2種鎮(zhèn)痛方式在結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用效果的m eta分析

陳智靈，羅 晨，趙康佳，沈 玲，胡三蓮

1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200233；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 200092

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)的常見腫瘤?！?020全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)”［1］顯示，結(jié)直腸癌已成為世界上最常見的第三大癌癥。有數(shù)據(jù)［2］顯示，中國結(jié)直腸癌的病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，新發(fā)診斷病例數(shù)占全球的24%，死亡病例數(shù)占全球的30%。目前結(jié)直腸癌主要治療方法是手術(shù)切除，但約70%的手術(shù)患者術(shù)后存在較強疼痛不適感，這會增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，減緩康復(fù)進(jìn)程［3］。所以，選擇合適的鎮(zhèn)痛方式可以讓患者在疼痛得到充分控制的同時避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛均在臨床上普遍使用，但關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇仍存在爭議，臨床應(yīng)用也不一致。因此，本研究將2種鎮(zhèn)痛方式在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，以探討這2種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：≥18歲，確診為結(jié)直腸癌并接受結(jié)直腸癌根治術(shù)。②干預(yù)措施：干預(yù)組術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛，對照組術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛，且2組手術(shù)方式及圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容一致。③結(jié)局指標(biāo)：鎮(zhèn)痛效果［術(shù)后6 h、24 h、48 h疼痛視覺模擬評分（visual analogue，VAS）］、腸梗阻發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、首次進(jìn)食時間、住院時間；研究包括其中任意一項，即可被納入分析。④研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、半隨機對照試驗（controlled clinical trial，CCT）和病例對照研究（case-control study，CCS）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①干預(yù)措施為除靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛以外的鎮(zhèn)痛方式。②數(shù)據(jù)報道不完整，無法獲取全文，或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

全面檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）4個中文數(shù)據(jù)庫，以及Pubmed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、JBI（Joanna Briggs Institute）5個國外數(shù)據(jù)庫中關(guān)于靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛對結(jié)直腸癌術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果的公開發(fā)表的研究。文獻(xiàn)發(fā)表時間限定為2010年1月至2020年11月，語言為中文及英文。英文檢索詞包括colorectal neoplasms、colonic neoplasms、rectal neoplasms、epidural analgesia、intravenous analgesia，中文檢索詞包括結(jié)直腸癌、結(jié)直腸癌術(shù)后、結(jié)直腸癌根治術(shù)、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛。將主題詞和自由詞相結(jié)合進(jìn)行檢索，并通過追溯已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)的方式進(jìn)行補充檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員嚴(yán)格按照共同制定的納排標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行，通過閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，隨后閱讀全文決定是否納入，對于有疑問或者描述不清的文獻(xiàn)，通過郵件方式聯(lián)系原文作者解決。如遇分歧，通過討論或者第三方仲裁的方式解決。提取的資料包括研究類型、樣本量、年齡、術(shù)中麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物、結(jié)局指標(biāo)等。最終將篩選和提取的結(jié)果進(jìn)行交叉核對。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究人員采用JBI2016版隨機對照研究和類實驗性研究的真實性評價工具、英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)質(zhì)量評價項目（Critical Appraisal Skills Program，CASP）和2011版對病例對照研究的真實性評價工具對文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估。如遇分歧，通過討論或者第三方仲裁的方式解決，最終將評定結(jié)果進(jìn)行交叉核對。

1.5 數(shù)據(jù)分析

將提取的有效數(shù)據(jù)錄入RevMan 5.4 軟件進(jìn)行meta分析，采用I2和Cochrane Q檢驗法對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗。若I2≤50%，認(rèn)為納入的各研究間異質(zhì)性較小，選用固定效應(yīng)模型（fixed effect model）；否則，選用敏感性分析、亞組分析等方法分析異質(zhì)性來源，在充分排除方法學(xué)異質(zhì)性和臨床異質(zhì)性后，選用隨機效應(yīng)模型（random effect model）。Meta分析的計算方法選用DerSimonian-Laird（D-L）法，分別采用相對危險度（relative risk，RR）和 加 權(quán) 均 數(shù) 差（weighted mean difference，WMD）作為定性資料和定量資料的效應(yīng)指標(biāo)，同時給出效應(yīng)指標(biāo)的95%CI，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索得到683篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中英文162篇、中文521篇。通過閱讀題目與摘要，排除不符合預(yù)先制定的納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)617篇。把文獻(xiàn)題錄輸入文獻(xiàn)管理軟件Note Express 3.2.0 后，剔除重復(fù)文獻(xiàn)14篇，排除無法獲得全文、研究類型不符的文獻(xiàn)，最終納入20篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)具體情況見表1。

表1 Meta分析納入研究的一般情況表Tab 1 The characteristics of the included studies in the meta-analysis

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Flow diagram of literature screening

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

納入文獻(xiàn)中，13篇為RCT［5-17］，6篇為CCT［18-23］，1篇為CCS［24］；硬膜外鎮(zhèn)痛813例，靜脈鎮(zhèn)痛802例，合計樣本量1 615例。在方法學(xué)質(zhì)量評價中，3篇［6，8-9］評價為高，17篇［5，7，10-24］為中。盡管13篇RCT均為隨機分組，但僅有5篇［7，10-13］明確說明采用了計算機生成隨機數(shù)字的方法，5篇文獻(xiàn)［5-6，8-9，11］提及盲法實施，4篇RCT［5-6，8，13］做到分配隱藏。

2.3 2 種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

2.3.1 2 種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后6 h VAS的影響 合并4篇RCT［6，9，11，16］和2篇CCT［19-20］，干預(yù)組218例，對照組218例。I2=5%，采用固定效應(yīng)模型（WMD6h=-3.68 ，95%CI-3.81 ～-3.55 ，P=0.000 ）。結(jié)果表明，對比靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛在術(shù)后6 h的鎮(zhèn)痛效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖2）。

圖2 2種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后6 h VAS影響的森林圖Fig 2 Forest plot of effects of the two analgesic methods on VAS scores 6 h after operation in the patients with colorectal cancer

2.3.2 2 種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后24 h VAS的影響 合并3篇RCT［6，9，16］和3篇CCT［16，19-20］，干預(yù)組196例，對照組207例。I2=80%，采用隨機效應(yīng)模型（WMD24h=-1.99 ，95%CI-2.26 ～-1.72 ，P=0.000 ）。結(jié)果表明，對比靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛在術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖3）。

圖3 2種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后24 h VAS影響的森林圖Fig 3 Forest plot of effects of the two analgesic methods on VAS scores 24 h after operation in the patients with colorectal cancer

2.3.3 2 種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后48 h VAS的影響 合 并3篇RCT［9，12，16］和3篇CCT［17，19-20］，干 預(yù) 組183例，對照組185例。I2=39%，采用固定效應(yīng)模型（WMD48h=-1.96 ，95%CI-2.05 ～-1.88 ，P=0.000 ）。結(jié)果表明，對比靜脈鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛在術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛效果更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖4）。

圖4 2種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后48 h VAS影響的森林圖Fig 4 Forest plot of effects of the two analgesic methods on VAS scores 48 h after operation in the patients with colorectal cancer

2.4 2 種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率的影響

合并5篇RCT［4-5，8，12-13］，干預(yù)組217例，對照組217例。I2=2%，采用固定效應(yīng)模型（RR腸梗阻=0.33 ，95%CI0.18 ～0.63 ，P=0.001 ）。結(jié)果表明，硬膜外鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后腸梗阻發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（圖5）。

圖5 2種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率影響的森林圖Fig 5 Forest plot of effects of the two analgesic methods onileus incidence after operation in the patients with colorectal cancer

2.5 2 種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的影響

合并7篇RCT［4，6-7，9，13-14，16］和2篇CCT［17，20］，干預(yù)組350例，對照組340例。I2=66%，采用隨機效應(yīng)模型（RR惡心嘔吐=0.51 ，95%CI0.28 ～0.92 ，P=0.020 ）。結(jié) 果 表明，硬膜外鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖6）。

圖6 2種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率影響的森林圖Fig 6 Forest plot of effects of the two analgesic methods on nausea and vomiting incidence after operation in the patients with colorectal cancer

2.6 2 種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后首次進(jìn)食時間的影響

合 并4篇RCT［9，11，15-16］、4篇CCT［17-18，20-21］和1篇CCS［23］，干預(yù)組350例，對照組348例。I2=19%，采用固定效應(yīng)模型（WMD首次進(jìn)食時間=-7.36 ，95%CI-8.51 ～-6.20 ，P=0.000）。結(jié)果表明，硬膜外鎮(zhèn)痛可縮短術(shù)后患者首次進(jìn)食時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖7）。

圖7 2種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后首次進(jìn)食時間影響的森林圖Fig 7 Forest plot of effects of the two analgesic methods on time to first feeding after operation in the patients with colorectal cancer

2.7 2 種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后住院時間的影響

合并3篇RCT［6，8，10］、1篇CCT［22］和1篇CCS［23］，干預(yù)組225例，對照組223例。I2=88%，采用隨機效應(yīng)模型（WMD住院時間=-1.83 ，95%CI-2.93 ～-0.74 ，P=0.001 ）。結(jié)果表明，硬膜外鎮(zhèn)痛可縮短患者術(shù)后住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（圖8）。

圖8 2種鎮(zhèn)痛方式對結(jié)直腸癌患者術(shù)后住院時間影響的森林圖Fig 8 Forest plot of effects of the two analgesic methods on hospital stay after operation in the patients with colorectal cancer

3 討論

疼痛是外科患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素，因此疼痛緩解程度可作為術(shù)后恢復(fù)的一個質(zhì)量指標(biāo)。研究［24］發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛是區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，主要通過藥物阻斷或抑制特定節(jié)段神經(jīng)傳導(dǎo)通路起到鎮(zhèn)痛作用，其效果顯著、迅速；而靜脈鎮(zhèn)痛藥物則是通過全身血液循環(huán)，作用于全身，起效遲緩。Levy等［25］的研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛在術(shù)后當(dāng)天效果最好，這有效證明了本研究中硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈鎮(zhèn)痛更有利于緩解患者術(shù)后6 h的疼痛感。

硬膜外鎮(zhèn)痛藥物可根據(jù)患者疼痛情況進(jìn)行給藥，保持體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物穩(wěn)定的濃度，起效時間短且作用持久［26］。Li等［27］的研究結(jié)果表明硬膜外鎮(zhèn)痛能顯著緩解術(shù)后24～48 h的疼痛，這與本研究的結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示術(shù)后24 h VAS評分異質(zhì)性較大；經(jīng)敏感性分析后，其敏感性來源可能包括納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量不高，患者年齡不盡相同，術(shù)中麻醉方式和麻醉藥物不同，以及VAS為主觀型條目等。

腸梗阻是結(jié)直腸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與性別、年齡、腹部手術(shù)史、腫瘤位置、術(shù)后交感神經(jīng)過敏等因素有關(guān)［28］。此外，由于術(shù)中患者腸管暴露在外時間長、淋巴管清掃范圍大、使用電刀等因素會使腹腔內(nèi)單核巨噬細(xì)胞受刺激，釋放大量炎癥因子，造成腸管水腫，進(jìn)而引發(fā)腸道阻塞［29］。研究［30］表明，硬膜外注射局麻藥能抑制軀體痛覺神經(jīng)和腹部交感神經(jīng)的傳導(dǎo)，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有效緩解血液中的炎癥因子。而白細(xì)胞介素-6（IL-6）作為手術(shù)應(yīng)激的最佳指標(biāo)之一，可敏感提示組織損傷程度［31］；而硬膜外鎮(zhèn)痛能減少患者機體內(nèi)IL-6的釋放，使炎癥因子表達(dá)降低，較靜脈鎮(zhèn)痛更有利于降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。

麻醉藥物對胃腸道肌肉的松弛作用，以及在麻醉中出現(xiàn)的缺氧狀態(tài)對延髓嘔吐中樞的興奮作用，均可導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐［32］。此外，阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，可以促進(jìn)抑制性運動神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而大大增加術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。研究［33］表明，采用硬膜外鎮(zhèn)痛不僅能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，還能減少術(shù)后阿片類藥物的使用，從而降低術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。這與本研究結(jié)果一致。

術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛能縮短患者術(shù)后首次進(jìn)食時間的主要原因包括：第一，采用硬膜外鎮(zhèn)痛會刺激迷走神經(jīng)，使其興奮性增強，胃腸蠕動亢進(jìn)，相應(yīng)的動靜脈擴(kuò)張，改善術(shù)后胃腸道的血流灌注，共同促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，從而縮短結(jié)直腸癌患者術(shù)后首次進(jìn)食時間。第二，采用硬膜外鎮(zhèn)痛能達(dá)到更佳的鎮(zhèn)痛效果，為患者早期下床活動提供支持，也能更早促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)［33］，縮短患者術(shù)后首次進(jìn)食時間。

良好的鎮(zhèn)痛效果能讓患者緩解因疼痛引起的限制性呼吸困難，改善肺功能，避免肺部感染，也能促進(jìn)患者下床活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓，還能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，有助于術(shù)后盡早進(jìn)食［34］。通過硬膜外腔連續(xù)釋放鎮(zhèn)痛藥物，靶向性強，經(jīng)局部麻醉即可達(dá)到強力鎮(zhèn)痛的效果，因而硬膜外鎮(zhèn)痛較靜脈鎮(zhèn)痛所需的藥量更少，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險［16］。因此硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著縮短結(jié)直腸癌患者術(shù)后住院時間，促進(jìn)患者早期康復(fù)，提高住院滿意度。

本研究的局限性在于：①僅檢索了中英文文獻(xiàn)，對meta分析結(jié)果的影響尚不明確，故我們對本次結(jié)果持保守態(tài)度。②本研究納入研究中僅有9篇清楚交代了隨機序列產(chǎn)生的方法，描述了隨機方案的分配隱藏，這可能導(dǎo)致偏倚，影響meta分析結(jié)果的可靠性。③本次納入的大部分文獻(xiàn)都未提到盲法，這與治療方式的不同有關(guān)，在硬膜腔內(nèi)置管需要獲得患者或家屬的知情同意，后續(xù)管理也需要不同團(tuán)隊干預(yù)，故當(dāng)治療方式中存在硬膜外導(dǎo)管插入時，很難實施盲法。因此，后續(xù)研究中應(yīng)注意隨機分組和分配隱藏，盡量使用較客觀的測量方法，對結(jié)果測評者實施盲法，減少偏倚。

本次研究表明，術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛對結(jié)直腸癌患者的VAS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率、住院時間等都有積極作用。但目前臨床中仍以靜脈鎮(zhèn)痛居多，原因有：①硬膜外鎮(zhèn)痛主要的不良反應(yīng)是低血壓，因此麻黃堿用量明顯多于靜脈鎮(zhèn)痛［22］，這將影響其在臨床的推廣。②硬膜外鎮(zhèn)痛需要專業(yè)麻醉師進(jìn)行規(guī)范化管理，普通護(hù)士可能缺乏相關(guān)知識，在發(fā)生導(dǎo)管脫落、堵塞等情況時不能及時處理，但靜脈鎮(zhèn)痛有利于護(hù)士觀察，出現(xiàn)異?？杉皶r拔管。③硬膜外鎮(zhèn)痛不適用于所有患者，其禁忌證包括顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤等。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)學(xué)習(xí)硬膜外鎮(zhèn)痛知識，在對結(jié)直腸癌術(shù)后患者做好充分評估后，選擇合適的鎮(zhèn)痛方法和正確的護(hù)理干預(yù)，為患者提供“舒適化”護(hù)理。

參·考·文·獻(xiàn)

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