結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式對腹膜透析不良事件的影響

沈鳳丹 徐月明

蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院 215500

護(hù)理不良事件是指并非由患者自身疾病所致，而是因為醫(yī)療護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的所有可能影響診療結(jié)果、加重患者身心痛苦與負(fù)擔(dān)，以及可能導(dǎo)致護(hù)患糾紛的事件，腹膜透析患者風(fēng)險較高，護(hù)理不良事件發(fā)生率較高〔1-2〕。WHO的調(diào)查資料顯示，腹膜透析護(hù)理不良事件在住院患者中的發(fā)生率約為3.7%～16.6%，其中約35%～50%的不良事件能夠通過系統(tǒng)的介入避免發(fā)生〔3〕。如何減少或避免護(hù)理不良事件，提高護(hù)理質(zhì)量，迫切需要護(hù)理管理人員探索切實、可行的管理措施。20世紀(jì)60年代，Donabedian〔4〕提出結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量模型，認(rèn)為護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果之間存在著相輔相成的關(guān)系，良好的結(jié)構(gòu)是實現(xiàn)良好的過程的前提，良好的過程能夠促進(jìn)良好的結(jié)果，通過對護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果的不同階段進(jìn)行評估與改進(jìn)，能夠有效提高腹膜透析患者的護(hù)理質(zhì)量。本研究將三維質(zhì)量模型應(yīng)用于腹膜透析護(hù)理不良事件的管理，取得理想效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取常熟市第一人民醫(yī)院2017年7月至2018年6月住院患者76例為對照組，2018年7月至2019年6月住院患者80為觀察組。其中，對照組男42例，女34例；年齡45～76歲，平均(47.81±11.72)歲；其中高血壓腎病14例，糖尿病腎病31例，慢性腎小球腎炎20例，慢性間質(zhì)性腎炎10例，梗阻性腎病1例。觀察組男50例，女30例；年齡42～74歲，平均(50.82±10.21)歲；其中高血壓腎病20例，糖尿病腎病30例，慢性腎小球腎炎21例，慢性間質(zhì)性腎炎7例，多囊腎病2例。兩組患者的性別、年齡、病種等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理管理，觀察組實施應(yīng)用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式進(jìn)行護(hù)理不良事件管理，具體措施如下。

1.2.1結(jié)構(gòu)評估 結(jié)構(gòu)是指實施護(hù)理的環(huán)境屬性，包括工作場所、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備情況、組織構(gòu)架等。通過結(jié)構(gòu)評估，制訂護(hù)理不良事件的管理措施：①醫(yī)院環(huán)境因素：因走廊、衛(wèi)生間地面打滑，病床無護(hù)欄，輸液器、尿管氣囊等用品存在質(zhì)量問題，導(dǎo)致護(hù)理不良事件。干預(yù)措施：在走廊、衛(wèi)生間等容易滑倒的地方設(shè)置防滑標(biāo)識，在床頭掛小心墜床警示標(biāo)志；加強(qiáng)醫(yī)療用品的購買、儲存及使用管理。②護(hù)理人力資源因素：護(hù)理人員自身素質(zhì)和能力不足是導(dǎo)致護(hù)理不良事件的重要因素，職稱較低、工作年限較少的護(hù)士，護(hù)理知識與技能不熟練，臨床經(jīng)驗缺乏、安全意識不足，容易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生；護(hù)士人力不足，例如在白班的工作繁忙時段容易發(fā)生護(hù)理不良事件。干預(yù)措施：加強(qiáng)對低年資護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的護(hù)理知識和技能，強(qiáng)化護(hù)理人員的責(zé)任與安全意識，提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)；調(diào)整排班制度，白班按照患者數(shù)量由護(hù)士長進(jìn)行彈性排班，中午、中班、夜班等工作時段實行雙人值班，并增設(shè)臨床支持小組，負(fù)責(zé)在中午、夜班時段協(xié)助取藥、送標(biāo)本等工作，減少因人力不足導(dǎo)致的工作失誤。③患者因素：患者由于治療依從性差、家屬不留陪護(hù)及自身疾病等因素，導(dǎo)致護(hù)理不良事件。干預(yù)措施：患者入院時主動介紹醫(yī)院環(huán)境、病房設(shè)備的使用方法及住院注意事項，加強(qiáng)患者及家屬的護(hù)理知識教育；制訂“住院患者安全告知書”等文件，要求患者詳細(xì)閱讀并簽署，提高患者的遵醫(yī)行為；對于存在發(fā)生護(hù)理不良事件高危因素的患者，加強(qiáng)防范措施，并要求家屬加強(qiáng)陪護(hù)。

1.2.2過程評估 過程評估主要是指如何將結(jié)構(gòu)屬性應(yīng)用于實際工作，制訂科學(xué)的工作流程，改進(jìn)管理效率。①違規(guī)操作問題：護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、未遵循護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。干預(yù)措施：規(guī)范護(hù)理操作流程，實施程序化護(hù)理管理，嚴(yán)格按照“確認(rèn)執(zhí)行醫(yī)囑-操作評估-操作指導(dǎo)-操作前準(zhǔn)備-實施過程-操作后處理-操作評價”7個環(huán)節(jié)進(jìn)行護(hù)理操作；落實護(hù)理崗位責(zé)任制與績效考核制度，調(diào)動護(hù)理人員的工作責(zé)任心與積極性。②評估不足問題：對存在發(fā)生不良事件高危因素的患者評估不足，可導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。干預(yù)措施：制訂“護(hù)理不良事件危險因素評估表”，對于評估中存在高危因素的患者，加強(qiáng)巡視與觀察，對老、幼、昏迷患者按需使用床護(hù)欄，對于躁動患者可適當(dāng)使用約束帶預(yù)防墜床與管道滑脫，對存在自殺傾向的患者加強(qiáng)陪護(hù)，防止發(fā)生意外。③溝通不良問題：護(hù)患、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間溝通不到位，導(dǎo)致未能遵醫(yī)囑進(jìn)行治療與護(hù)理。干預(yù)措施：加強(qiáng)對患者的健康教育；嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理交接班管理規(guī)范。④質(zhì)控不到位問題：護(hù)理管理者督查不到位，無法及時消除護(hù)理安全隱患，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。干預(yù)措施：實行四級質(zhì)控管理，對不良事件的預(yù)防與處理由責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部、護(hù)理安全委員會層層監(jiān)督落實，定期及不定期實施護(hù)理質(zhì)控檢查，分析護(hù)理安全隱患，制訂改進(jìn)措施，完善工作流程。⑤處理流程問題：護(hù)理不良事件發(fā)生后隱瞞不報、處理不力，加重不良事件損傷后果。干預(yù)措施：完善護(hù)理不良事件上報管理，應(yīng)用計算機(jī)系統(tǒng)，采取非懲罰性的激勵措施，鼓勵護(hù)理人員主動上報護(hù)理不良事件。制訂護(hù)理不良事件處理工作流程，由當(dāng)事人積極采用挽救措施，護(hù)士長組織人員現(xiàn)場指導(dǎo)協(xié)助處理，減輕事故對患者的傷害，并及時查找事件原因，評估事件的影響。

1.2.3結(jié)果評估 結(jié)果評估是通過設(shè)定評價指標(biāo)，檢查該管理模式的實施是否成功。本研究中選取下列指標(biāo)對護(hù)理不良事件管理效果進(jìn)行評價：①護(hù)理不良事件發(fā)生率；②護(hù)理不良事件損傷后果：根據(jù)香港醫(yī)管局《不良事件管理辦法》評價標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，分為：I級：不良事件未造成傷害；Ⅱ級：不良事件造成輕微傷害，但不影響患者基本生命體征，須進(jìn)行一般的臨床觀察；Ⅲ級：不良事件造成中度傷害，影響患者部分生命體征，須進(jìn)行簡單處理后加強(qiáng)臨床觀察；Ⅳ級：不良事件造成重度傷害，患者生命體征波動嚴(yán)重，必須進(jìn)行緊急救護(hù)；V級：不良事件造成患者永久性功能喪失；Ⅵ級：不良事件造成患者死亡。(請使用JCI國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第五版，QPS.7,QPS.8,QPS.9)；③護(hù)理質(zhì)量：根據(jù)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)考核護(hù)理質(zhì)量；④患者滿意度：每月抽查200例患者。結(jié)果分“很滿意”“滿意”“一般”“不滿意”4級評價，按“很滿意”“滿意”統(tǒng)計滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生率與跟蹤率比較

觀察組護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組護(hù)理不良事件損傷結(jié)局比較

觀察組護(hù)理不良事件損傷嚴(yán)重程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 護(hù)理不良事件損傷結(jié)局(n)

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度比較

觀察組護(hù)理質(zhì)量評分與患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度比較(分，

3 討論

患者安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的基本指導(dǎo)原則。護(hù)理安全是評估護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是世界各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度關(guān)注的問題〔6〕。本研究將Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式應(yīng)用于護(hù)理不良事件的管理。

3.1 能夠降低腹膜透析護(hù)理不良事件的發(fā)生率

三維質(zhì)量評價模式通過對護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個環(huán)節(jié)與階段進(jìn)行全面評估與全程監(jiān)控，能夠持續(xù)改善腹膜透析護(hù)理工作質(zhì)量〔7〕。①三維質(zhì)量評價模式通過結(jié)構(gòu)評估，明確導(dǎo)致護(hù)理不良事件環(huán)境因素與人力資源因素。護(hù)理人員綜合素質(zhì)的提高是有效減少護(hù)理不良事件的根本途徑〔8〕。同時通過護(hù)理排班等人力資源管理方式的調(diào)整，提高護(hù)理工作效率，減少工作差錯的出現(xiàn)。②三維質(zhì)量評價模式通過過程評估，改進(jìn)護(hù)理工作流程，規(guī)范護(hù)理人員的操作程序，使護(hù)理人員操作時有條不紊，避免遺漏重要環(huán)節(jié)，從而有效避免操作缺陷，將以往護(hù)理不良事件發(fā)生后的事后處理轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣际录l(fā)生前的積極預(yù)防〔9〕，提高管理的主動性。③三維質(zhì)量評價模式通過結(jié)果評估，查找不安全因素并進(jìn)行整改，將腹膜透析不良事件杜絕于萌芽狀態(tài)。因此，三維質(zhì)量評價模式的實施，能夠明顯降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率。

3.2 能夠減輕腹膜透析護(hù)理不良事件損傷結(jié)局

以往腹膜透析護(hù)理不良事件發(fā)生后常常被隱瞞不報，導(dǎo)致相同性質(zhì)的不良事件不斷重復(fù)發(fā)生。而且，隱瞞或拖延不良事件的上報還可能導(dǎo)致當(dāng)事患者因得不到及時的處理而造成二次傷害。實施三維質(zhì)量評價模式后，①規(guī)范護(hù)理不良事件的上報流程，使護(hù)理管理者能夠及時參與進(jìn)來，在第一時間進(jìn)行現(xiàn)場干預(yù)，提高了護(hù)理人員的應(yīng)對能力，促進(jìn)護(hù)理不良事件的良好轉(zhuǎn)歸〔10〕；②隨著護(hù)理不良事件的上報率的增加以及跟蹤處理制度的有效實施，更多的護(hù)理不良事件特別是可預(yù)防的不良事件在未導(dǎo)致嚴(yán)重后果之前暴露出來，醫(yī)院管理人員能夠組織醫(yī)護(hù)人員對護(hù)理不良事件的處理進(jìn)行持續(xù)跟進(jìn)，將造成的影響及損害最小化〔11〕。

3.3 能夠提高腹膜透析護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度

只有認(rèn)真追究護(hù)理不良事件發(fā)生的根本原因，實施有效的防范措施，并定期進(jìn)行評價效果，不斷落實完善措施，才能真正避免護(hù)理不良事件的再發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度〔12-13〕。將Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式應(yīng)用于護(hù)理不良事件的管理，通過分析護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)體系，明確導(dǎo)致護(hù)理不良事件的結(jié)構(gòu)因素，進(jìn)行環(huán)境與人力資源調(diào)整，確保護(hù)理不良事件管理有序進(jìn)行。通過過程評估提高工作流程的規(guī)范化，通過結(jié)果評估進(jìn)行有效的質(zhì)量控制，從根本上改變了原有護(hù)理工作模式，杜絕了腹膜透析不良事件再次發(fā)生可能性，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量水平，與提高了患者的滿意度〔14〕。

綜上所述，應(yīng)用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式，對腹膜透析護(hù)理工作的不同階段進(jìn)行評估，針對導(dǎo)致腹膜透析護(hù)理不良事件的危險因素，不斷改進(jìn)護(hù)理管理方式，進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，能夠有效防范護(hù)理不良事件，減輕腹膜透析護(hù)理不良事件的損傷后果，提高護(hù)理工作質(zhì)量和患者滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突