Foley管在兒童圓鈍食管異物取出術中的應用

徐果， 滕以書，吳澤斌， 段鴻芳， 李蘭

(深圳市兒童醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 深圳 510038)

食管異物為兒童耳鼻咽喉科常見急癥，常見臨床表現(xiàn)為反復嘔吐、進食困難、頸胸部疼痛。如延誤診治可引起食管穿孔、食管周圍炎、縱隔感染等嚴重并發(fā)癥，文獻報道每年因食管異物而死亡的病例約有1500 例[1]。傳統(tǒng)的硬質(zhì)食管鏡手術需住院全麻，且易引起食管黏膜損傷。若已明確異物表面圓鈍可行Foley管取異物，通過將Foley管插入食管并越過異物，向末端氣囊注入生理鹽水膨脹后順勢將異物拉出。本文回顧性研究近5年來我科采用Foley管法取出圓鈍食管異物患兒共496例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年11月—2020年10月共收治圓鈍食管異物患兒496例，其中男264例，女232例；年齡 5個月至12歲，平均年齡3歲3個月。病程20 min至20 d，食管異物種類及年齡分布見表1。胸部正側(cè)位片(圖1)示異物位于食管上段445例(食管第二狹窄以上)，食管中段29例(食管第二狹窄至第三狹窄)，食管下段22例(食管第三狹窄至賁門)。

圖1 紐扣電池與硬幣的X線表現(xiàn) A：紐扣電池可見“雙邊征”; B：硬幣X線表現(xiàn); C：兩枚硬幣緊貼于一處

表1 異物種類及年齡分布表 (例)

1.2 手術方法

所有患兒均在治療室無麻醉下進行，術前空腹3 h，先取仰臥位墊肩，年齡小的兒童使用綁床控制，準備雙腔氣囊導尿管(10～16號)并插入內(nèi)芯提高韌性，術前檢查氣囊是否破損，仔細跟患兒溝通并告知患兒動作要領，配合張嘴及吞咽，取出異物后應及時吐出，對于不配合張嘴的患兒使用開口器。根據(jù)術前X線檢查結(jié)果判斷大致需要插入的深度，必要時將導管完全插入確保末端氣囊進入異物下方。插入Foley管后將患兒改為仰臥頭側(cè)位，向氣囊內(nèi)注射生理鹽水5 mL后緩慢回拉，通過食管第一狹窄會略感阻力增大，稍用力即可將Foley管拉出并將異物帶至口腔或吐出。若異物滯留于口腔或咽部，應立即使用彎鉗夾取或迅速翻俯患兒令其吐出，術畢觀察30 min，術后流質(zhì)飲食3 d。如首次未能取出可逐步增加注射用水至10 mL，3次仍未能取出或患兒呼吸困難、疼痛難以忍受等不適需住院全麻下行硬質(zhì)食管鏡檢查及異物取出術。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

496例食管異物患兒，其中440例經(jīng)Foley管法取出，56例未能取出，其中49例復查X線檢查發(fā)現(xiàn)異物進入下消化道經(jīng)糞便排出，2例患兒入院后全麻下行硬質(zhì)食管鏡取出緊貼硬幣2個，1例1歲患兒因吞咽不暢伴喉鳴20 d，X線檢查示食管入口異物，且合并支氣管肺炎，F(xiàn)oley管法未能取出，入院全麻硬質(zhì)食管鏡下取出1角硬幣1枚，另有4例患兒(誤吞硬幣、磁鐵珠、鑰匙環(huán)、戒指1周)于全麻下取出。所有患兒術后無食管穿孔、感染、誤吸等并發(fā)癥，2例患兒因掙扎劇烈咬傷嘴唇。

未取出組與取出組相比，異物嵌頓時間、異物嵌頓位置及異物種類的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中異物嵌頓時間越長導致食管黏膜腫脹異物取出的成功率越低；食管中段及下段易掉入胃內(nèi)成功率較低以及非硬幣類圓鈍異物取出成功率較低。而性別、年齡對是否能成功取出沒有直接影響。

表2 不同因素對Foley法取出成功率的影響 (例)

3 討論

食管異物發(fā)病高峰期為1～4歲[2]。兒童天性好奇心重，特別是口欲期嬰兒喜歡將硬幣、玩具零件等放入口中玩耍，稍有不慎即被誤吞。其中食管4個生理狹窄部位為異物易嵌頓位置，文獻報道第一狹窄占94．09%[3]，本組報道病例中占89.7%。食管異物的取出方法目前以硬質(zhì)食管鏡及電子胃鏡作為常規(guī)術式，但由于兒童食管壁較為脆弱，易發(fā)生黏膜損傷及食管穿孔，因此對于外周圓鈍異物如硬幣、棋子、紐扣等食管異物，硬質(zhì)食管鏡不宜作為首選治療方法。

1966年Bigler[4]首次提出將Foley管插入食管，通過向氣囊注入造影劑使管腔擴張并在透視下將食管內(nèi)異物取出，隨后學者在不斷臨床實踐中進行改良，比如在Foley管中插入導絲，改為注入生理鹽水并不在透視下進行操作以減少輻射。早期對Foley管法的質(zhì)疑主要是由于盲目操作可能對食管黏膜造成損傷或異物取出后進入氣管可引起呼吸困難，但文獻報道Foley管法的并發(fā)癥發(fā)生率極低[5]，唯一1例死亡病例為Hawkins 1990年報道因硬幣取出后掉入氣道引起窒息而亡[6]。我們總結(jié)了Foley管法的優(yōu)點為：①操作快捷，患兒痛苦少；② 所需器械簡單，基層醫(yī)院即可開展；③ 無需麻醉及住院，費用較低；④實用性強，異物取出率較高；⑤ 并發(fā)癥少。

文獻報道對于病史較長，超過72 h其取出率降至50%[7]，由于管腔黏膜炎癥腫脹易于嵌頓，不宜反復嘗試。我們共有7例病史超過3 d的患者，其中2例未能成功取出。紐扣電池雖然外形圓鈍但具有腐蝕性易致食管穿孔，適合在急診行硬質(zhì)食管鏡下直視取出并觀察食管黏膜腐蝕情況[8]，禁忌行Foley管法。Foley管插入時取仰臥位易進入食管，回抽時取仰臥頭側(cè)位或俯臥位，防止異物取出后隨重力掉入氣管，且術前需空腹3 h，防止患兒嘔吐物誤吸進入氣管，應備好氣管插管、吸引器等以便使用。X線檢查應選擇正側(cè)位片，可明確是否多個硬幣緊貼在一起，我們統(tǒng)計了共4例患兒誤吞兩枚硬幣(圖1C)，其中2例通過Foley管法取出。

對于取出失敗的病例，筆者的體會是：①異物可能在等待空腹的過程中自行掉入胃內(nèi)，如患兒癥狀明顯緩解應再次進行影像學檢查避免不必要的手術；②取出失敗的患兒應再次復查X線以確定異物是否移位，絕大部分掉入胃內(nèi)的圓鈍異物可隨大便排出[9]，根據(jù)美國消化道異物診療指南如無癥狀可觀察4周，每周復查1次X線跟蹤異物位置[10]，我們隨訪的病例中均順利排出；③對于非硬幣類的圓鈍異物如戒指、螺帽、棋子、紐扣等取出成功率較低，為68.1%(32例/47例)，不宜反復嘗試，必要時應采用傳統(tǒng)的硬質(zhì)食管鏡術式；④對于球形的異物如磁珠由于周圍沒有空隙供Foley管進入故不宜采用；⑤須防止Foley管誤入氣道，應注意患兒有無劇烈咳嗽及呼吸困難等癥狀，也可以把管內(nèi)的胃液返流作為已插入食管的指征；⑥如向外抽出無阻力感，可能是導管盤旋在口腔或咽喉未進入食管，應在導管中插入導絲以提高韌性即可提高成功率。

Foley管法操作簡單且無需麻醉，適用于外觀規(guī)整、表面光滑的食管異物患者，對食管黏膜基本無損傷，并發(fā)癥極低，在臨床工作中具有較好的實用價值，值得推廣。但對于異物停留較長，超過3d或不規(guī)則異物不宜反復嘗試，對球形異物及紐扣電池禁忌使用。