鄒玉彬，謝建新，方 斌，吳 冰，何 勇，徐丹楓，董 奇，路 磊

鎖骨中段骨折比較常見，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為一般可采用手法復(fù)位加“8”字繃帶固定治療，但是長時間繃帶固定使患者體驗感差，另外繃帶松弛也可能導(dǎo)致骨折再移位。近年來，早期手術(shù)治療鎖骨中段骨折已逐漸成為共識。手術(shù)方法主要為切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定和鎖定鋼板內(nèi)固定，但均存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后切口周圍麻木、內(nèi)固定材料斷裂等弊端。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療鎖骨中段骨折逐漸在臨床中應(yīng)用。2017年10月～2019年10月，我科采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和傳統(tǒng)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療68例鎖骨中段骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 鎖骨中段閉合骨折，Robinson分型2B1型、2B2型；② 無血管神經(jīng)損傷；③ 患者無法耐受長時間“8”字繃帶固定并同意接受手術(shù)；④ 隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 開放骨折或病理性骨折；② 伴有同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)脫位及肩袖損傷；③ 合并多發(fā)性骨折及血管神經(jīng)損傷等因素影響患肢功能；④ 全身狀況差、不能耐受手術(shù)。本研究納入68例，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為兩組。① 經(jīng)皮鋼板組：采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，32例，男24例，女8例，年齡21～63(45.2±13.5)歲；損傷側(cè)別：左側(cè)14例，右側(cè)18例；骨折Robinson分型：2B1型25例，2B2型7例；致傷原因：交通傷15例，跌倒傷11例，墜落傷6例；受傷至手術(shù)時間3～6(3.8±1.3)d。② 重建鋼板組：采用傳統(tǒng)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，36例，男26例，女10例，年齡20～62(46.2±12.8)歲；損傷側(cè)別：左側(cè)17例，右側(cè)19例；骨折Robinson分型：2B1型28例，2B2型8例；致傷原因：交通傷17例，跌倒傷12例，墜落傷7例；受傷至手術(shù)時間3～7(4.2±1.8)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位，患肩適當(dāng)墊高。① 經(jīng)皮鋼板組：以骨折斷端為中心做長2～3 cm切口，暴露骨折部位，將適宜長度的鎖定鋼板從切口處沿骨膜插入，在鎖定鋼板的近端和遠(yuǎn)端的鎖定螺孔體表投影點各做長1～2 cm切口，復(fù)位骨折端，于鎖骨近端及遠(yuǎn)端分別擰入3枚合適長度的螺釘并維持復(fù)位。C臂機透視確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意后，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。② 重建鋼板組：以骨折端為中心沿鎖骨體表投影點做長8～12 cm橫行切口，逐層切開，暴露并復(fù)位骨折端。選取6～8孔重建鋼板，塑形后置于鎖骨上方，鉆孔，測深，于鎖骨近端及遠(yuǎn)端分別擰入3～4枚合適長度的螺釘，C臂機透視確認(rèn)骨折端復(fù)位滿意后，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理靜脈滴注抗生素1次。每2～3 d更換紗布1次直至拆線。術(shù)后第2天開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，前4周被動抬舉<90°，懸吊制動前臂3～4周。術(shù)后1個月開始進(jìn)行主動外展或上舉肩關(guān)節(jié)及抗阻力練習(xí)。術(shù)后每月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，直至骨折完全愈合，待骨折完全愈合可取出內(nèi)固定。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，切口總長度(經(jīng)皮鋼板組為3個切口總長度)，術(shù)中出血量，住院時間，骨折愈合時間，疼痛VAS評分，肩關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Constant評分、肩臂手功能障礙評分(DASH)評價療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～24個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間經(jīng)皮鋼板組均短(少)于重建鋼板組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組療效比較見表2。術(shù)后3 d VAS評分經(jīng)皮鋼板組低于重建鋼板組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能Constant評分、DASH評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組肩關(guān)節(jié)活動度各項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較經(jīng)皮鋼板組1例螺釘松動，骨折端復(fù)位丟失，行翻修術(shù)后愈合，并發(fā)癥發(fā)生率3.1%。重建鋼板組1例切口感染，予清創(chuàng)換藥后愈合；1例鋼板松動但無骨折移位，予前臂懸吊4個月骨折愈合；1例出現(xiàn)切口周圍麻木情況，考慮術(shù)中牽拉到鎖骨上神經(jīng)引起，予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后6個月癥狀緩解；并發(fā)癥發(fā)生率8.3%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～8。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)療效比較

圖1 患者，男，52歲，右側(cè)鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術(shù)后6個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好，骨折已愈合；E.術(shù)后1年X線片,顯示骨折完全愈合 圖2 患者，女，51歲，左側(cè)鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折線模糊；D.術(shù)后3個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好，骨折端骨痂形成；E.術(shù)后1年X線片,顯示骨折完全愈合 圖3 患者，男，47歲，左側(cè)鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后2個月X線片,顯示骨折線模糊；D.術(shù)后5個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好，骨折已愈合；E.術(shù)后1年X線片,顯示內(nèi)固定已拆除，骨折完全愈合

圖4 患者，女，32歲，左側(cè)鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折端復(fù)位滿意；C.術(shù)后6個月X線片,顯示鎖定鋼板位置良好，骨折已愈合；D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折愈合良好；E.內(nèi)固定拆除后X線片,顯示骨折完全愈合 圖5 患者，女，61歲，左側(cè)鎖骨中段骨折，Robinson分型2B2型，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折線模糊；D.術(shù)后6個月X線片,顯示重建鋼板位置良好，骨折已愈合；E.術(shù)后1年X線片,顯示內(nèi)固定已拆除，骨折完全愈合 圖6 患者，女，30歲，右側(cè)鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后8個月X線片,顯示重建鋼板位置良好，骨折已愈合；D.術(shù)后1年X線片, 顯示內(nèi)固定已拆除，骨折完全愈合 圖7 患者，男，50歲，左側(cè)鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折線模糊；D.術(shù)后6個月X線片,顯示重建鋼板位置良好，骨折完全愈合 圖8 患者，男，51歲，左側(cè)鎖骨中段骨折，Robinson分型2B1型，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)鎖骨中段骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后2個月X線片,顯示骨折線模糊；D.術(shù)后5個月X線片,顯示重建鋼板位置良好，骨折已愈合；E.術(shù)后1年X線片,顯示骨折完全愈合

3 討論

3.1 鎖骨中段骨折的治療方法近年來，隨著對鎖骨骨折發(fā)生機制和生物動力學(xué)的研究，以及新型固定材料的出現(xiàn)，對于有移位的鎖骨中段骨折，多數(shù)學(xué)者提倡采用手術(shù)治療[1-2]。手術(shù)主要有髓內(nèi)釘和鋼板兩種固定方式。髓內(nèi)釘固定具有創(chuàng)傷小、軟組織剝離少、愈合快等優(yōu)點。但是，髓內(nèi)釘固定需測量鎖骨骨髓腔直徑，容易產(chǎn)生誤差，并且在抗旋轉(zhuǎn)力、應(yīng)力和固定強度方面均不如鋼板堅強內(nèi)固定，而且易發(fā)生內(nèi)固定移位現(xiàn)象[3-4]。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，具有力學(xué)強度高、可塑性強的優(yōu)點，但是存在創(chuàng)傷大、骨膜剝離范圍廣、影響骨折端血運等缺點，易造成術(shù)后切口感染，常需要徹底清創(chuàng)、消滅感染灶、充分引流[5]，否則可導(dǎo)致切口經(jīng)久不愈等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定通過皮下隧道插入鋼板，具有創(chuàng)傷小、固定強度高、神經(jīng)損傷小等優(yōu)點，對粉碎性鎖骨干骨折尤為適用[6]。

3.2 本研究結(jié)果分析本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能Constant評分、DASH評分及末次隨訪時肩關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組均可達(dá)到良好解剖復(fù)位、內(nèi)固定穩(wěn)妥，患肢能夠盡早得到功能鍛煉，有效避免了術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床上均獲得了滿意的效果。手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后3 d VAS評分經(jīng)皮鋼板組均明顯優(yōu)于重建鋼板組(P<0.05)。分析原因：① 經(jīng)皮鋼板組術(shù)中骨膜剝離范圍較少，減小了對骨折端血運的影響，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛程度更低，住院時間和骨折愈合時間更短。② 經(jīng)皮鋼板組經(jīng)皮下隧道插入鋼板，不需要反復(fù)復(fù)位骨折端，也不需要塑形鋼板，自攻螺釘可以直接擰入，避免了鎖骨上神經(jīng)和周圍小神經(jīng)的損傷，手術(shù)時間短，術(shù)后不易發(fā)生手術(shù)切口周圍麻木等情況。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和傳統(tǒng)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定均可有效治療鎖骨中段骨折，但經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短、骨折愈合快等優(yōu)點。本研究局限性：病例數(shù)較少，隨訪時間較短，在后續(xù)的研究中應(yīng)重點關(guān)注患者中遠(yuǎn)期療效。