高通量維持性血液透析濾過(guò)改善尿毒癥患者骨礦物代謝及皮膚瘙癢癥狀的效果

李素娜，付水鴿，付景斐

（平頂山市第一人民醫(yī)院血液透析室，河南 平頂山 467000）

尿毒癥主要有水鈉代謝紊亂、代謝性酸中毒、鈉水潴留、酸中毒等臨床表征，還可能誘發(fā)心肌受損，甚至心力衰竭，是由多種因素造成腎臟功能不可逆性漸進(jìn)性減退，屬于慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段的表現(xiàn)[1]。

血液透析通過(guò)將患者血液輸入透析機(jī)清除毒素后，再將凈化的血液回輸機(jī)體，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂，是治療尿毒癥的有效方法。 臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者由于機(jī)體代謝紊亂極易伴有皮膚瘙癢癥狀，進(jìn)而嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[2]。 另外，骨礦物質(zhì)代謝紊亂也是尿毒癥最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有研究[3]發(fā)現(xiàn)礦物質(zhì)代謝與感染、心血管、血管通路等疾病均聯(lián)系密切，因素分析結(jié)果顯示礦物質(zhì)代謝紊亂是致使血液透析患者猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故而，有效改善礦物質(zhì)代謝情況，有利于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和改善患者生活質(zhì)量。 本研究探討了高通量維持性血液透析濾過(guò)在尿毒癥患者治療中的臨床價(jià)值，旨在為臨床尿毒癥的治療提供數(shù)據(jù)參考，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 資料 選取我院確診的82 例終末期腎病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對(duì)照組各41 例，研究對(duì)象納入時(shí)間段為2018年1月～2020年5月。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為終末期腎病患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《腎臟病學(xué)》[4]第三版中的標(biāo)準(zhǔn)，患者臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢、骨痛、肌無(wú)力等表現(xiàn)；（2）患者年齡范圍45～75歲；（3）患者至少接受維持性血液透析治療3 個(gè)月以上；（4）患者每周接受規(guī)律維持性血液透析2 次；（5）本研究實(shí)施前與患者及其家屬簽署知情同意書(shū)，獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癌癥患者；（2）高血壓腦出血、腦血管栓塞、急性心肌梗死等重大疾??；（3）嚴(yán)重感染疾病患者；（4）藥物濫用史或成癮性藥物史；（5）老年癡呆。

研究組，年齡范圍45～75歲，平均年齡64.4±7.0歲，性別構(gòu)成情況：男23 例、女18 例。 對(duì)照組，年齡范圍45～71歲，平均年齡62.6±6.1歲，性別構(gòu)成情況：男18 例、女23 例。 兩組的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 研究組采用高通量維持性血液透析濾過(guò)治療，對(duì)照組采用高通量維持性血液透析治療，報(bào)告如下。

血液透析機(jī)為費(fèi)森尤斯，型號(hào)4008S，透析器為高通量FX80 透析器，研究組于透析24 周后改用血液透析濾過(guò)，濾過(guò)時(shí)每周2 次高通量血液透析，一次血液透析濾過(guò)采用后稀釋法進(jìn)行高通量血液透析濾過(guò)，每次4h。 對(duì)照組于透析24 周后改用高通量血液透析，每周三次，每次4h。

1.3 觀察指標(biāo)及其檢測(cè)方法 對(duì)比兩組治療前、治療6 個(gè)月后的甲狀旁腺激素（iPTH）、磷（P）、鈣磷乘 積（Ca×P）、 尿素氮（BUN）、 血肌酐（Scr）、 尿酸（UA）、血清白蛋白（ALB）、血清β2-微球蛋白（β2-MG）、瘙癢程度評(píng)分。

取所有患者治療前及治療后5ml 肘靜脈血，3000r/min 進(jìn)行10min 離心后分離上清，全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)BD 公司生產(chǎn)，型號(hào)SH-1000）檢測(cè)上述血清學(xué)指標(biāo)。

瘙癢評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：參照Dirk R Kuypers 方法進(jìn)行評(píng)分；（1）撓抓后瘙癢程度緩解評(píng)分：不需要撓為1 分，需要抓撓但不抓傷2 分，抓撓后瘙癢癥狀無(wú)緩解3 分, 抓撓后無(wú)效果導(dǎo)致皮膚抓傷4 分，患者表現(xiàn)為煩躁不安；（2） 患者的瘙癢范圍分布評(píng)分：瘙癢局限于單個(gè)部位1 分、多個(gè)部位2 分、侵犯全身3 分；（3）發(fā)作頻率評(píng)分：瘙癢每4 次短時(shí)間發(fā)作（＜10min）或1 次長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作（＞10min）為1分、瘙癢無(wú)法忍受為5 分；（4）睡眠干擾評(píng)分：對(duì)睡眠有干擾，因?yàn)轲W蘇醒1 次為1 分，最高14 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理軟件使用SPSS 21.0，本研究HAMD 評(píng)分、SDS 評(píng)分等計(jì)量指標(biāo)經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，采用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比分析；計(jì)數(shù)資料分析比較用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比 統(tǒng)計(jì)分析研究組和對(duì)照組的年齡、BMI、性別、透析時(shí)間、血壓等情況，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者透析前后的尿毒癥腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前及治療6 個(gè)月后，兩組患者之間的BUN、Scr、UA、ALB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 研究組患者治療6 個(gè)月后的ALB 水平較本組治療前有所升高（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者透析前后的尿毒癥腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者透析前后的尿毒癥腎功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

BUN（mmol/L）治療前 治療6 個(gè)月組別 n t 值 P 值Scr（μmol/L）治療前 治療6 個(gè)月t 值 P 值研究組對(duì)照組t 值P 值41 41 17.8±3.0 17.6±3.3 0.287 0.775 17.4±2.6 17.8±3.1- 0.633 0.529 0.645- 0.283 0.521 0.778 767.4±133.2 752.2±141.4 0.501 0.618 740.8±142.8 760.4±161.8- 0.582 0.563 0.872- 0.244 0.386 0.808 UA（mmol/L）治療前 治療6 個(gè)月組別 n t 值 P 值A(chǔ)LB（g/L）治療前 治療6 個(gè)月t 值 P 值研究組對(duì)照組t 值P 值41 41 458.2±87.5 450.1±90.2 0.413 0.681 447.2±70.4 461.3±87.6- 0.803 0.424 0.627- 0.570 0.532 0.570 35.2±2.1 35.8±2.7- 1.123 0.265 36.4±1.9 36.7±2.0- 0.696 0.488- 2.713- 1.715 0.008 0.090

2.3 兩組患者透析前后的骨礦物代謝指標(biāo)比較治療前，兩組患者之間的iPTH、P、Ca×P、β2-MG 測(cè)定值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研治療6個(gè)月后，研究組患者的iPTH、P、Ca×P、β2-MG 測(cè)定值均低于對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組上述指標(biāo)在治療6 個(gè)月后均較本組治療前降低（P＜0.05）；對(duì)照組患者的iPTH、P 測(cè)定值較本組治療前降低（P＜0.05）；見(jiàn)表3。

表3 兩組患者透析前后的骨礦物代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者透析前后的骨礦物代謝指標(biāo)比較（±s）

P（mmol/L）治療前 治療6 個(gè)月組別 n t 值 P 值iPTH（ng/L）治療前 治療6 個(gè)月t 值 P 值研究組對(duì)照組t 值P 值41 41 2.01±0.14 2.05±0.15- 1.248 0.216 1.83±0.11 1.95±0.12- 4.720 0.000 6.473 3.333 0.000 0.001 789.6±94.2 795.1±96.4- 0.261 0.795 530.2±77.6 663.4±89.3- 7.209 0.000 13.609 6.417 0.000 0.000 Ca×P（mmol/L）治療前 治療6 個(gè)月組別 n t 值 P 值β2- MG（mg/L）治療前 治療6 個(gè)月t 值 P 值研究組對(duì)照組t 值P 值41 41 4.64±0.54 4.58±0.41 0.567 0.573 4.13±0.48 4.41±0.45- 2.725 0.008 4.520 1.788 0.000 0.078 17.7±2.4 18.1±2.5- 0.739 0.462 12.1±2.0 17.5±2.4- 11.068 0.000 11.478 1.109 0.000 0.271

2.4 兩組患者透析前后的瘙癢程度評(píng)分比較 治療前，兩組患者之間瘙癢程度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研治療6 個(gè)月后，研究組患者的瘙癢程度評(píng)分均低于對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）兩組患者治療6 個(gè)月后的瘙癢程度評(píng)分均較本組治療前降低（P＜0.05）,見(jiàn)表4。

表4 兩組患者透析前后的瘙癢程度評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者透析前后的瘙癢程度評(píng)分比較（±s，分）

組別研究組對(duì)照組t 值P 值n 41 41治療前10.04±2.01 9.75±1.96 0.661 0.510治療6 個(gè)月 t 值4.17±1.16 6.28±1.54-7.008 0.000 16.196 8.914 P 值0.000 0.000

3 討論

尿毒癥患者由于腎功能障礙大量毒性代謝產(chǎn)物潴留體內(nèi)，導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)及水、電解質(zhì)代謝紊亂，可呈現(xiàn)心、肺、消化道、神經(jīng)及皮膚等全身中毒的臨床癥狀，嚴(yán)重影響了患者正常生活[6-8]。

血液透析是尿毒癥的最常用方法，透析儀的透析液與透析膜能夠有效減少血液毒性物質(zhì)，糾正患者酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂；相關(guān)臨床研究[9-11]提示合理的透析治療患者的接受程度也較高并能夠有效延長(zhǎng)患者生命周期10～20年。 血液透析濾過(guò)是指血液透析和血液濾過(guò)的合二為一,由于血液透析濾過(guò)集血液透析和血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)于一身，臨床上廣為使用。 本研究結(jié)果顯示研究組患者治療6 個(gè)月后的ALB 水平較本組治療前有所升高，上述結(jié)果提示通過(guò)高通量維持性血液透析濾過(guò)更有助于改善患者白蛋白水平。 高通量維持性血液透析濾過(guò)法是在血液透析通過(guò)離散方法排除大量小分子物質(zhì)基礎(chǔ)上，采用高通透性的透析濾過(guò)膜，通過(guò)對(duì)流的方法，清除大量含有中小分子物質(zhì)的體液，并同時(shí)輸入置換液的一種血液凈化方法，可更有效清除機(jī)體毒素，繼而改善患者腎功能。

最新的研究[12-15]發(fā)現(xiàn)心血管疾病是導(dǎo)致透析患者死亡的主要因素，而誘發(fā)尿毒癥患者心血管疾病的原因并非是高血壓、 糖尿病等臨床常見(jiàn)影響因素，而是鈣、磷、甲狀旁腺激素等骨、礦物質(zhì)代謝異常，其中高血磷水平的作用最為顯著，不僅可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)障礙、 繼發(fā)性甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)，還可導(dǎo)致血管鈣化，是尿毒癥患者心血管疾病死亡的重要危險(xiǎn)因素。 本研究中研究組患者治療6 個(gè)月后的iPTH、P、Ca×P、β2-MG 測(cè)定值均顯著低于治療前和對(duì)照組，而對(duì)照組患者僅iPTH、P測(cè)定值較本組治療前降低。 該結(jié)果提示高通量維持性血液透析濾過(guò)在終末期尿毒癥患者治療中較單純高通量血液透析更有助于調(diào)節(jié)骨礦物代謝紊亂。 高通量維持性血液透析濾過(guò)較單純高通量血液透析通過(guò)濾過(guò)作用能夠更有效地清除中小分子尿毒癥毒素，具有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)且患者有較好的耐受性，由于分子物質(zhì)如β2-微球蛋白和PTH 的清除而有利于骨病的控制還能改善患者的抗氧化能力，進(jìn)而改善患者的病情。

尿毒癥性瘙癢是臨床常見(jiàn)的尿毒癥并發(fā)癥，其中初發(fā)尿毒癥患者的瘙癢發(fā)病率可達(dá)20%～50%，可表現(xiàn)為局部瘙癢，但多數(shù)患者可呈全身性瘙癢，嚴(yán)重影響了患者的正常生活，如何有效患者尿毒癥患者的皮膚瘙癢癥已成為臨床研究的重要方向[16,17]。 本研究結(jié)果顯示治療6 個(gè)月后研究組患者的瘙癢程度評(píng)分均顯著低于治療前和對(duì)照組。截至目前，尿毒癥性瘙癢的發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，多認(rèn)為與β2-微球蛋白和PTH 的清除率有關(guān)，血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)的治療組合具有更高的分子清除率，能夠保護(hù)殘余腎功能且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，因而有效患者的瘙癢程度，改善患者的生活質(zhì)量[18-20]。

綜上所述，高通量維持性血液透析濾過(guò)在終末期尿毒癥患者治療中較單純高通量血液透析具有更好的調(diào)節(jié)骨礦物代謝紊亂、 清除體內(nèi)中分子毒素的效果，對(duì)于改善患者的臨床癥狀具有積極作用。