基于時機理論的家庭護理在中青年急性心肌梗死患者及其 照護者中的應(yīng)用

羅靜

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū) 473000

急性心肌梗死(AMI)多發(fā)生在冠心病基礎(chǔ)之上，是由于高血壓、高脂血癥等危險因素致血脂沉積在血管壁上，產(chǎn)生粥樣硬化斑塊，當斑塊增大甚至破裂形成血栓閉塞冠脈，造成心肌供血不足時，從而引起心肌缺血性壞死。AMI多好發(fā)于60歲以上老年人，隨著生活水平提高，AMI的發(fā)病人群越來越廣泛〔1〕。當代中青年AMI人群受遺傳因素、長期熬夜、肥胖﹑勞累、職場高壓力﹑不良生活方式等影響，發(fā)病率逐漸增高，且有更年輕化的發(fā)展趨勢。中青年人群為社會和家庭功能的重要承擔者，一旦發(fā)病，心理應(yīng)激程度更高于其他患者，加之生活閱歷較淺，對疾病預(yù)后認知度低，缺乏自我管理能力，常出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦慮等不良情緒，遵醫(yī)依從性差，嚴重影響疾病預(yù)后。因此，在及時救治中青年AMI患者生命的基礎(chǔ)上，采取合理有效的方式強化其對疾病認知水平，增進自我管理疾病能力，對中青年AMI患者積極改善預(yù)后、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)極為必要。時機理論認為，疾病的發(fā)生發(fā)展過程分為診斷期、穩(wěn)定期、出院準備期、調(diào)整期及適應(yīng)期5個階段。每個階段中，患者對信息、情感均存在不同的動態(tài)需求，為中青年AMI患者實施延續(xù)性護理提供重要理論依據(jù)。家庭護理是臨床新型護理方式，在促進慢性病患者康復(fù)、改善生命質(zhì)量方面具有顯著效果，該模式在肯定照護者促進患者康復(fù)過程中的積極效應(yīng)同時，更注重基于家庭為基本單元的協(xié)同式護理，強調(diào)護士與家庭應(yīng)同步合作以促進、維持和重建患者身心健康。本研究旨在探討基于時機理論家庭護理在中青年AMI患者及其照護者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年2月南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院收治的100例中青年AMI患者為研究對象。本研究已經(jīng)申報該院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合中華醫(yī)學會AMI診斷標準，并需冠脈支架植入術(shù)治療；②年齡18～55歲；③精神狀態(tài)較好，有良好語言溝通能力；④肢體無殘疾或合并限制活動性疾病；⑤簽署知情同意書；⑥PCI術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，出CCU后直接出院；⑦每例患者有1名自愿承擔主要照顧任務(wù)的固定家庭成員。排除標準：①年齡≥55歲；②語言交流障礙或精神異常；③合并嚴重肺部疾病、心源性休克及肝腎功能不全者；④存在嚴重心衰、心律失常者；⑤缺乏固定家庭成員照護或由保姆等付費人員參與照護等。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。兩組患者﹑主要照護者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者及其主要照護者一般資料比較

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理及隨訪教育。常規(guī)圍術(shù)期護理，包括入院后發(fā)放健康手冊，結(jié)合手冊向患者及其照護者講解疾病及預(yù)防復(fù)發(fā)的知識；常規(guī)術(shù)前準備、術(shù)后康復(fù)教育；出院前對患者及其照護者強化服藥、復(fù)查等知識的培訓宣教等。邀請患者及照護者成為微信好友，加入科室微信群“心內(nèi)康復(fù)之家”，為照護者提供疾病咨詢及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)熱線；出院后進行定期微信或電話隨訪，及時溝通解決患者院外康復(fù)問題。觀察組實施基于時機理論家庭護理，具體如下。

1.2.1組建家庭護理干預(yù)小組 組員由心內(nèi)科5名醫(yī)護人員組成，其中1名心內(nèi)科副主任醫(yī)師、1名護士長、3名?？谱o士。小組成員均有豐富臨床經(jīng)驗，至少在心內(nèi)科工作6年以上。副主任醫(yī)師及護士長負責指導(dǎo)干預(yù)方案的制定及評審指標具體細化，3名專科護士負責收集資料及數(shù)據(jù)分析，協(xié)調(diào)干預(yù)措施的落實與調(diào)整。實施方案前所有成員均接受時機理論內(nèi)容培訓，強化時機理論與家庭護理的側(cè)重點，統(tǒng)一規(guī)范指導(dǎo)用語，以保障方案的順利實施。

1.2.2基于時機理論家庭護理方案與實施 針對中青年AMI不同階段病情特點，遵循時機理論框架，圍繞家庭護理為核心，查閱相關(guān)參考文獻，制定《AMI患者及家屬全程健康手冊》，分為診斷期、PCI圍術(shù)期、出院期、調(diào)整期及適應(yīng)期5個階段。每個階段內(nèi)容均包括知識普及、用藥護理、生活指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等，不同階段的指導(dǎo)重難點根據(jù)患者及其照護者的照顧需求有所變動，確保語言通俗易懂。手冊定稿后，送心內(nèi)科主任及護理部兩名護理專家審閱，根據(jù)專家意見再次完善相應(yīng)干預(yù)內(nèi)容，同時抽樣選擇4例不同文化程度的患者及照護者閱讀方案并補充修改意見，結(jié)合多方建議，經(jīng)調(diào)整后確立最終干預(yù)方案，保障手冊內(nèi)容與各階段實施措施的高度吻合。其中院內(nèi)干預(yù)階段包括診斷期、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)圍術(shù)期、出院準備期，各個階段干預(yù)4～5次，20～30 min/次。理論內(nèi)容由?？谱o士通過圖譜、健康手冊、視頻等進行一對一講解。實踐內(nèi)容，如康復(fù)鍛煉、照顧技巧，通過床旁講解及個體化示范指導(dǎo)進行干預(yù)。第4～5階段，即調(diào)整期及適應(yīng)期，以微信、電話及家訪為主。依據(jù)遺忘曲線規(guī)律，設(shè)定具體干預(yù)頻率為：全程隨時進行微信有效溝通；出院后第1個月，電話隨訪1次/w，家訪1次/2 w；第2～3個月電話隨訪2～3次/月，家訪每月1次；第4個月以后電話隨訪1～2次/月,家庭訪視為每2個月1次。隨訪過程中，重點講授不同康復(fù)階段的照護重點，了解患者康復(fù)狀況，肯定家屬已掌握的照護技巧。對于存在的不正確照護方式通過書面解釋﹑現(xiàn)場答疑﹑示范等提供解答與幫助。

各階段干預(yù)內(nèi)容具體如下。(1)診斷期(從癥狀發(fā)生或明確診斷AMI開始)：此期患者病情不穩(wěn)定，干預(yù)對象以主要照護者為主。①情感支持：主動關(guān)心安慰患者和照護者，與患者進行床旁動機性訪談，告知病情進展，并提供幫助。引導(dǎo)患者合理宣泄負性情緒，耐心傾聽，根據(jù)其壓力源，有的放矢情感與精神支持，必要時邀請家庭威望度高且較冷靜的家屬發(fā)揮家庭領(lǐng)導(dǎo)效應(yīng)，最大程度降低疾病的負面影響。②強化疾病知識指導(dǎo)：通過圖譜、健康手冊等向患者及照護者床頭講解AMI病因、癥狀、治療、預(yù)后等。③照顧技能指導(dǎo)：床旁示范病情觀察方法、活動技巧、情緒穩(wěn)定技巧、飲食要求及床旁儀器使用事項等。(2)PCI圍術(shù)期(擬定手術(shù)至術(shù)后病情穩(wěn)定)：①情感支持：結(jié)合圖片或手機視頻向患者及照護者提供手術(shù)相關(guān)信息(支架植入過程、手術(shù)潛在風險、術(shù)前準備、術(shù)后注意事項)，促進患者及照護者對AMI認知重建；了解患者情感障礙的易感因素，以暗示、鼓勵等方式，幫助患者重塑戰(zhàn)勝疾病信心，并建立積極的認知與生活模式。鼓勵其余家屬共同參與患者的照護過程，以緩解主要照護者的負擔，并協(xié)助主要照護者搭建病區(qū)病友溝通平臺，指導(dǎo)病友間積極互助。②相關(guān)知識和指導(dǎo)：床旁講解及示范病情觀察事項、進食飲水要求、活動方法、術(shù)后體位更換等。③術(shù)后照顧技能與康復(fù)指導(dǎo)：手機視頻播放并床旁示教術(shù)后鍛煉事項(下床時間、運動方式、運動頻率及強度)、康復(fù)技巧等。(3)出院準備期(治療即將完成至出院)：①情感支持：建議患者每日寫家庭日記，照護者每天多陪伴患者進行讀書、寫字、看電視等活動，幫助其順利適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換。鼓勵患者每晚臨睡前1 h與照護者打開心扉進行情感對話，肯定照護者的照顧能力與辛勤付出，促進雙方情感交流，并進一步增強照護者的自信心。②相關(guān)知識和指導(dǎo)：邀請患者及主要照護者共同參與制定院外康復(fù)計劃，包括心臟康復(fù)進程、居家運動方法及注意事項等，定期通過微信語音視頻，監(jiān)督強化居家康復(fù)效果。③照顧技能和措施：結(jié)合教育手冊，提供后續(xù)治療信息，詳細告知復(fù)診的意義和時間、藥物調(diào)整過程、藥物不良反應(yīng)觀察方法及對應(yīng)自救措施，必要時在相應(yīng)條目上用紅筆醒目備注。(4)調(diào)整期(回歸家庭至心肌梗死后12 w)：①情感撫慰：建立電話、Email、微信、QQ等多元化情感溝通渠道，激發(fā)患者的朋友圈及家庭親情支持資源，建立廣泛性社會心理支持系統(tǒng)，幫助患者促進情感與心理健康。向照護者講解社區(qū)可提供的支持性資源及獲取資源途徑，為患者及照護者積極構(gòu)建社區(qū)病友互助平臺，鼓勵其相互分享康復(fù)技能及照護經(jīng)驗。每周一、三、五、日上午9∶00～11∶00邀請心內(nèi)科專家就患者及照護者集中關(guān)注的康復(fù)問題，微信在線解答疑惑。②相關(guān)知識和指導(dǎo)：結(jié)合手冊內(nèi)容，綜合利用書面講解、微視頻、現(xiàn)場示范等方式提供居家康復(fù)照護知識、疾病發(fā)作自護互救技巧。指導(dǎo)患者建立良好的生活方式，掌握識別病情惡化的技巧，積極戒煙限酒。③照顧技能和措施：延續(xù)性護理干預(yù)，定期電話隨訪、視頻溝通、上門家訪及組織講座，對于出現(xiàn)的問題尋找原因并及時進行針對性指導(dǎo)；?？谱o士定期在微信群內(nèi)發(fā)布PCI相關(guān)知識, 督促患者堅持進行冠心病的二級預(yù)防，告知專家門診時間表及咨詢電話，開通24 h科室咨詢熱線，及時提供治療信息及預(yù)后指導(dǎo)，保障患者隨時可獲取有益的健康知識。 (5)適應(yīng)期(心梗后12～24 w)：①情感撫慰：給予患者回歸社會指導(dǎo)，鼓勵患者及照護者學會利用現(xiàn)有醫(yī)療資源尋求社區(qū)幫助，提供政府防治慢性病新政策及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)熱線等，幫助患者以最佳身心狀態(tài)盡快回歸社會。②相關(guān)知識和指導(dǎo)：結(jié)合健康手冊內(nèi)容，向患者及照護者講解通過認知控制、科學運動、合理飲食、藥物治療、情感表達等防治AMI或降低復(fù)發(fā)率的方法，強化對患者及照護者的持續(xù)性AMI預(yù)防教育。③照顧技能和措施：指導(dǎo)患者關(guān)注自身健康問題，根據(jù)其性格特征，提供個性化的回歸社會指導(dǎo)，鼓勵患者積極參與社區(qū)組織的家庭康復(fù)訓練、娛樂活動等，幫助其恢復(fù)正常生活及工作節(jié)奏。

1.3 觀察指標

出院后隨訪6個月，干預(yù)前后比較兩組患者的心理癥狀、自護能力、生活質(zhì)量及主要照護者的照護能力、照顧壓力和認知情況。記錄患者再入院率。所有問卷或量表均由護士指導(dǎo)患者獨立填寫，當場收回，并檢查填寫完整性，若有缺項，現(xiàn)場補充完整后方可收回。每種問卷/量表均發(fā)放100份，回收100份，有效問卷/量表100份，有效回收率100%。①入院時、出院后6個月采用癥狀自評量表(SCL-90)評價患者心理癥狀〔2〕。SCL-90各維度分數(shù)與癥狀頻度及強度呈正比，Cronbach α系數(shù)為0.882。②采用自我管理需求簡化量表(AMI)比較患者的自我管理癥狀能力〔3〕，該量表Cronbach α系數(shù)為0.876，信效度良好，分數(shù)范圍0～100分，總分與自我管理水平正相關(guān)。③采用簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)評價生活質(zhì)量，共36個條目，總分100分，Cronbach α系數(shù)為0.875，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④采用照顧者照顧能力測量表(FCTI)評價照護者的照顧能力〔4〕。共25個條目，滿分50分，各條目采用 Likert 3 級計分法，Cronbach α系數(shù)為 0.890，得分與照護者的照顧能力為反比。采用照顧者壓力量表(CSI)評價照護者照顧壓力，共13個條目，累及分值>7分表示存在壓力〔5〕。采用自制調(diào)查問卷評估照護者認知情況，涉及照護者對AMI的認識、照顧AMI患者技巧、照顧AMI患者態(tài)度三個維度，總分100分，得分與照護者對疾病知識掌握度呈正相關(guān)。以上三個問卷各條目評定者信度值為0.818～0.948。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者SCL-90分值比較

出院后6個月對照組抑郁、焦慮、軀體化、強迫、敵對、人際敏感等維度分值均明顯高于觀察組(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者 SCL-90 分值比較(分，

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我管理疾病水平比較

出院后6個月，觀察組患者自我管理水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者自我管理疾病水平比較(n=50)，(分，

2.3 兩組照護者的照顧能力、壓力及對疾病認知程度比較

出院后6個月，觀察組照護者的照顧能力、壓力及對疾病認知均有明顯改善，且改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組照護者的照顧能力、壓力及對疾病認知程度比較(分，

2.4 干預(yù)前后，兩組患者SF-36評分比較

出院后6個月，觀察組生活質(zhì)量各維度分值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(分，

2.5 出院后6個月，兩組患者再入院率比較

對照組患者再入院率為22.00%(11/50例)顯著高于觀察組6.00%(3/50例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.32，P=0.02)。

3 討論

基于時機理論家庭護理有利于改善中青年AMI患者的不良情緒，并提高其自我管理疾病水平。中青年AMI患者接受冠脈支架植入術(shù)治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，住院期間在專科護士的指導(dǎo)與監(jiān)督下，獲取部分疾病相關(guān)知識，遵醫(yī)依從性較高，但出院后受社會工作環(huán)境﹑家庭影響，隨著回歸社會時間的延長和癥狀改善，多數(shù)患者易忽略遵醫(yī)治療的必要性，自我管理疾病癥狀能力下降，冠心病高危因素逐步增多，甚至誘發(fā)急性心臟事件?；跁r機理論家庭護理遵循時機理論的護理框架，以家庭核心式功能護理為出發(fā)點，通過在不同疾病時期為患者提供具體的教育支持和信息，構(gòu)建有效階段性護理模式，從而滿足患者不同階段的身心需求，改善臨床結(jié)局。診斷期通過與患者及照護者建立良好護患關(guān)系，評估患者、收集個人信息，開展個人動機性訪談及床旁示教知識、技能，可有效緩解患者內(nèi)心負性情緒，準確識別及掌握患者的認知程度和行為改變動機，并引導(dǎo)患者逐步進行自我行為轉(zhuǎn)化，從而激發(fā)患者主觀能動性，鞏固健康教育效果，有效提高其自我管理疾病水平和戰(zhàn)勝疾病信心。PCI圍術(shù)期通過持續(xù)強化手術(shù)治療相關(guān)教育，幫助患者建立積極的認知模式，有效促進其身心健康，并改變不良行為。出院準備期側(cè)重于院外康復(fù)技能的指導(dǎo)及自我康復(fù)方案制訂，根據(jù)院內(nèi)階段實施情況，邀請患者及照護者共同參與重修康復(fù)計劃，既促進家庭成員之間的互動，又保證了院外康復(fù)計劃的實效性與可行性。調(diào)整期通過個性化延續(xù)性護理，加強患者自我護理指導(dǎo)并注重反饋效果，激發(fā)自我效能，有效改善其二級預(yù)防依從性行為。適應(yīng)期幫助患者及照護者利用現(xiàn)有的社會醫(yī)療資源尋求社會支持，給予回歸社會指導(dǎo)，并積極構(gòu)建交流平臺，能及時滿足患者和照護者的身心所需，促進患者將所學知識靈活運用于生活，從而有效提高其自我護理的能力，夯實二級預(yù)防實施效果。本研究表明，基于時機理論家庭護理在改善AMI患者及照護者負性情緒，提高患者自我護理能力方面更具有明顯優(yōu)勢。

基于時機理論家庭護理在分階段針對性滿足患者及照護者對疾病信息、工具、評價等需求的過程中，不但提供全方位護理知識及技能指導(dǎo)，同時注重提升患者適應(yīng)性改變能力及其照護者的康復(fù)知識水平。中青年AMI患者的照護者多為配偶或最重要生活照顧者。通過家庭日記、長期陪伴、微信互動可促進家庭成員積極有效的溝通，消除內(nèi)心隔閡，增進相互理解，提升家庭親密度。通過主動詢問、了解和評估照護者在不同照顧階段存在的生理、情感、照顧患者知識等需求,及時提供合理可行建議,幫助照護者消除各種不適應(yīng)狀態(tài)及心理壓力,利于減輕照護者在照顧患者過程中產(chǎn)生的負擔，從而構(gòu)建“患者-照護者-護士”互相促進的良性循環(huán)〔6〕，提升照護者參與預(yù)后康復(fù)的積極性，更高效地增進照護者的照顧技能及對疾病認知程度。本研究表明，基于時機理論家庭護理對提升AMI照護者的疾病照顧水平，改善對疾病認知程度及維持家庭健康方面具有重要影響。

基于時機理論家庭護理降低中青年AMI患者再入院率，提高生活質(zhì)量?；颊咴诮?jīng)歷5個階段的多元化身心照護體驗后，疾病知識、情緒調(diào)節(jié)、社會適應(yīng)等能力均明顯提升。

強化家庭照護者在患者康復(fù)過程中的意義，可使患者感受到家庭的關(guān)愛及照護，穩(wěn)定家庭和諧，患者及照護者身心健康均得到良性發(fā)展，激發(fā)患者遵醫(yī)治療的積極性及熱情，利于患者自覺重建健康行為，從而提高生活質(zhì)量，積極改善預(yù)后。本研究表明，基于時機理論家庭護理利于督促中青年AMI患者糾正不良生活方式，增強二級預(yù)防管理能力，提升生活質(zhì)量。

總之，基于時機理論家庭護理能有效提高中青年AMI患者二級預(yù)防行為，緩解其不良情緒，改善照護者的照顧水平及對疾病認知程度，提高患者健康水平及生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突