮質(zhì)形態(tài)欠規(guī)則，部分骨髓腔內(nèi)高信號(hào)，軟組織病變部位高信號(hào)影，病變雜亂無章的骨化表現(xiàn)，顆粒規(guī)則的靜脈石（見圖3）。CTA檢查可診斷復(fù)雜混合型高流速脈管畸形以及鑒別診斷。

圖1 頜面部包膜組VM的MRI檢查表現(xiàn)

圖2 頜面部非包膜組VM的MRI檢查表現(xiàn)

圖3 骨化組VM的X線檢查表現(xiàn)

二、VM術(shù)中大體所見

手術(shù)中可見包膜組VM瘤體邊界清晰，與周圍正常組織有薄膜隔開。周圍無回流靜脈或數(shù)量較少，內(nèi)徑寬大。瘤體內(nèi)靜脈石體積及數(shù)量較多，直徑可達(dá)1 cm以上，部分瘤內(nèi)可見肌肉、脂肪、纖維組織（見圖4）。非包膜組VM無包膜、無明顯邊界，呈蜂窩篩網(wǎng)狀，周圍的回流靜脈數(shù)量多且細(xì)小，靜脈石體積小，無明顯實(shí)體組織伴隨（見圖5）。骨化組VM瘤體組織纖維化，質(zhì)地堅(jiān)硬，似骨皮質(zhì)，正常組織移行，無明顯邊界，瘤體內(nèi)血竇腔豐富（見圖6）。

圖4 包膜組VM大體觀

圖5 非包膜組VM大體觀

圖6 骨化組VM大體觀

三、VM病理檢查表現(xiàn)

光鏡下包膜組、非包膜組和骨化組VM的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)略有不同。骨骼肌纖維之間可見不規(guī)則擴(kuò)張的畸形血管，管壁厚薄不均，散在或成簇狀分布。管腔較大者出現(xiàn)細(xì)小薄壁分枝狀畸形血管，間質(zhì)混雜增生的纖維和脂肪組織，尤以包膜組多見，亦可見海綿狀、網(wǎng)狀、交織狀薄壁畸形血管。非包膜組多見管腔內(nèi)大量淤積血液甚至微小血栓形成。骨化組除畸形血管外，可見間質(zhì)骨化、軟骨化生，甚至分化成熟的骨皮質(zhì)、骨髓、軟骨樣基質(zhì)及軟骨陷窩形成。不同類型畸形血管形態(tài)和排列可重疊或交叉出現(xiàn)，但均未見血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（見圖7～9）。

圖7 包膜組VM病理表現(xiàn)

圖8 非包膜組VM病理表現(xiàn)

圖9 骨化組VM病理表現(xiàn)

四、療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)包括治愈、臨床治愈和復(fù)發(fā)3種。治愈為影像學(xué)檢查顯示瘤體消失，VAS評(píng)分提示疼痛消失，查體恢復(fù)功能位。臨床治愈為影像學(xué)檢查顯示有瘤體殘留，但VAS評(píng)分提示疼痛消失，查體膝、髖活動(dòng)恢復(fù)功能位。瘤體殘留主要來自為恢復(fù)功能而適當(dāng)保留的病變組織及纖維瘢痕增生。復(fù)發(fā)為癥狀消失后再次出現(xiàn)陽性體征。疼痛消失但功能恢復(fù)不理想不屬于復(fù)發(fā)。微創(chuàng)治療包括硬化治療、射頻消融。本研究包膜組占82.9%，手術(shù)復(fù)發(fā)率為2.0%，微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)率5.0%，是預(yù)后最佳的組織形態(tài)。非包膜組占12.9%，手術(shù)復(fù)發(fā)率為26.7%，微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)率為42.9%。骨化組罕見，僅4.1%，都采用手術(shù)治療，以糾正功能為主，切除后無復(fù)發(fā)（見表3）。3組術(shù)后出院時(shí)VAS與術(shù)前比較顯示，包膜組、非包膜組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后出院時(shí)ODI與術(shù)前比較顯示，包膜組、非包膜組、骨化組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。本研究結(jié)果表明，VM組織結(jié)構(gòu)不同，治療結(jié)果不一致。部分疼痛緩解和功能障礙改善效果非常顯著。

表4 治療前、后疼痛VAS與ODI比較

五、術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有切口脂肪液化、延遲愈合4例，各組中均有發(fā)生。包膜組VM發(fā)生小腿跟腱周圍粘連1例。微創(chuàng)介入術(shù)后1例并發(fā)皮瓣軟組織缺血性壞死。

六、隨訪

術(shù)后1年隨訪，7例失訪，余163例癥狀未見反復(fù)或加重。?？撇轶w、彩超和MRI檢查顯示，152例療效同術(shù)后，復(fù)發(fā)11例（見表3）。其中包膜組2例手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，2例微創(chuàng)治療后復(fù)發(fā)。非包膜組4例手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，3例微創(chuàng)治療后復(fù)發(fā)。2例非包膜組手術(shù)后瘤體存在疼痛，但VAS評(píng)分降低。

表3 3組VM治療效果評(píng)價(jià)[n（%）]

討 論

根據(jù)2018年國際脈管異常研究學(xué)會(huì)脈管異常新分類以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)血管瘤和脈管畸形學(xué)組編寫的《血管瘤和脈管畸形診斷及治療指南（2019版）》[9-10]，VM的臨床治療方案明確。然而臨床治療發(fā)現(xiàn)，同樣是硬化劑微創(chuàng)治療VM，治療結(jié)果顯示差異較大。有些療效顯著甚至完美，但有些療效不佳或病情加重。有研究報(bào)道近70%的VM需多次硬化劑治療。硬化劑治療可顯著緩解癥狀，但治愈能力不足[11]。筆者在VM手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)，組織結(jié)構(gòu)差異性導(dǎo)致療效的差異性，據(jù)此將VM分成3組，研究組織結(jié)構(gòu)對(duì)治療方案選擇與療效的對(duì)應(yīng)關(guān)系。本研究包膜組VM占比最高，為82.9%，手術(shù)復(fù)發(fā)率2%，微創(chuàng)治療的復(fù)發(fā)率為5%。圖4的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是有包膜限制瘤體，是介入硬化治療的首選類型。但部分瘤體內(nèi)有重要神經(jīng)、血管穿行，微創(chuàng)治療會(huì)引起神經(jīng)血管嵌壓癥狀，或包膜內(nèi)脂肪纖維有形成分較多，微創(chuàng)治療效果欠佳，應(yīng)首選手術(shù)治療。包膜的限制使術(shù)中出血少、周圍組織損傷小，可達(dá)治愈。包膜組是VM預(yù)后最佳的類型。本研究非包膜組VM占12.9%。微創(chuàng)治療的復(fù)發(fā)率42.9%，手術(shù)治療復(fù)發(fā)率26.7%。主要原因如下：①非包膜組VM的篩網(wǎng)內(nèi)，硬化藥物存留時(shí)間明顯縮短，周圍回流靜脈數(shù)量較多，代謝快速，硬化效果不佳。②邊界不具體，手術(shù)中出血控制難度大，且周圍易殘留病變。因此，非包膜組VM療效欠佳。有必要聯(lián)合射頻消融或其他破壞組織結(jié)構(gòu)的方法提高療效。骨化組VM罕見，本研究占比僅4.1%。其特點(diǎn)是肌肉瘤體組織發(fā)生骨化，肢體活動(dòng)范圍明顯受限。手術(shù)治療明顯改善功能障礙，微創(chuàng)治療無效。

目前，國內(nèi)、外主要根據(jù)靜脈造影檢查表現(xiàn)的Puig分型來指導(dǎo)VM臨床治療。Ⅰ型：孤立性VM無靜脈引流；Ⅱ型：VM引流靜脈至正常靜脈；Ⅲ型：VM靜脈引流至發(fā)育異常的靜脈；Ⅳ型：靜脈擴(kuò)張。Ⅰ、Ⅱ型適合硬化劑治療[12]，Ⅲ、Ⅳ型應(yīng)用液體栓塞劑需相對(duì)謹(jǐn)慎。后兩型VM與正常靜脈循環(huán)之間有廣泛引流。治療時(shí)，液體栓塞劑較多進(jìn)入正常靜脈循環(huán)，病灶內(nèi)栓塞劑濃度降低，療效降低。Puig分型是根據(jù)病變回流靜脈特點(diǎn)分類，是微創(chuàng)治療的理論依據(jù)，但其未涉及參與病變的肌肉、脂肪、纖維、神經(jīng)、淋巴管、骨骼等實(shí)體組織。本研究發(fā)現(xiàn)包膜組具有PuigⅠ型、Ⅱ型引流靜脈特點(diǎn)，也證明包膜組織結(jié)構(gòu)是微創(chuàng)硬化治療最有效的組織類型。在Puig分型之外，可將組織結(jié)構(gòu)作為選擇治療與預(yù)判療效理論依據(jù)的補(bǔ)充。

影像學(xué)檢查從定性、定量兩方面剖析病變。彩超檢查是最常見的定性檢查，判定病變是否為VM，了解引流靜脈的數(shù)量、內(nèi)徑大小等情況。X線檢查常被忽略。X線檢查影像瘤體位置不規(guī)則高信號(hào)影，可以判定骨化型VM。其他兩型VM多引起骨質(zhì)破壞，X線檢查表現(xiàn)為溶骨性改變。CTA檢查是與高流速脈管畸形作鑒別診斷的重要方法，雖不是必要的影像學(xué)檢查，但對(duì)混合型脈管畸形需完善診斷，以便對(duì)病變動(dòng)脈成分給予介入處理。

圖7～9顯示3組病理表現(xiàn)的差異。包膜組瘤體回流靜脈寬大，瘤體內(nèi)易形成較大體積的靜脈石。圖1的影像檢查表現(xiàn)為不均質(zhì)團(tuán)塊，也進(jìn)一步說明包膜型常伴有纖維增生。非包膜組瘤體內(nèi)形成體積微小的靜脈石，無明顯脂肪纖維組織增生。圖2的均質(zhì)影像也給予佐證。術(shù)前通過影像學(xué)檢查，判斷其類型，幫助選擇合適的方案，手術(shù)、微創(chuàng)或聯(lián)合其他治療。

骨化VM發(fā)生率最低。VM常見有鈣化，但骨骼肌骨化罕見。肌肉組織失去正常的組織結(jié)構(gòu)及功能，是致畸的直接原因。肌肉內(nèi)廣泛骨化的VM病例報(bào)道較少，此類骨化現(xiàn)象罕見[6]。本研究7例骨化型VM為兒童和青少年，進(jìn)展快，大關(guān)節(jié)屈曲程度嚴(yán)重。1年的屈曲變化類似其他類型數(shù)年。骨化型VM需與骨化性肌炎、骨化性纖維黏液樣瘤、骨化性纖維異常增生以及骨骼外骨肉瘤相鑒別。對(duì)于肌肉或關(guān)節(jié)附近的慢性或復(fù)發(fā)性疼痛或無痛腫脹，伴或不伴創(chuàng)傷發(fā)生的功能喪失和畸形，需考慮骨化VM的可能。唯有手術(shù)切除骨化病變，才能修復(fù)功能。Engelstad等[7]描述所謂“瑞士奶酪”外觀，反映了穿插著大型海綿狀血管通道的成熟骨結(jié)構(gòu)。Panda等[8]報(bào)道骨化性肌內(nèi)血管畸形病理檢查顯示，骨小梁包繞許多大小形狀不一的血管，畸形病變處有成熟的板層骨，血管內(nèi)血栓形成，大量增生的毛細(xì)血管和飽滿的內(nèi)皮細(xì)胞。必須對(duì)正常肌肉周圍邊緣進(jìn)行完整的手術(shù)切除。局部的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%。認(rèn)識(shí)此型廣泛骨化生，對(duì)診斷及排除其他骨性疾病很重要。

VM的組織結(jié)構(gòu)不僅幫助細(xì)化治療方案，還對(duì)VM圍術(shù)期的局限性血管內(nèi)凝血（localized intravascular coagulation,LIC）處理有參考價(jià)值。無論是手術(shù)治療還是微創(chuàng)治療，都需關(guān)注D-二聚體升高的VM。LIC的特征有D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，纖維蛋白原、FⅤ、FⅧ、Fす和抗凝血酶Ⅲ水平降低，有時(shí)還出現(xiàn)輕到中度的血小板減少[13]，常發(fā)生在病變體積大、數(shù)量多的VM中。治療前需糾正凝血異常，防止并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在體積相同時(shí)包膜組VM發(fā)生LIC的比例最高（32.6%），包膜內(nèi)更易形成血栓。非包膜組VM回流靜脈豐富，流速相對(duì)較快，形成血栓的機(jī)會(huì)少，靜脈石的體積較小而多，發(fā)生LIC比例為4.5%。盡管骨化組VM的體積與前兩者類似，但未出現(xiàn)LIC。并發(fā)LIC與VM的組織結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。D-二聚體水平也可提示其可能的組織結(jié)構(gòu)形態(tài)。

近年應(yīng)用泡沫硬化劑及無水乙醇的微創(chuàng)介入方法取得良好的臨床療效，臨床推廣較快，但慢性疼痛、皮膚或神經(jīng)損傷、間室綜合征、血紅蛋白尿、深靜脈血栓形成、肺栓塞、肢體遠(yuǎn)端缺血壞死、肌內(nèi)硬化醫(yī)源性功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生也很棘手[16-17]。單純手術(shù)治療技術(shù)要求高，術(shù)后組織損傷，美觀性差，術(shù)后恢復(fù)困難。筆者及本科室著手VM的精細(xì)化管理。根據(jù)多年的臨床手術(shù)、微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)，初步提出將組織結(jié)構(gòu)形態(tài)作為選擇治療方案及預(yù)估評(píng)價(jià)療效的一種可行性理論依據(jù)，目的是選擇最優(yōu)方案，避免盲目手術(shù)或硬化治療。為更精準(zhǔn)地治療VM，提高治愈率，改善功能，減少并發(fā)癥，以上觀點(diǎn)還需進(jìn)一步完善。