聽性腦干誘發(fā)反應(yīng)消失聽力損失患兒臨床特征及內(nèi)耳MR特征

侯 超，李 琰

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心耳鼻喉科，廣東 廣州510000

隨著新生兒聽力篩查的廣泛開展，每1000名患兒中最終有1.1人確診為雙側(cè)重度至極重度感音神經(jīng)性聽力損失［1］，盡早發(fā)現(xiàn)聽力損失并了解其病因有助于其預(yù)后［2］。感音神經(jīng)性聽力損失患兒的病因［3］除遺傳學(xué)外，常見的還有圍產(chǎn)期高危因素和顳骨內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常等，約有2/3的患兒能查到可能的病因，且聽力損失越嚴(yán)重，找到病因的可能性越大。研究發(fā)現(xiàn)約25%聽力損失患兒有圍產(chǎn)期高危因素，包括孕期感染風(fēng)疹、巨細(xì)胞、出生時(shí)缺氧、高膽紅素血癥、早產(chǎn)等［4］。而對(duì)顳骨內(nèi)耳畸形的評(píng)估主要依靠影像學(xué)檢查，其發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳異常的概率約為20%。世界衛(wèi)生組織2021年發(fā)布的《世界聽力報(bào)告》將聽力損失分級(jí)由原來的4級(jí)劃分為6級(jí)，其中極重度聽力損失（超過80 dB）劃分為極重度聽力損失（80～95 dB）和完全聽力損失（超過95 dB）兩個(gè)等級(jí)［5］，表明完全性聽力損失這一類患者與極重度聽力損失的患者有所不同，需要區(qū)別于其他類的患者。而目前對(duì)這一類最嚴(yán)重的聽力損失兒童的相關(guān)研究較少，并且多為對(duì)聽力學(xué)特征［6-8］和人工耳蝸植入預(yù)后［9］的研究，尚未對(duì)這類兒童的病因?qū)W展開研究。本研究嘗試探討雙耳最大強(qiáng)度聽性腦干誘發(fā)反應(yīng)（ABR）未引出患兒的臨床特征和內(nèi)耳MR影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年7月～2021年5月最大強(qiáng)度100 dB雙側(cè)ABR-V波未引出、且耳聲發(fā)射未引出的雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聽力損失兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙耳100 dB短聲ABR-V波未引出患兒，同時(shí)已行內(nèi)耳MR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：耳聲發(fā)射引出；MR檢查提示中耳乳突炎。本研究已獲得廣州市婦女兒童醫(yī)療中心機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)。

最終共收集99例雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒的190耳，所有患兒均已行內(nèi)耳MRI檢查。99例患者中，男57例，女41例，月齡為11（9.0，26）月；正常耳147只，內(nèi)耳畸形耳43只。有圍產(chǎn)期高危病史資料，如高膽紅素血癥、出生低體質(zhì)量、早產(chǎn)等檢查結(jié)果67例，其中：出生時(shí)高膽紅素血癥的病史24例（35.8%），出生低體質(zhì)量病史12例（17.9%），早產(chǎn)11例（16.4%），先兆流產(chǎn)10例（14.9%），孕期病毒感染10例（14.9%），出生窒息史5例（7.5%），耳聾家族史4例（6.0%），外耳畸形1例（1.5%）。使用Logistic多元回歸分析了性別、年齡、圍產(chǎn)期高危因素和是否發(fā)生內(nèi)耳畸形的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

1.2 ABR檢查

測(cè)試在電聲屏蔽隔聲室內(nèi)進(jìn)行，采用丹麥Interacoustics的Eclipse ABR EP25系統(tǒng)，刺激聲為2～4 kHz短聲，耳機(jī)型號(hào)為ER-3A插入式氣導(dǎo)耳機(jī)，記錄電極置于前額發(fā)跡，參考電極置于同側(cè)乳突，接地電極置于眉間，所有納入者均為刺激聲100 dB nHL click雙耳未引出V波。

1.3 內(nèi)耳MRI檢查

薄層梯度回聲序列，如三維BFFE、三維CISS 和true-FISP等T2WI圖像，1.5或3.0 T MRI系統(tǒng)適合評(píng)估迷路、內(nèi)聽道和耳蝸神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。層厚0.4～0.7 mm，各向同性，可以多平面圖像重建，這些圖像可以顯示鼓室階和前庭。斜矢狀面重建圖像垂直于內(nèi)聽道中前庭耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)的走行平面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用R 4.0.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)+四分位間距表示，組間比較行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；分類變量以頻數(shù)表示，組間差異的比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Logistic多元回歸分析內(nèi)耳畸形和性別、年齡、圍產(chǎn)期高危因素的相關(guān)性；采用Pearson相關(guān)系數(shù)計(jì)算內(nèi)耳結(jié)構(gòu)形態(tài)異常之間是否存在相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)耳畸形特征

190 例患耳中，畸形的耳數(shù)為43 耳，總體比例為22.6%，右耳畸形21例，左耳畸形22例，單發(fā)畸形17例（8.9%），兩種及兩種以上畸形的為26耳（13.7%），在43例畸形耳中，總共出現(xiàn)了畸形次數(shù)為81次。在各類耳畸形中（圖1）：蝸神經(jīng)發(fā)育不良有35耳，占所有耳數(shù)的18.4%，占總畸形總數(shù)的43.2%，其次是半規(guī)管發(fā)育不良20耳（10.5%），耳蝸異常12耳（6.3%），大前庭導(dǎo)水管11耳（5.8%），前庭畸形3耳1.5%。畸形分布（表2）。由于半規(guī)管發(fā)育異常在研究中比例較高，卻不是聽力損失直接的原因，所以使用半規(guī)管與其他類型畸形相關(guān)性分析，結(jié)果顯示半規(guī)管異常與蝸神經(jīng)發(fā)育不良（P＜0.05）和耳蝸畸形成正相關(guān)（P＜0.01）。內(nèi)耳畸形之間的相關(guān)性分析（表3）。

圖1 內(nèi)耳畸形的MRI表現(xiàn)Fig. 1 MRI scan of inner ear malformation.

表2 內(nèi)耳畸形發(fā)生率Tab.2 Incidence of inner ear malformation

表3 內(nèi)耳畸形之間的相關(guān)性Tab.3 Correlations between semicircular canal malformations and cochlear nerve dysplasia,abnormal cochlea,Vestibular malformations and abnormal vestibular aqueduct(n)

3 討論

本研究患兒的圍產(chǎn)期病史中，較常見的圍產(chǎn)期高危因素為高膽紅素血癥、出生低體質(zhì)量和早產(chǎn)。有研究認(rèn)為圍產(chǎn)期高危因素中，高膽紅素血癥的發(fā)生率最高［10］，高膽紅素血癥新生兒血清膽紅素與聽力損失程度成正相關(guān)［11］。高膽紅素會(huì)使ABR的V波潛伏期變長(zhǎng)［12］，可能是因?yàn)槁犛X系統(tǒng)對(duì)高膽紅素敏感，新生兒血腦屏障發(fā)育不完善，高膽紅素可穿透血腦屏障，對(duì)聽力傳導(dǎo)通路上的神經(jīng)細(xì)胞造成破壞，從而造成聽力損失［13］。有研究認(rèn)為早產(chǎn)兒不僅會(huì)影響到聽力篩查的通過率，在隨后的兒童期聽覺處理能力仍然低于同齡足月兒［14］。在早產(chǎn)合并極低出生體質(zhì)量的兒童中，即使到了學(xué)齡期，語(yǔ)言的接受和表達(dá)能力都會(huì)差于同齡人［15］。與本研究所得結(jié)論不同，既往有研究發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期巨細(xì)胞病毒等感染才是最常見的獲得性高危因素［16］，造成這種差異的主要原因可能是研究人群上有所不同，同時(shí)我們未對(duì)所有產(chǎn)婦和新生兒的巨細(xì)胞感染進(jìn)行普遍篩查［17］。還有研究認(rèn)為耳毒性藥物的使用是聽力損失的主要因素之一［18］，而本研究的病例均沒有使用過耳毒性藥物的病史，造成這種差異的原因可能和各地的醫(yī)療條件與社會(huì)發(fā)展水平不同相關(guān)。使用關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)性別、年齡和高危因素與內(nèi)耳畸形沒有明顯相關(guān)性。因此，各地區(qū)、人群的高危因素有所不同，應(yīng)該積極的查找本地區(qū)各類人群可能的病因，以指導(dǎo)康復(fù)及治療，而常見的圍產(chǎn)期高危因素和內(nèi)耳畸形之間沒有明顯關(guān)聯(lián)。

大多數(shù)感音神經(jīng)性聽力損失的內(nèi)耳結(jié)構(gòu)放射學(xué)上是正常的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)畸形為現(xiàn)代影像學(xué)檢查不出的膜性迷路畸形，利用顳骨CT和MRI能檢查的內(nèi)耳畸形檢出率為20%［19］。隨著越來越多的畸形內(nèi)耳也可植入耳蝸［20］，對(duì)聽力損失的患兒行影像學(xué)檢查顯得尤為重要。研究認(rèn)為MR診斷率高，是兒童雙側(cè)感音神經(jīng)性聾的病因?qū)W評(píng)估首選的影像學(xué)檢查［21］。本研究190耳中，顳骨MR發(fā)現(xiàn)47耳81例畸形，總體的畸形率為22.6%，蝸神經(jīng)發(fā)育不良、半規(guī)管畸形、耳蝸畸形多見，其中蝸神經(jīng)發(fā)育不良發(fā)病率最高，占耳數(shù)的18.4%，占所有發(fā)生畸形的43.2%，有研究對(duì)蝸神經(jīng)發(fā)育不良的患兒聽力學(xué)特征分析，發(fā)現(xiàn)這些患兒聽力損失嚴(yán)重，多集中在重度到極重度［22］。在蝸神經(jīng)發(fā)育不良時(shí)會(huì)引起聽神經(jīng)傳導(dǎo)變差，使聽覺傳導(dǎo)傳輸?shù)侥X干的過程受阻［23］，故而使得這類患耳出現(xiàn)ABR的嚴(yán)重異常［24］，類似于聽神經(jīng)病譜系障礙的ABR表現(xiàn)［25］。這類患兒人工耳蝸植入的術(shù)后效果可能欠佳［26］，需要更高的刺激才能產(chǎn)生神經(jīng)反應(yīng)［27］，部分病例需要人工腦干的植入才能有效［28］。半規(guī)管畸形也是常見的內(nèi)耳畸形，和感音神經(jīng)性聽力損失密切相關(guān)，并且認(rèn)為可能是胚胎發(fā)育時(shí)半規(guī)管與其他內(nèi)耳結(jié)構(gòu)共同畸形所致［28］，而這種畸形可能是無法被放射學(xué)檢測(cè)到異常的膜迷路畸形所引起［19］。本研究相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，半規(guī)管畸形與蝸神經(jīng)發(fā)育不良和耳蝸畸形成正相關(guān)，證實(shí)了半規(guī)管畸形存在聽力下降可能的原因；而類似的病因?qū)W研究認(rèn)為，耳蝸骨性異常是最常見的內(nèi)耳畸形［21］與本研究不同，原因可能是這類研究人群大多集中在重度及極重度感音神經(jīng)性聽力損失中，而不是對(duì)最大強(qiáng)度ABR-V波消失的最嚴(yán)重聽力損失的人群，同時(shí)部分研究只使用CT沒有用MR可能會(huì)導(dǎo)致蝸神經(jīng)發(fā)育不良的漏診?？傊?，不同的內(nèi)耳畸形類型其造成聽力損失的原理可能會(huì)不同，干預(yù)的方式也會(huì)存在差別，在需要植入耳蝸的患兒中，全面評(píng)估內(nèi)耳的情況，對(duì)于預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，聽力損失患兒可能存在各種不同的病因，我們應(yīng)該積極的查找患兒可能的病因，以選擇最佳的治療方案和改善預(yù)后。