實時超聲彈性成像與能量多普勒在2型糖尿病患者跟腱異常中的診斷價值

沈孔劍 盛 靜 肖美琴 劉 蘭 李 平

在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程中，跟腱會出現(xiàn)一系列異常改變。研究［1］顯示，持續(xù)的高血糖狀態(tài)是導(dǎo)致肌腱病變的重要原因，且會在一定程度上放大肌腱損傷因素的作用。一旦肌腱發(fā)生異常改變，則會引起組織破壞及糖尿病足潰瘍。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對延緩跟腱病變進(jìn)程及降低糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險具有重要意義。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，實時超聲彈性成像（real-time ultrasonic elastography，RTE）可通過顯示跟腱的彈性改變及早發(fā)現(xiàn)亞臨床異常，為跟腱改變的早期診斷提供依據(jù)；能量多普勒（power Doppler imaging，PDI）可通過反映跟腱的血流情況為臨床診斷提供參考［2］。本研究選取135 例不同病程的2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，旨在探討 RTE 與 PDI對T2DM患者跟腱異常改變的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017 年2月至2020年2月我院收治的135例T2DM 患者，男 68 例，女 67 例，年齡 38~76 歲，平均（57.12±2.32）歲，病程2~16年，平均（8.62±1.25）年。根據(jù)糖尿病病程分為A組（病程<5年）、B組（病程5~10年）、C 組（病程>10年），每組各45例；各組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知功能正常；③無惡性腫瘤等疾病；④入組前1周未使用相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有跟腱滑膜炎；②伴有糖尿病足病史；③由外傷引起的跟腱異常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用日立HI VISION Preirus 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7~13 MHz。患者取俯臥位，雙腳懸掛于檢查床外，充分暴露足跟。先行二維超聲檢查，探頭與跟腱垂直行縱向與橫向掃查，清晰顯示跟腱及其周圍組織結(jié)構(gòu)；然后使用PDI 觀察跟腱內(nèi)部血流情況，降低彩色增益，以達(dá)到檢測血流最敏感狀態(tài)；最后切換至RTE 模式，將感興趣區(qū)（大小為10 mm×10 mm）置于患者跟腱處，選擇深度約為跟腱厚度的3 倍，使用手法加壓，探頭與跟腱垂直，輕微振動并顯示跟腱組織及其彈性圖像。設(shè)感興趣區(qū)內(nèi)跟腱部位應(yīng)變率為A，跟腱深部脂肪組織應(yīng)變率為B，兩者比值為應(yīng)變率比值，計算3次取平均值。

2.MRI檢查：使用西門子Magnetom Avanto 1.5 T超導(dǎo)磁共振成像儀，選擇足部專用線圈，根據(jù)足部病變位進(jìn)行矢狀面、冠狀面及橫軸面掃描。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①跟腱血流信號采用半定量分級法［4］評估。0級，未見血流信號；Ⅰ級，探及1~2處血流信號，呈點狀；Ⅱ級，探及2~3支小血管；Ⅲ級，探及4條以上血管，或血管交織呈網(wǎng)狀；0 級為正常，Ⅰ~Ⅲ級為跟腱異常改變。②彈性成像分級法［5］：1 級，跟腱大部分為藍(lán)色；2級，跟腱為藍(lán)綠相間，綠色占比更多；3級，跟腱為藍(lán)綠相間，見少量片狀紅色；1、2 級判為正常，3 級判為跟腱異常改變。③MRI 檢查標(biāo)準(zhǔn)［6］：跟腱增粗，前后直徑>6 mm，前緣凸起，前后緣不平行，T1WI及脂肪抑制T2WI 序列顯示跟腱內(nèi)局灶性高信號判為跟腱異常改變；矢狀位顯示前后緣平行的邊緣光滑帶狀結(jié)構(gòu)，T1WI、T2WI 序列顯示為均質(zhì)的低信號結(jié)構(gòu)，軸位顯示跟腱前緣平行、后緣略凸的半弧形結(jié)構(gòu)判為跟腱正常。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

135例患者，經(jīng)MRI確診為跟腱異常改變41例，其中A組10例，B組14例，C組17例。

一、PDI檢查情況

PDI檢查顯示，A 組血流分級0級42例，Ⅰ級3例；診斷準(zhǔn)確率84.44%，敏感性30.00%，特異性100%。B 組血流分級 0 級 39 例，Ⅰ級 5 例，Ⅱ級 1 例；診斷準(zhǔn)確率82.22%，敏感性42.86%，特異性100%。C 組血流分級 0 級 37 例，Ⅰ級 6 例，Ⅱ級 2 例，診 斷準(zhǔn)確率80.00%，敏感性47.06%。特異性100%。見表1~3。

表1 A組患者PDI檢查情況 例

表2 B組患者PDI檢查情況 例

表3 C組患者PDI檢查情況 例

二、RTE檢查情況

1.RTE 檢查顯示，A 組彈性成像分級 1 級 31 例，2 級 6 例 ，3 級 8 例 ；診 斷 準(zhǔn) 確 率 95.56%，敏 感 性80.00%，特異性94.59%。B組彈性成像分級1級26例，2 級 7 例 ，3 級 12 例 ；診 斷 準(zhǔn) 確 率 95.56%，敏 感 性85.71%，特異性93.94%。C組彈性成像分級1級23例，2 級 7 例，3 級 15 例；診斷準(zhǔn)確率 95.56%，敏感性88.23%，特異性93.33%。見表4~6和圖1。

表4 A組患者彈性成像分級法檢查情況 例

表5 B組患者彈性成像分級法檢查情況 例

表6 C組患者彈性成像分級法檢查情況 例

2.A、B、C 組應(yīng)變率比值分別為 2.79±0.60、3.58±1.15、4.39±1.37，各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見圖2。

圖2 各組應(yīng)變率比值測量圖

三、ROC曲線分析

ROC 曲線分析顯示，PDI、彈性成像分級法、應(yīng)變率比值診斷T2DM 患者跟腱異常的AUC分別為0.707、0.927、0.541；彈性成像分級法的AUC 高于應(yīng)變率比值和PDI，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-6.018、-2.134，均P<0.05）。見表7和圖3。

圖3 PDI、彈性成像分級法、應(yīng)變率比值診斷T2DM 患者跟腱異常的ROC曲線圖

表7 不同方法診斷T2DM患者跟腱異常的ROC曲線分析

討 論

糖尿病是一種以高血糖為主要特征的代謝疾病，在其發(fā)生、發(fā)展過程中，患者跟腱會出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)異常。一旦跟腱出現(xiàn)異常改變，會在一定程度上加重前足足底應(yīng)力，引起組織破壞，甚至引發(fā)糖尿病足潰瘍［7］，因此，及早發(fā)現(xiàn)跟腱異常尤為重要。MRI是檢查跟腱損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，其形態(tài)及信號的改變對跟腱損傷的診斷具有重要價值，但該方法費用高，重復(fù)性不佳，臨床應(yīng)用受限。RTE 是通過計算組織應(yīng)變及彈性模量值來評估其彈性及硬度，可為因膠原結(jié)構(gòu)退行性改變所引起的肌腱撕裂或斷裂等情況提供參考信息［8-9］，具有無創(chuàng)、操作簡便、重復(fù)性好等優(yōu)勢。PDI則是通過觀察跟腱內(nèi)部血流情況為臨床診斷提供參考。本研究旨在對比分析RTE 與PDI 對不同病程T2DM 患者跟腱異常改變的診斷價值。

研究［10］顯示，雖然PDI 對顯示細(xì)小低速血流較為敏感，但仍未發(fā)現(xiàn)T2DM 病程≤10 年與病程>10 年患者跟腱血流信號分布的差異性，故認(rèn)為PDI 的臨床應(yīng)用有一定局限性。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，PDI 的診斷敏感性較低，進(jìn)一步使用RTE 評估不同病程患者的跟腱情況，發(fā)現(xiàn)C 組患者彈性成像分級3 級所占比例高于A、B 組，而B 組患者彈性成像分級3 級所占比例高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），表明C 組患者跟腱硬度更高，且隨病程進(jìn)展跟腱硬度會進(jìn)一步增加。分析原因可能為：糖尿病患者伴有代謝紊亂，長期處于高血糖狀態(tài)，易導(dǎo)致細(xì)胞缺血、缺氧，增加糖基化終末產(chǎn)物，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)；而肌腱組織主要是由成纖維細(xì)胞構(gòu)成，肌腱細(xì)胞是由不溶性的膠原蛋白、彈性膠原蛋白及可溶性蛋白聚糖等成分構(gòu)成，在糖尿病的病理作用下，會減少肌腱細(xì)胞的營養(yǎng)因子，促使跟腱細(xì)胞失去彈性，降低跟腱的抗力能力；且糖尿病的病理作用還會在一定程度上影響其增殖及膠原合成的作用，導(dǎo)致跟腱硬度增加。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)C組應(yīng)變率比值高于A、B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），與李嵩秀等［11］研究結(jié)果基本一致。表明隨著糖尿病病程的延長，跟腱彈性和硬度改變越發(fā)明顯。

本研究ROC 曲線分析顯示，PDI、彈性成像分級法、應(yīng)變率比值診斷T2DM 患者跟腱異常的AUC 分別為 0.707、0.927、0.541，彈性成像分級法的 AUC 高于PDI和應(yīng)變率比值（均P<0.05），提示其能更客觀、準(zhǔn)確地評估T2DM 患者跟腱彈性的異常改變，具有更高的預(yù)測價值。同時也說明RTE 能通過觀察跟腱結(jié)構(gòu)及其彈性的變化，如跟腱長度、厚度及跟腱彈性分級、應(yīng)變率比值等，為臨床診斷及療效評估提供參考信息。

綜上所述，RTE 與PDI 對T2DM 患者跟腱異常改變均有一定診斷價值，但RTE價值較PDI更高，能為臨床診斷、治療提供參考依據(jù)。但本研究樣本量較小，RTE 檢查結(jié)果可能受操作者主觀因素影響，建議由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)檢查。