Caprini風險評估模型聯(lián)合PDCA循環(huán)在顱腦損傷手術(shù)患者應(yīng)用效果

劉良臣 黃梅

滕州市中心人民醫(yī)院 277599

顱腦損傷多由墜落、交通事故、其他直接或間接意外傷害引發(fā),發(fā)病迅速、致死、致殘率高，多采用開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)等治療手段，該疾病癥狀常伴隨腦組織細胞損壞、腦內(nèi)高顱壓、腦組織血腫并出現(xiàn)意識障礙、精神異常等特點〔1-2〕。所以，減輕患者手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者術(shù)后意識狀態(tài)、日常生活及獨立功能具有重要意義。PDCA(即plan-do-check-action)循環(huán)干預是以患者為中心，循序漸進、螺旋式上升循環(huán)特征的科學化、標準化質(zhì)量管理措施，臨床顯示在糖尿病、肝炎等疾病中取得較好的效果〔3〕。同時，經(jīng)大量臨床驗證〔4-5〕，2005年Caprini等研制的Caprini 血栓風險評估模型，可有效、快速、方便地評估顱腦損傷DVT高危人群，國內(nèi)將其用于骨科、危重癥以及內(nèi)科取得較好效度和信度。本研究旨在探討Caprini風險評估模型聯(lián)合PDCA循環(huán)在顱腦損傷手術(shù)患者應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月至2019年3月進行顱腦損傷手術(shù)的患者74例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各37例。對照組男21例，女16例；年齡24～74歲，平均年齡(42.49±8.05)歲；受傷原因：交通事故16例，高空墜落11例，暴力打擊7例，其他3例；顱腦血腫10例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫6例，硬腦膜下血腫14例，硬腦膜外血腫7例；閉合性顱腦損傷19例，開放性顱腦損傷18例；意識狀態(tài)：清醒14例，昏迷23例；GLS評分平均(12.54±0.91)分。觀察組男20例，女17例；年齡23～76歲，平均年齡(41.93±8.57)歲；受傷原因：交通事故15例，高空墜落10例，暴力打擊8例，其他4例；顱腦血腫12例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫7例，硬腦膜下血腫13例，硬腦膜外血腫5例；閉合性顱腦損傷21例，開放性顱腦損傷16例；意識狀態(tài)：清醒16例，昏迷21例；GLS評分平均(9.93±0.85)分。兩組患者性別、年齡、受傷原因，以及干預前GLS意識狀態(tài)、MESSS神經(jīng)功能、BI日常生活能力指數(shù)以及FIM功能獨立性等各項評分均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準〔6-7〕：①經(jīng)CT或MRI影像檢查符合顱腦損傷診斷標準，且進行手術(shù)治療；②年齡≥18歲，且≤80歲；③住院時長≥3 d且創(chuàng)傷至入院時長≤24 h；④近3個月未使用過抗凝藥物；⑤患者和家屬自愿簽署知情同意書。排除標準〔8-9〕：①入院前超聲檢查患有VTE或其他血栓病史；②合并嚴重周圍血管疾病、下肢大面積水腫或病變、骨盆骨折、心肝腎臟重要器官損害；③患焦慮或抑郁等精神疾病、腦損傷、意識障礙等疾?。虎苜Y料不齊全。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，包括入院指導、生命體征監(jiān)測、基礎(chǔ)護理、并發(fā)癥及心理護理、定時翻身保持正確體位等。觀察組接受Caprini風險評估模型聯(lián)合PDCA循環(huán)護理干預，具體內(nèi)容如下。

1.2.1計劃階段(P)成立風險評估和護理干預小組，由1名護士長、1名感控科醫(yī)師、4名主管護士組成，所有組員進行Caprini風險評估模型評分方法、循證護理具體流程及監(jiān)督考察制度培訓，2次/w，30～50 min/次，考試得分≥85分后通過考核?；颊呷朐汉蠼M員收集患者資料，應(yīng)用Caprini風險模型評估下肢深靜脈血栓風險等級〔10-11〕，具體評定標準：0～1分為低危，年齡41～60歲，患靜脈曲張或腸炎病史，自然流產(chǎn)≥3次，手術(shù)時長<30 min，4 w內(nèi)有敗血癥病史，妊娠期或產(chǎn)后≤1個月，下肢水腫顯著，體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2，1項及以上潛在危險因素；2分為中危，年齡61～75歲，手術(shù)時長>45 min，臥床休息≥72h，石膏固定，患先天性易栓癥，行關(guān)節(jié)鏡術(shù)，中央靜脈置管，1項及以上潛在危險因素；3～4分為高危，年齡≥75歲，狼瘡抗凝物或抗心磷脂抗體或凝血酶原20210A或V Leiden因子陽性，肝素引發(fā)血小板減少，血清同型半胱氨酸升高，符合≥1項為潛在危險因素；≥5分為極高危，1個月內(nèi)原發(fā)性創(chuàng)傷，4 w內(nèi)腦卒或急性脊髓損傷，發(fā)生髖關(guān)節(jié)、下肢骨折等行關(guān)節(jié)置換術(shù)，1項及以上潛在危險因素。

1.2.2實施階段(D)根據(jù)Caprini風險評估結(jié)果，血漿白蛋白水平及NRS-2002 評分等，將患者分為低危、中高危、極高危3級，依據(jù)不同康復計劃落實康復運動，制定針對性措施。① 針對低?；颊哌M行相關(guān)宣教，如顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥原因、護理辦法，在物理技術(shù)原理監(jiān)控和指導下，采取藥物治療聯(lián)合適當床上康復運動，抬高患肢20～25 cm，指導患者被動足部背屈鍛煉，避免腫脹；指導家屬使用40～45 ℃溫水協(xié)助泡腳。②針對中高?；颊?，入院后每日測量大腿周徑、觀察肢體疼痛或腫脹程度并記錄，講解DVA、感染、肌肉廢用性萎縮等癥狀、指導穿搭寬松衣物，家屬和患者出現(xiàn)不適應(yīng)立即通知醫(yī)護人員；待病情平穩(wěn)后實施促醒治療、高壓氧、體位擺放、CPM機訓練、床上主動活動，輔以機械排痰、彈力襪，以及神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等康復治療措施。③針對極高?；颊咴谥懈呶８深A措施基礎(chǔ)上，嚴格執(zhí)行康復程序指標，24 h監(jiān)測引流管、氣管插管、呼吸堵塞情況，切實管理神經(jīng)、皮膚以及血管受壓狀況，護理全程配合心理護理，采用暗示與催眠療法、支持療法等，提高患者積極、樂觀心態(tài)，增強康復運動順應(yīng)性。

1.2.3檢查階段(C)依據(jù)小組實施標準，護士長聯(lián)合感控科和質(zhì)檢科組織2次/w的自檢或抽查，確保評估干預措施落實、醫(yī)護人員衛(wèi)生、隔離等措施落實，不足之處及時糾正。

1.2.4處理階段(A)組員分析、總結(jié)以上3階段遇到的問題、未達標項目原因，提出有效解決辦法，納入下一個PDCA循環(huán)護理干預目標。

1.3 觀察指標

①應(yīng)用愛丁堡斯堪的納維亞評分(MESSS)量表以及格拉斯哥昏迷評分(Glasgow)量表〔12-13〕評估兩組患者神經(jīng)功能，MESSS量表主要包括意識、水平凝視功能、上肢肌力、語言、面癱等條目，得分0～45分；Glasgow量表主要包括語言、睜眼、運動共3個維度，得分0～15分，得分高低與患者缺損度及昏迷度成正相關(guān)。采取日常生活能力(BI指數(shù))量表以及功能獨立性評分(FIM)量表評估患者日常生活能力、運動能力及認知能力水平，各自得分范圍為0～100分和0～126分，得分越高表明能力水平越高。②根據(jù)相關(guān)文獻和我院臨床經(jīng)驗，聯(lián)合Caprini風險評估量表對兩組患者下肢深靜脈血栓、感染、語言障礙、壓瘡以及肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥和不良反應(yīng)例數(shù)和發(fā)生率進行統(tǒng)計〔14〕。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預后Glasgow、BI指數(shù)、MESSS及FIM評分情況

干預后，觀察組患者GLS意識狀態(tài)評分、MESSS神經(jīng)功能評分、BI日常生活能力指數(shù)評分以及FIM功能獨立性評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預后Glasgow、BI指數(shù)、MESSS及FIM評分(分，

2.2 比較分析兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況

結(jié)果顯示，實驗組患者下肢深靜脈血栓、肌肉廢用性萎縮以及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義。參見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生狀況比較分析〔n(%)〕

3 討論

顱腦損傷手術(shù)屬于神經(jīng)外科常見手術(shù)治療手段，術(shù)后大多患者會出現(xiàn)下肢活動、語言障礙等，加之長期臥床休養(yǎng)，導致血液淤滯、高凝、循環(huán)減緩等，易引發(fā)DVT、下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、壓瘡、肌肉廢用性萎縮等〔15-17〕。研究表明〔18〕，Caprini風險評估模型專用于靜脈血栓栓塞病癥等級評估，依據(jù)結(jié)果采取針對性干預措施，避免顱腦術(shù)后發(fā)生DVT，使改善患者生活質(zhì)量成為可能。

本研究在顱腦損傷手術(shù)患者應(yīng)用中，采取PDCA循環(huán)聯(lián)合Caprini風險評估模型，成立風險評估和護理干預小組，進行Caprini風險評估模型評分方法、循證護理具體流程及監(jiān)督考察制度培訓，根據(jù)患者需求和DVT低、中、高危等級，實施針對性措施，護士長聯(lián)合感控科和質(zhì)檢科組織2次/w的自檢或抽查，分析、總結(jié)3個不同階段遇到的問題，提出有效解決辦法，并納入下一個PDCA循環(huán)護理干預，結(jié)果患者對護理質(zhì)量滿意度提高，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少，與彭敬等〔19-20〕結(jié)論類似。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者GLS意識狀態(tài)評分、MESSS神經(jīng)功能評分、BI日常生活能力指數(shù)評分以及FIM功能獨立性評分均明顯優(yōu)于對照組，下肢深靜脈血栓、肌肉廢用性萎縮以及不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。分析原因〔21-22〕：①PDCA循環(huán)護理經(jīng)過健康教育、培訓考核，加強護理人員相互配合，循證發(fā)現(xiàn)、收集、分析、總結(jié)不良反應(yīng)、護理過程等問題，提高管理效能、系統(tǒng)性、計劃性以及針對性；②Caprini風險模型評估DVT風險等級，明確分類患者不良反應(yīng)程度，對低危患者采取護理宣教、適當抬高患肢20～25 cm，指導患者被動足部背屈鍛煉等，中高?；颊呙咳諟y量大腿周徑、觀察肢體疼痛或腫脹程度，術(shù)后早期行關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩鍛煉，高?；颊呙芮斜O(jiān)測患者皮膚、切口狀況；持續(xù)輸液≤48h，避免血管刺激性藥物；鼓勵、安慰患者，緩解焦慮，樹立自信心；協(xié)助昏迷患者床上被動膝關(guān)節(jié)伸曲、患肢提起平放等鍛煉等方案，不僅護士業(yè)務(wù)能力和護理工作質(zhì)量，而且降低DVT、顱內(nèi)感染等發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量水平。

綜上所述，對顱腦損傷手術(shù)患者實施Caprini風險評估模型聯(lián)合PDCA循環(huán)干預護理，可降低下肢深靜脈血栓、肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥或不良事件發(fā)生率，提高護理人員管理和質(zhì)量水平，改善患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突