拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療LAM 耐藥慢性乙型肝炎患者的療效分析

馬曉，薛娟

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，河南 洛陽 471000）

慢性乙型肝炎是感染乙型肝炎病毒引起的肝功能進(jìn)行性障礙的傳染性疾病[1]。 我國是慢性乙型肝炎高發(fā)國家，擁有眾多的乙型肝炎攜帶者，近年來隨著乙型肝炎疫苗使用的普及,慢性乙型肝炎的發(fā)病率得到一定程度的控制[2]。 由于乙型肝炎病毒感染后發(fā)病隱匿且病程較長,乙型肝炎病毒本身不具有侵襲性,主要由于自身免疫反應(yīng)對抗乙型肝炎病毒的同時,對機(jī)體自身正常的組織發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，引起進(jìn)行性肝細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致肝硬化和肝癌是患者死亡的重要原因[3,4]。抗病毒治療是控制慢性乙型肝炎病情的關(guān)鍵，拉米夫定（LAM）是臨床上第一個抑制DNA 聚合酶合成的核苷酸類似物，其臨床療效得到認(rèn)可，但長期服用可引起病毒變異，降低病毒對LAM 的敏感性[5,6]。阿德福韋酯（ADV）聯(lián)合LAM 是治療LAM 耐藥慢性乙肝的補(bǔ)救方案[7]，效果優(yōu)于單純使用ADV,本研究選取2017年1月至2019年1月于我院治療的LAM 耐藥慢性乙型肝炎患者86 例,回顧性資料分析,分為觀察組和對照組，對照組給予ADV 治療,觀察組患者在常規(guī)基礎(chǔ)上進(jìn)行LAM 聯(lián)合治療，觀察LAM 聯(lián)合ADV 治療的LAM 耐藥慢性乙型肝炎患者治療效果，對比分析兩組患者血清IL-17水平表達(dá)的影響以及治療后生活治療評分，以確定LAM 聯(lián)合ADV 治療LAM 耐藥慢性乙肝的臨床價值。 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月于我院治療的LAM 耐藥慢性乙型肝炎患者86例，回顧性資料分析，分為觀察組和對照組，對照組給予ADV 治療，對照組患者43 例，其中男23例,女20 例，年齡18～58歲，平均年齡47.48±9.17歲。 發(fā)病時間3～12年，平均發(fā)病時間6.31±1.17年。 觀察組患者在常規(guī)基礎(chǔ)上進(jìn)行LAM 聯(lián)合治療。 觀察組患者43 例，其中男22 例，女21 例，年齡18～58歲，平均年齡46.51±9.21歲。發(fā)病時間3～12年，平均發(fā)病時間6.19±1.22年。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均符合慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）中關(guān)于慢性乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn); ⑵患者曾接受LAM治療6 個月以上,HBV DNA 由陰性轉(zhuǎn)為陽性,或者HBV DNA 水平曾出現(xiàn)下降后又升高＞2 log10 copies/ml 或者明確為YMDD 變異,且HBV DNA 載量>5 log10copies/ml，ALT 升高超過正常;⑶受試者知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病等其他疾?。虎破渌愋吐愿窝谆颊?。 各組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 實驗方法 將血漿標(biāo)本提取核算和實時熒光定量檢測技術(shù)，提取標(biāo)本制備同時進(jìn)行靶DNA PCR 擴(kuò)增及靶序列特異性雙標(biāo)記寡核苷探針檢測過程, 在離心管加入100μl 待測血漿標(biāo)本與100 μlDNA 提取液, 振蕩混勻后離心10min, 加入25 μlDNA 提取液混勻進(jìn)行沉淀溶解，離心10s 后在100℃干浴10min，離心10min 后取2μl 上清液加入PCR 反應(yīng)液,采用羅氏公司Lightcycle PCR 儀和上海復(fù)星實業(yè)股份有限公司提供的試劑檢測HBV DNA，采用Abbott 公司提供的試劑檢測HBeAg；采用BeckmanDxC800 全自動生化分析儀檢測ALT；采用ELISA 法檢測IL-17 水平,所需試劑盒購自蘇州露水生物科技有限公司。

1.3 治療及隨訪方法 兩組患者人院后均給予肝細(xì)胞保護(hù)藥物葡醛酸鈉注射液(山東圣魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37023334)等，同時加強(qiáng)補(bǔ)液營養(yǎng)支持以及對癥治療。 對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用LAM 片[葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030581]口服，每次服用0.1 g，每天1 次。 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，加用ADV 片(齊魯制藥有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H2008 0032)，每次服用10mg，1 次/d。 兩組患者均共治療48 周。 醫(yī)院定期復(fù)查隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計分析采用SPSS19.0 軟件，計量資料采用（±s)表示，多組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗； 計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組HBV DNA 的變化情況比較 對兩組患者治療前后的HBV DNA 載量進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),治療前兩組患者的HBV DNA 載量無明顯差異,治療后雖均有下降，但是觀察組患者的HBV DNA載量明顯低于對照組患者,且隨著治療時間的增加其HBV DNA 載量差距越來越大（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后兩組患者HBV DNA 情況比較

2.2 兩組患者血清IL-17、ALT 水平比較 對兩組患者治療前后血清IL-17、ALT 水平比較,發(fā)現(xiàn)治療前兩組患者的IL-17、ALT 水平無明顯差異，治療3個月檢測發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的IL-17、ALT 水平明顯低于對照組患者（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組血清APN、RBP- 4 水平比較

2.3 治療后兩組患者HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率比較 觀察兩組患者治療后HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間的增加兩組患者的HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率增加，同時觀察組患者的HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率明顯高于對照組患者（P＜0.05），見表3。

表3 治療后兩組患者HBeAg血清轉(zhuǎn)換率比較

2.4 兩組患者服藥后不良反應(yīng)比較 對兩組患者治療后不良反應(yīng)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者中有1 例患者出現(xiàn)惡心嘔吐,1 例患者出現(xiàn)頭暈頭痛;而對照組患者有2 例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，1 例患者出現(xiàn)頭暈頭痛的情況,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

慢性乙型肝炎是我國常見的傳染性疾病之一，在我國有眾多的乙型肝炎感染者，近年來隨著乙型肝炎疫苗的引入，慢性乙肝發(fā)病率呈逐年下降趨勢，但目前仍成為威脅人類生命安全的公眾健康問題。 據(jù)報道[8]HBV 本身并不引起組織損傷，而是HBV 通過誘導(dǎo)機(jī)體過度免疫應(yīng)答在對抗入侵的HBV 病毒的同時損傷肝臟組織和細(xì)胞，最終導(dǎo)致肝臟炎性損傷甚至壞死,肝功能表現(xiàn)為進(jìn)行性障礙，是肝纖維化和肝硬化的重要誘因。 目前治療慢性乙型肝炎的藥物主要是通過抑制病毒復(fù)制的核苷酸類似物，以此改善乙肝患者的肝功能狀態(tài)，延緩乙型肝炎病情進(jìn)展。 拉米夫定（LAM）是世界上第一個通過競爭性抑制乙型肝炎病毒DNA 鏈的合成和延長而達(dá)到抗病毒作用[9]。 大量研究均已證實[10,11]LAM 抗病毒的確切療效及較少的不良反應(yīng),但長期使用LAM 容易引起乙型肝炎病毒變異，大大增加5年耐藥率，降低HBV 病毒對抗病毒藥物的敏感性[12]。 有報道顯示[13]LAM 治療慢性乙型肝炎前四年的YMDD 耐藥突變率分別為：14%、38%、49%、66%。 由此可見，隨著使用LAM 時間的延長其耐藥突變率逐漸升高，治療效果顯著降低。 LAM雖然長期使用存在一定的耐藥性，但是對于慢性乙型肝炎患者仍是臨床最為常用的基礎(chǔ)治療藥物，本研究聯(lián)合阿德福韋酯（ADV）開展治療，該藥物是新一代可抑制HBV 病毒DNA 聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性的核苷酸類似物，在體內(nèi)通過磷酸化轉(zhuǎn)化為二磷酸鹽發(fā)揮抗病毒效應(yīng)[14]。 二磷酸阿德福韋是HBV 多聚酶的天然結(jié)構(gòu)類似物，可與HBV 多聚酶競爭脫氧消耗三磷酸底物，抑制HBV 多聚酶的激活，進(jìn)而阻斷HBV DNA 鏈的延長，使HBV DNA 的復(fù)制終止，進(jìn)而達(dá)到抗病毒的目的[15]。 與LAM 不同的是，ADV 本身含有磷酸基團(tuán)，更易磷酸化，ADV 在多種細(xì)胞內(nèi)均具有較強(qiáng)的活性，是比LAM 更強(qiáng)效的HBV 病毒抑制劑。 有研究顯示[16]ADV 不僅對HBV 野毒株具有抑制作用，同時還能抑制LAM 耐藥的突變株。 國外有研究證實[17]LAM聯(lián)合ADV 并無交叉耐藥現(xiàn)象，對HBV 野毒株和YMDD 突變株均有顯著的抑制作用。 本研究結(jié)果顯示，觀察組（LAM 聯(lián)合ADV）、對照組（單獨使用ADV）治療后HBV DNA 載量均較治療前均顯著降低，且觀察組降低程度顯著高于對照組，說明LAM、ADV 均具有顯著的抗HBV 療效，LAM+ADV聯(lián)合使用不僅不增加交叉耐藥，反而提高病毒抑制作用。

慢性乙型肝炎的肝損傷主要由于過度免疫應(yīng)答清除入侵HBV 病毒的同時，清除自身正常組織細(xì)胞等。 其中參與免疫清除過程的主要為Th1 細(xì)胞，而抑制免疫清除的主要為Th2 細(xì)胞，故Th1/Th2 失衡是導(dǎo)致機(jī)體感染HBV 后不同轉(zhuǎn)歸結(jié)局的重要影響因素。 IL-17 隸屬于Th1 型細(xì)胞因子，是近年來新發(fā)現(xiàn)的完整性細(xì)胞因子，IL-17 通過與其受體形成復(fù)合物介導(dǎo)信號傳導(dǎo)而發(fā)揮免疫增強(qiáng)、細(xì)胞毒性作用等生物學(xué)效應(yīng)，主要表現(xiàn)為[18-20]：⑴直接誘導(dǎo)Th1 細(xì)胞、NK 細(xì)胞、B 細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生TNF-α、IL-2 等促炎性細(xì)胞因子水平，促進(jìn)由IL-17、IL-2、IFN-γ、IFN-α 共同組成的炎癥級聯(lián)反應(yīng)。 ⑵加強(qiáng)FasL 介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，增強(qiáng)NK 細(xì)胞的殺傷活性，上調(diào)NK 細(xì)胞穿孔素分泌所致的細(xì)胞毒作用。 ⑶IL-17 是重要的內(nèi)毒素致肝損害的誘導(dǎo)因子，使肝功能進(jìn)行性衰退。 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療3 個月后觀察組較對照組血清IL-17、ALT 水平顯著降低。 說明LAM+ADV 抗HBV 病毒療效更優(yōu)，更有效改善慢性乙肝患者的肝功能狀態(tài)。

另外，本研究結(jié)果顯示，隨著治療時間的延長，觀察組HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率顯著高于對照組，再次肯定LAM 聯(lián)合ADV 抗病毒的顯著療效。 且本研究還發(fā)現(xiàn)，LAM+ADV 增加抗病毒療效的同時，并不提高藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。 說明，LAM+ADV具有HBV 病毒強(qiáng)抑制活性且無交叉耐藥現(xiàn)象。

綜上所述，LAM 聯(lián)合ADV 可以有效降低HBV-DNA 的載量，增加患者HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率，同時降低血清內(nèi)IL-17、ALT 水平，值得臨床進(jìn)一步探索。 本研究創(chuàng)新處，確定LAM+ADV 治療LAM耐藥慢性乙型肝炎的臨床療效和安全性，為LAM耐藥的慢性乙肝患者提供新的有效的治療方法，具有重要的臨床意義。