兩種微創(chuàng)術式治療甲狀腺微小乳頭狀癌的療效及對氧化應激指標的影響

郜 峰

漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院普外科 (河南 漯河 462300)

甲狀腺癌在臨床中具有較高發(fā)病率，其中甲狀腺乳頭狀癌為常見病理類型，手術是治療該癥重要手段，而關于甲狀腺微小乳頭狀癌具體術式的選擇，是當前研究熱點[1-2]。隨著臨床對手術安全性、外形美觀度等要求的不斷提升，微創(chuàng)術式受到廣泛青睞，其中腔鏡作為一種先進診療設備，在甲狀腺微小乳頭狀癌微創(chuàng)手術中得到運用，根據(jù)具體操作可分為完全腔鏡手術與部分腔鏡手術(改良Miccoli手術)，兩種術式均具有各自特點[3]。本研究為進一步探尋甲狀腺微小乳頭狀癌最佳治療方式，對完全腔鏡手術及改良Miccoli手術進行比較，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年6月收治的甲狀腺微小乳頭狀癌患者84例。納入標準：年齡≥18歲；經(jīng)病理檢驗確診；腫瘤直徑≤10mm；術前無聲音異常；病灶位于單側(cè)甲狀腺腺體內(nèi)；意識清楚，無視聽、認知障礙；簽署知情同意書。排除標準：有頸部手術史者；重要臟器嚴重功能不全者；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；精神疾病患者；存在手術禁忌證者；妊娠期、哺乳期女性。84例患者以隨機數(shù)字表法分組：觀察組42例，男性8例，女34例；年齡25～64歲，平均年齡(46.91±5.22)歲；腫瘤直徑3～10mm，平均直徑(6.89±1.57)mm。對照組42例，男性6例，女36例；年齡22～61歲，平均年齡(46.37±5.28)歲；腫瘤直徑2～9mm，平均直徑(6.81±1.54)mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法觀察組行改良Miccoli手術：患者取仰臥位，肩部墊枕，頭部后仰，將頸部充分暴露，予以全身麻醉。在胸骨切記上方兩指位置，沿皮紋取弧形切口，長度20mm，逐層切開皮下組織，將頸白線暴露，牽拉皮瓣，打開頸白線。將頸前舌骨下肌肉群向兩側(cè)游離并牽開，并置入高清腔鏡。游離患側(cè)腺體，以超聲刀將甲狀腺中靜脈予以切斷、凝閉，將上極肌肉組織予以鈍性分離，以超聲刀切斷、凝閉甲狀腺上極動靜脈及腺體下極動靜脈。往內(nèi)側(cè)，將腺體牽開，明確喉返神經(jīng)位置，在直視下將腺體分離，并離斷峽部，將病灶位置腺葉移除后，對后返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)節(jié)予以清除，注意避免傷及神經(jīng)。對VI區(qū)淋巴脂肪組織進行預防性清除。沖洗創(chuàng)面并止血，放置引流管，逐層縫合切口，術后給予抗生素預防感染。

對照組行完全腔鏡手術：體位及麻醉方式與觀察組一致。在右側(cè)乳暈內(nèi)取10mm切口，沿皮下淺筋膜，對胸前皮下層次進行游離，置入Trocar，以CO2建立操作空間，壓力6mmHg，將高清腔鏡置入。在右側(cè)乳暈外上緣及左側(cè)乳暈內(nèi)上緣位置各取5mm切口，置入Trocar。將帶狀肌牽拉，充分暴露甲狀腺，在腔鏡指導下，切斷甲狀腺動靜脈。以檢測探針，對喉返神經(jīng)位置予以明確，游離甲狀旁腺，切除患側(cè)甲狀腺葉及峽部，對VI區(qū)淋巴脂肪組織進行預防性清除。沖洗創(chuàng)面并止血，放置引流管，逐層縫合切口，術后給予抗生素預防感染。所有手術均由同一組具備豐富臨床經(jīng)驗醫(yī)師團隊完成，均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放手術病例。

1.3 觀察指標(1)手術及術后恢復情況：記錄兩組術中出血量、手術時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術后引流時間及術后住院時間。(2)術后疼痛程度：以視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者術后12h、24h、48h疼痛程度予以評估，在紙面劃1橫線，長度10cm，橫線從左至右表示0～10分，患者根據(jù)自身感受在橫線相應位置標記，分值越高，疼痛越明顯。(3)氧化應激指標：采集兩組患者術前、術后48h空腹肘靜脈血3mL，以8cm半徑，3000r/min轉(zhuǎn)速，離心15min，分離血清，以比色法測定谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平，以酶速率法(37℃)測定超氧化物歧化酶(SOD)水平，以硫代巴比妥酸比色法測定丙二醛(MDA)水平，試劑盒均購自上海齊源生物科技有限公司。術后并發(fā)癥：記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率(%)表示，經(jīng)χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示，經(jīng)t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術及術后恢復情況比較觀察組術中出血量、手術時間、術后引流時間、術后住院時間與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組手術及術后恢復情況比較(±s)

表1 兩組手術及術后恢復情況比較(±s)

2.2 術后疼痛程度比較觀察組術后12h、術后24h、術后48h VAS評分與同期對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后12h、24h、48h VAS評分比較(±s,分)

表2 兩組術后12h、24h、48h VAS評分比較(±s,分)

2.3 氧化應激指標比較術前，兩組血清GSH-Px、SOD、MDA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后48h，兩組指標均較術前有明顯改變，觀察組上述指標水平與同期對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前、術后48h血清GSH-Px、SOD、MDA水平比較(±s)

表3 兩組患者術前、術后48h血清GSH-Px、SOD、MDA水平比較(±s)

注：a表示與術前比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，與對照組(7.14%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺癌在臨床中較為常見，且其發(fā)病率增長迅速，甲狀腺微小乳頭狀癌在所有甲狀腺癌新發(fā)病例中占50%以上，多數(shù)患者進展較慢，但部分患者可出現(xiàn)侵襲及遠處轉(zhuǎn)移[4-6]。手術是其主要治療方法，但常規(guī)開放術式創(chuàng)傷較大，術后恢復慢，并發(fā)癥較多，且遺留瘢痕明顯破壞外形美觀，存在較大缺陷，隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，近年來微創(chuàng)手術在臨床中得到廣泛運用[7]。但關于具體微創(chuàng)術式的選擇，目前尚無統(tǒng)一標準。

完全腔鏡手術作為一種微創(chuàng)術式，能減少手術創(chuàng)傷，提高治療安全性，且手術切口隱蔽，可最大程度減少對患者美觀的影響[8-9]。有學者認為，完全腔鏡手術具備圖像放大功能，能使術者對喉返神經(jīng)、甲狀腺組織的觀察更為清楚，利于淋巴更精準清掃及喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的保護[10]。但有研究指出，完全腔鏡手術需通過對胸前區(qū)皮下組織予以游離，以建立操作空間，可增加手術時間及術中出血量[11]。改良Miccoli手術經(jīng)頸前小切口入路，在腔鏡輔助下操作，手術路徑短，操作簡便，對組織損傷小，且因傷口較小，術后瘢痕不明顯，可兼顧美容效果。有學者指出，相較于完全腔鏡手術，改良Miccoli手術無需進行皮瓣游離、充氣、建立潛艙等操作，可節(jié)省手術時間[12]。但在改良Miccoli手術中需注意控制超聲刀連續(xù)工作時間，以2s為宜，另一方面，在對甲狀腺上下血管進行處理時，需緊靠腺體，以免對喉返神經(jīng)造成損傷[13]。

有報道指出，在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中，相較于完全腔鏡手術，改良Miccoli手術在減少出血量，縮短手術時間、促進術后恢復方面均具有明顯優(yōu)勢[14]。本研究中，觀察組術中出血量、手術時間、術后引流時間及術后住院時間明顯較對照組少(短)，結(jié)果與上述報道相符，但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)無明顯差異，表明兩種術式臨床效果相近。微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)開放手術的優(yōu)勢之一在于減輕患者術后疼痛，本研究中，雖然兩組患者術后VAS評分均在較低水平，但對照組評分明顯高于同期觀察組，可能與完全腔鏡手術需對胸前皮下層次進行游離，從而造成的組織損傷更多有關。手術作為有創(chuàng)治療方法，可對機體穩(wěn)態(tài)造成不同程度影響，引起氧化應激反應，導致組織過氧化損傷，促進炎癥反應，有報道還發(fā)現(xiàn)，氧化應激反應可造成甲狀腺功能異常[15]。因此在甲狀腺微小乳頭狀癌手術治療中，減輕氧化應激反應，對患者康復有重要意義，但目前國內(nèi)鮮有關于完全腔鏡手術及改良Miccoli手術對患者氧化應指標影響的報道。GSH-Px作為過氧化物分解酶，可使有毒過氧化物還原為羥基化合物，保護細胞不受氧化物損害；SOD作為抗氧化酶，對機體氧化與抗氧化平衡有維持作用；MDA是膜脂過氧化重要產(chǎn)物，其水平與機體脂質(zhì)過氧化程度呈正相關。本研究中，觀察組術后上述指標情況明顯優(yōu)于同期對照組，提示改良Miccoli手術相較于完全腔鏡手術，能更有效減輕氧化應激反應，可能與前者創(chuàng)傷更小、手術時間更短有關。安全性方面，兩組僅個別出現(xiàn)較輕術后并發(fā)癥，可自行恢復，發(fā)生率無明顯差異，兩組均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能障礙、手足抽搐或麻木等并發(fā)癥，提示兩種術式均具有良好安全性。

綜上所述，改良Miccoli手術和完全腔鏡手術均為治療甲狀腺微小乳頭狀癌的安全、有效術式，而前者在縮短手術時間、減少術中出血、減輕術后疼痛及氧化應激反應，促進術后恢復方面更具優(yōu)勢。