Shone 綜合征患兒手術(shù)治療的早期結(jié)果分析

章良，李慕子，劉小希，李葉丹，孫海寧，王強(qiáng)，李守軍，閆軍

Shone 綜合征是一種在左心系統(tǒng)多水平梗阻的先天性心臟病，最早于1963 年由Shone 等[1]提出。完全型或典型Shone 綜合征包括二尖瓣瓣上隔膜、降落傘型二尖瓣、主動(dòng)脈瓣下隔膜和主動(dòng)脈縮窄4 種先天性心臟畸形。但目前臨床上多將同時(shí)存在左心室流入道和流出道梗阻的患者診斷為Shone綜合征，也稱為不完全型或非典型Shone 綜合征[2]。Shone 綜合征在臨床上很少見，完全型的就更罕見。即使在Shone 最早報(bào)道的8 例患者中，也只有2 例是完全型。既往有一些國外文獻(xiàn)報(bào)道過Shone 綜合征的手術(shù)治療結(jié)果[2-7]，但總體例數(shù)并不多，而國內(nèi)的文獻(xiàn)則更為鮮見。本研究旨在總結(jié)我院近20 年收治的Shone 綜合征患兒的資料，分析手術(shù)治療效果和早期隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析于2002 年1 月至2019 年12 月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行手術(shù)治療的77 例Shone 綜合征患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒≤18 歲；超聲心動(dòng)圖和手術(shù)診斷為Shone 綜合征。Shone 綜合征的定義為先天二尖瓣狹窄合并以下至少一種先天性左心室流出道梗阻，包括主動(dòng)脈瓣下、主動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣上狹窄，主動(dòng)脈弓發(fā)育不良，主動(dòng)脈縮窄。先天性二尖瓣狹窄主要包括典型先天性二尖瓣狹窄（TCMS）[8]、二尖瓣瓣上隔膜、降落傘型二尖瓣、雙孔二尖瓣、二尖瓣發(fā)育不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟瓣膜??；肥厚型梗阻性心肌??；左心室發(fā)育不良無法行雙心室矯治；合并其他需要手術(shù)處理的復(fù)雜先天性心臟病，如完全型房室間隔缺損等。對(duì)于本研究所納入患兒，詳細(xì)分析在院臨床資料，并進(jìn)行門診和（或）電話隨訪。

1.2 手術(shù)方法

除少部分患兒經(jīng)左后外側(cè)切口行主動(dòng)脈縮窄矯治外，其他患兒均采用胸骨正中切口，在全麻低溫體外循環(huán)下完成手術(shù)。常規(guī)升主動(dòng)脈和上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，經(jīng)右心房和房間隔切口暴露二尖瓣，經(jīng)升主動(dòng)脈切口暴露左心室流出道和主動(dòng)脈瓣。典型的二尖瓣瓣上隔膜突出于瓣環(huán)上，但也可以和二尖瓣瓣葉聯(lián)系緊密，尤其是前瓣葉，甚至直接長在前瓣葉上。剝離過程中應(yīng)分清層次，避免對(duì)自體瓣葉造成嚴(yán)重?fù)p傷，盡可能完整切除瓣上隔膜。典型先天性二尖瓣狹窄的梗阻部位多位于瓣下，應(yīng)充分游離、松解腱索和乳頭肌，并切開粘連的瓣葉交界。部分腱索縮短，乳頭肌直接和瓣葉相連的病例，也需要切開乳頭肌。對(duì)于降落傘型二尖瓣，一般需要劈開優(yōu)勢(shì)乳頭肌，切開瓣葉交界并充分游離融合的瓣下腱索。主動(dòng)脈瓣下隔膜多表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣葉下方環(huán)形附著的纖維環(huán)，但有時(shí)也可與主動(dòng)脈瓣葉粘連。部分患者表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣下隧道樣纖維肌肉狹窄，需要切除部分室間隔肌肉以疏通左心室流出道。狹窄的主動(dòng)脈瓣多表現(xiàn)為二瓣化，兒童尤其是嬰幼兒患者的成形手段有限，可切開增厚粘連的瓣葉交界。瓣上狹窄一般位于主動(dòng)脈竇管交界處，可縱行切開竇管交界，使用自體心包外襯滌綸片進(jìn)行加寬。

主動(dòng)脈縮窄和主動(dòng)脈弓發(fā)育不良的處理方法需要考慮多方面因素，如畸形形態(tài)、范圍，患者年齡、體型等。對(duì)于年齡≤6 歲的患兒或嬰幼兒，可使用胸骨正中切口。對(duì)于縮窄范圍局限的患兒，可以在切除縮窄后直接行主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的端-端吻合。若直接吻合張力較大，則可以在前下壁使用補(bǔ)片加寬吻合口。如果同時(shí)合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良，可縱行切開主動(dòng)脈弓，使用補(bǔ)片加寬。其中，對(duì)于部分近端無法阻斷的患兒，可使用深低溫停循環(huán)+選擇性腦灌注的方式，完成主動(dòng)脈縮窄矯治和（或）主動(dòng)脈弓成形。年齡和體型較大的患兒，正中切口往往顯露困難，需要考慮使用左后外側(cè)切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 26 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，分類資料以計(jì)數(shù)和百分比表示；配對(duì)的偏態(tài)分布定量資料間的比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。生存分析使用Kaplan-Meier 法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 77 例患兒臨床基線資料和解剖畸形特征（表1）

表1 77 例患兒臨床基線資料和解剖畸形特征[例(%)]

共77 例Shone 綜合征患兒，年齡3.3（0.8，5.3）歲，體重13.0（8.5，18.0）kg。男性46 例（59.7%），女性31 例（40.3%）。完全型Shone 綜合征僅2 例（2.6%）。最常見的左心室流入道畸形是二尖瓣瓣上隔膜，共61 例（79.2%）。最常見的流出道梗阻是主動(dòng)脈縮窄，有42 例（54.5%），還有7 例患兒既往單純因主動(dòng)脈縮窄行外科手術(shù)或介入治療。有主動(dòng)脈瓣二瓣化35 例（45.5%）。合并畸形中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉36 例（46.8%）。

2.2 手術(shù)和圍術(shù)期結(jié)果（表2）

表2 77 例患兒手術(shù)方式和圍術(shù)期情況[例(%)]

體外循環(huán)時(shí)間103.0（86.0，126.0)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間68.0（48.0，85.0）min。1 例分期手術(shù)，其余均為一期完成。左心室流入道最多的手術(shù)操作是二尖瓣瓣上隔膜切除，共60 例（77.9%）。有1 例典型先天性二尖瓣狹窄的患兒在第一次二尖瓣術(shù)后3 d 出現(xiàn)二尖瓣重度關(guān)閉不全，再次行二尖瓣置換術(shù)，置換19 mm Medtronic 機(jī)械瓣。左心室流出道最多的操作是主動(dòng)脈縮窄矯治，有18 例端-端吻合，17 例補(bǔ)片加寬，還有1 例人工血管置換和1 例升主動(dòng)脈-雙髂動(dòng)脈旁路移植術(shù)。其中有26 例行深低溫停循環(huán)，平均時(shí)間（23.46±7.53）min。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間9.0（5.0，19.3）h，重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間2.0（1.0，4.0）d。1 例患兒因呼吸道病毒感染導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。主要并發(fā)癥包括心包開窗1 例，二次開胸1 例，延遲關(guān)胸1 例，因Ⅲ度房室阻滯安裝永久起搏器1 例。血流動(dòng)力學(xué)方面，與術(shù)前相比，患兒術(shù)后早期超聲心動(dòng)圖測量的左心室流入道平均壓差、左心室流出道峰值壓差和主動(dòng)脈弓部峰值壓差較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均=0.00），詳見表3。

表3 77 例患兒術(shù)前和術(shù)后壓差對(duì)比[mmHg，中位數(shù)（P25，P75）]

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪76 例患兒，中位隨訪時(shí)間21.50（6.75，76.75）個(gè)月。本組患兒大部分為近年來診治，隨訪時(shí)間呈明顯偏態(tài)分布，故雖然患兒總體跨度時(shí)間長，平均隨訪時(shí)間達(dá)到50 個(gè)月，但中位隨訪時(shí)間相對(duì)較短。隨訪期間無死亡。有5 例（6.5%）再次手術(shù)，均包含二尖瓣瓣上隔膜復(fù)發(fā)切除，有2 例有主動(dòng)脈瓣下隔膜復(fù)發(fā)切除，有1 例有新發(fā)主動(dòng)脈瓣下隔膜。隔膜復(fù)發(fā)是遠(yuǎn)期再手術(shù)的最主要原因。生存分析顯示5 年免除再手術(shù)生存率為89.8%（圖1）。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，除再手術(shù)的患兒外，還有部分患兒存在不同程度的左心室各水平狹窄。有23 例左心室流入道平均壓差≥5 mmHg，其中3 例≥10 mmHg；有6 例左心室流出道峰值壓差≥20 mmHg；有9 例主動(dòng)脈弓峰值壓差≥25 mmHg。

圖1 Kaplan-Meier 生存曲線分析

3 討論

Shone 綜合征通常指多發(fā)、多水平的左心室梗阻。其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，有報(bào)道認(rèn)為是在胎兒時(shí)期，左心室流入道血流減少，導(dǎo)致左心室多發(fā)畸形[9]。因?yàn)榕R床不多見，Shone 綜合征并沒有引起足夠的重視。在臨床上，很多的先天性多發(fā)左心室梗阻被當(dāng)作多個(gè)孤立的心臟畸形來看待，這可能導(dǎo)致嚴(yán)重的誤診、漏診，進(jìn)而影響治療時(shí)機(jī)和方式的選擇。Shone 綜合征的臨床表現(xiàn)多樣，其治療也很具有挑戰(zhàn)性。本研究是一個(gè)單中心的近20 年回顧性病例系列研究，結(jié)果顯示不同Shone 綜合征患兒在年齡、癥狀、解剖畸形等方面可以差異很大。多種手術(shù)方式被用于畸形矯治，手術(shù)治療的早期效果良好，梗阻明顯減輕，僅有1 例死亡（1.3%），術(shù)后并發(fā)癥少，但出現(xiàn)瓣膜功能障礙和（或）梗阻的概率并不低，部分患兒需要再次手術(shù)干預(yù)。

Shone 綜合征的手術(shù)方法十分多樣，主要包括左心室流入道、流出道和主動(dòng)脈縮窄的處理。術(shù)前診斷和術(shù)中探查異常重要，再根據(jù)患兒的年齡、解剖特征、病變程度等不同選擇不同的手術(shù)策略。二尖瓣瓣上隔膜在術(shù)前超聲容易漏診[10]。部分隔膜不只在二尖瓣瓣環(huán)上，而且和瓣葉緊密粘連，尤其是前瓣葉上，因而有研究認(rèn)為應(yīng)該稱其為“二尖瓣瓣內(nèi)隔膜”[11]。術(shù)中應(yīng)盡可能切除隔膜，以恢復(fù)瓣葉的活動(dòng)度。因?yàn)橄忍煨远獍戟M窄的梗阻部位多位于瓣下，所以二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的處理十分重要，包括乳頭肌的游離和切開，腱索的松解和穿孔等，但這些方法缺乏定式，往往依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中食道超聲心動(dòng)圖的判斷，必要時(shí)需要多次阻斷進(jìn)行修復(fù)。原則就是要盡可能的恢復(fù)二尖瓣瓣器各部分的活動(dòng)度，但同時(shí)也應(yīng)該避免為了完全解除梗阻而過度修復(fù)二尖瓣，導(dǎo)致嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全而被迫行二尖瓣置換。嬰幼兒或兒童期行二尖瓣置換多使用機(jī)械瓣，但術(shù)后并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期效果差。本研究中有1 例患兒就因?yàn)樾g(shù)后早期出現(xiàn)二尖瓣重度關(guān)閉不全，而不得不在術(shù)后第3 d行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)。對(duì)于部分合并二尖瓣關(guān)閉不全的患兒，有時(shí)還需要使用二尖瓣瓣環(huán)成形的方法[12]。主動(dòng)脈縮窄矯治多使用端-端吻合或自體心包補(bǔ)片加寬，這兩種方式孰優(yōu)孰劣目前尚無定論。我們認(rèn)為還是應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況決定，在年齡小的患兒使用端-端吻合可以避免自體移植物，而對(duì)于年齡大或合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良的患兒，為避免吻合口張力過大，同時(shí)矯治弓發(fā)育不良，應(yīng)該使用補(bǔ)片進(jìn)行加寬。主動(dòng)脈瓣下隔膜要盡可能完整切除，但有部分患兒主動(dòng)脈瓣下是隧道樣狹窄，需要行左心室流出道疏通，切除部分纖維肌性組織。有病例報(bào)道，主動(dòng)脈瓣重度狹窄的患兒可使用Ross-Konno 手術(shù)[13]。本研究中，有1 例使用Ross 手術(shù)，1 例使用Konno 手術(shù)。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示，Shone 綜合征患兒手術(shù)治療的早期死亡率并不低，且不同中心差別很大。早年報(bào)道的死亡率有11%～27%[2-4]，最近的報(bào)道也達(dá)到17.5%[7]。本研究早期僅有1 例患兒因病毒性肺部感染死亡，死亡率要明顯低于國外文獻(xiàn)報(bào)道，且早期并發(fā)癥很少。一方面可能是因?yàn)椴煌行氖褂玫腟hone 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，且不同患兒的病情嚴(yán)重程度差別較大，另一方面也可能是因?yàn)楸狙芯恐谢純壕驮\和手術(shù)時(shí)的平均年齡相對(duì)更大，存在一定程度的“自然選擇”，所以死亡率更低，術(shù)后早期并發(fā)癥更少，手術(shù)早期效果良好。

在隨訪中，Shone 綜合征患兒的總體生存情況良好。Nicholson 等[14]報(bào)道顯示10 年免除心臟移植的生存率可以達(dá)到86%。本研究中，無隨訪死亡病例，顯示了良好的早期生存率。但Shone 綜合征患兒手術(shù)后的遠(yuǎn)期再干預(yù)率高。Perrier 等[7]的報(bào)道顯示，術(shù)后1 年、10 年和15 年的再干預(yù)率分別可達(dá)到38%、68%和85%。在本組病例的隨訪中，有5例患兒需再次行手術(shù)治療，5 年免除再手術(shù)率要優(yōu)于國外報(bào)道，但不能忽視的是，還有很多患兒仍存在不同程度的左心室各水平梗阻。結(jié)合國外報(bào)道的情況，這些患兒的梗阻遠(yuǎn)期很可能逐漸加重，需要再干預(yù)治療，因而密切的隨診十分重要。本組5 例再干預(yù)的患兒均有二尖瓣瓣上隔膜復(fù)發(fā)，是最常見的再手術(shù)原因。有文獻(xiàn)顯示Shone 綜合征是先天性二尖瓣狹窄術(shù)后遠(yuǎn)期死亡和再干預(yù)的危險(xiǎn)因素[15]。二尖瓣瓣上隔膜復(fù)發(fā)的原因目前并不明確。有文獻(xiàn)認(rèn)為，二尖瓣隔膜繼發(fā)于二尖瓣和瓣下的血流動(dòng)力學(xué)紊亂[7]。結(jié)合這個(gè)觀點(diǎn)我們認(rèn)為，先天性二尖瓣狹窄術(shù)后壓差雖然能顯著下降，但解剖畸形往往無法完全矯治，會(huì)殘余梗阻和一定程度的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，從而導(dǎo)致隔膜的復(fù)發(fā)。但并非所有先天性狹窄的二尖瓣都合并隔膜，因而隔膜的復(fù)發(fā)也不能除外先天性遺傳因素的作用。

總之，Shone 綜合征的臨床表現(xiàn)多樣，需要使用多種手術(shù)方式進(jìn)行治療。手術(shù)早期效果良好，但中遠(yuǎn)期仍需要密切隨訪。

局限性：本研究納入病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間不長，且為單中心回顧性分析，入選病例可能存在較大的偏倚，影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果和結(jié)論的有效性和外推性。未來需要大樣本、前瞻性的研究，并進(jìn)行長期的臨床隨訪。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突