超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果

劉艷軍 曾 萍 汪姝君 張 博 彭 薇

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 麻醉科 & 三峽大學(xué) 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)研究所， 湖北 宜昌 443003)

胸腔鏡肺葉切除術(shù)(video-assisted thoracoscopic lung surgery，VATS)是早期肺癌的首選治療方法，與以往開(kāi)胸手術(shù)相比具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因而在臨床廣泛應(yīng)用。VATS對(duì)促進(jìn)肺癌切除術(shù)患者術(shù)后快速康復(fù)具有十分重要的意義[1]，但手術(shù)操作及胸腔引流管刺激可引起患者較大的循環(huán)波動(dòng)且術(shù)后疼痛可引起一系列并發(fā)癥。因劇烈疼痛，部分患者無(wú)法進(jìn)行有效咳嗽咯痰及深呼吸運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而分泌物無(wú)法有效排出導(dǎo)致肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及治療滿意度[2]。因此，選擇一種安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式非常重要。隨著超聲可視化技術(shù)的推廣普及，超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)在圍術(shù)期得到越來(lái)越多的應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)少。目前關(guān)于TPVB對(duì)VATS患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量影響和術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間的研究較少。本研究旨在評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)TPVB復(fù)合全麻對(duì)VATS患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)。選擇我院2018年10月-2019年4月?lián)衿谠谌砺樽硐滦蠽ATS術(shù)的患者60例，其中男性39例、女性21例，年齡33～66歲，BMI 20～27 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常、慢性疼痛病史、脊柱手術(shù)史、穿刺部位破損感染、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或TPVB穿刺失敗者。

1.2 分組與處理

按照數(shù)字表法將60名患者隨機(jī)分為T(mén)PVB聯(lián)合全麻組(GT組)和單純?nèi)榻M(G組)，每組30例。GT組患者在麻醉準(zhǔn)備間完成TPVB。操作方法：取患側(cè)朝上側(cè)臥位，定位并標(biāo)記預(yù)開(kāi)胸切口間隙(T5/6間隙)。常規(guī)消毒鋪巾，使用超聲(華聲牌超聲機(jī))低頻探頭放置于穿刺間隙旁，采用斜軸位橫斷面掃描，超聲探頭與脊柱成斜軸位，由脊柱中線沿手術(shù)側(cè)肋間隙向外移動(dòng)，超聲顯示可見(jiàn)橫突、肋橫突韌帶和胸膜圍成的近楔形的胸椎旁間隙。胸膜顯示為坡樣高亮回聲影，胸膜滑動(dòng)征可輔助定位胸膜。調(diào)整超聲探頭，優(yōu)化成像，顯示最佳穿刺圖像，1%利多卡因3～5 mL局部麻醉后使用穿刺針(20 G，長(zhǎng)度10 cm)進(jìn)行穿刺。超聲引導(dǎo)平面內(nèi)穿刺技術(shù)因其安全易操控而被較多使用，探頭外側(cè)中點(diǎn)為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針針體與探頭長(zhǎng)軸平行，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度和深度直到進(jìn)入胸椎旁間隙，回抽無(wú)血無(wú)氣后行水分離實(shí)驗(yàn)(注入生理鹽水2～3 mL，注射后胸膜明顯下壓為穿刺位置良好)，確認(rèn)無(wú)誤后注入0.5%羅哌卡因[宜昌人福藥業(yè)，100 mg/(10 mL·支)]20 mL。G組麻醉誘導(dǎo)前不做任何處理。

1.3 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入室后開(kāi)放靜脈通道，行心電圖(electrocardiogram，ECG)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、非手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(arterial blood pressure，ART)監(jiān)測(cè)，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：托烷司瓊5 mg、地佐辛5 mg、咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6～1 mg/kg。雙腔支氣管導(dǎo)管型號(hào)根據(jù)患者身高、性別或病變部位進(jìn)行選擇，可視喉鏡輔助插管成功后行纖支鏡檢查，調(diào)整導(dǎo)管位置至合適深度后予膠布固定。麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)置：氧流量2～3 L/min，RR 12次/min，VT 6～8 mL/kg，I∶E=1∶2。術(shù)中維持：瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)及丙泊酚3～5 mg/(kg·h)持續(xù)泵注，調(diào)節(jié)瑞芬太尼和丙泊酚泵注速度，使BIS值維持在45～55，必要時(shí)追加舒芬太尼5～10 μg和羅庫(kù)溴銨(首次劑量的1/4～1/3)。切皮時(shí)行非手術(shù)側(cè)單肺通氣：FiO280%～100%，RR 14～16次/min，VT 6 mL/kg，PEEP 5 cmH2O。維持PET CO235～45 mmHg，SpO2≥95%。單肺通氣30 min時(shí)查動(dòng)脈血?dú)?，手術(shù)結(jié)束前30 min給予舒芬太尼10 μg，結(jié)束前10 min停用丙泊酚，縫皮結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼。

按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)所有患者接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit，PACU)。待患者神志清楚，呼之可睜眼抬手，自主呼吸恢復(fù)良好，VT和分鐘通氣量恢復(fù)至正常時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后48 h均使用PCIA。PCIA配方：總?cè)萘?00 mL，其中舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊10 mg，持續(xù)劑量為2 mL/h，自控劑量為1 mL，鎖定時(shí)間15 min。補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方案：VAS評(píng)分≥4分時(shí)，靜脈滴注凱紛50 mg，最大劑量每日不超過(guò)200 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中全麻藥用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間。記錄蘇醒期躁動(dòng)情況、術(shù)后躁動(dòng)情況采用Riker SAS評(píng)分[3](1分：不能喚醒；2分：非常鎮(zhèn)靜；3分：鎮(zhèn)靜；4分：安靜合作；5分：躁動(dòng)；6分：非常躁動(dòng)；7分：危險(xiǎn)躁動(dòng))。隨訪記錄患者術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h 靜息及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分[4](0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛)，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用率，不良反應(yīng)發(fā)生情況(如尿潴留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 術(shù)中情況

兩組患者術(shù)中出血量、輸液量、尿量和手術(shù)時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.3 術(shù)中全麻藥用量及術(shù)后蘇醒情況

與G組比較，GT組丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼用量明顯減小，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。與G組比較，GT組術(shù)后SAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)。

表3 兩組患者全麻藥用量及術(shù)后蘇醒情況比較

2.4 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

GT組術(shù)后1 h、6 h靜息時(shí)VAS評(píng)分低于G組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組術(shù)后12 h、24 h、48 h靜息時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。GT組術(shù)后1 h、6 h和12 h咳嗽時(shí)VAS評(píng)分明顯低于G組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分的比較

2.5 術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛泵有效按壓情況

術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛GT組1例(3.33%)，G組3例(10.00%)，兩組術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GT組鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)為(4.2±2.3)次，明顯少于G組的(12.6±2.5)次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 不良反應(yīng)

GT組術(shù)后惡心嘔吐1例；G組術(shù)后惡心嘔吐2例、嗜睡5例。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留、低血壓、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討論

如何更好地控制VATS術(shù)后疼痛是麻醉醫(yī)生面臨的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural block，TEB)曾作為胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的金標(biāo)準(zhǔn)，可極大程度減輕患者術(shù)后疼痛。由于胸椎解剖結(jié)構(gòu)特殊，穿刺失敗率較高，常出現(xiàn)穿破硬脊膜、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，因此對(duì)操作者穿刺技術(shù)要求較高；且TEB可抑制雙側(cè)交感神經(jīng)，引起阻滯區(qū)域血管舒張，并減弱單肺通氣時(shí)缺氧性肺血管收縮反應(yīng)，圍術(shù)期易出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩等[5]。胸椎旁間隙是胸椎相鄰椎體所構(gòu)成的楔形間隙，其內(nèi)側(cè)壁由椎體、椎間孔、椎間盤(pán)構(gòu)成，前壁由壁層胸膜構(gòu)成，后壁由肋橫突上韌帶和肋間內(nèi)膜構(gòu)成。椎旁間隙內(nèi)穿行肋間血管、脊神經(jīng)交通支/背支、交感干和肋間神經(jīng)。局麻藥注入后可沿此間隙向頭尾兩側(cè)擴(kuò)散。TPVB是將局麻藥物注入胸椎旁間隙內(nèi)，通過(guò)阻滯神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。以往多采用盲探操作，損傷胸膜和穿刺失敗的概率較高。隨著超聲可視化技術(shù)在麻醉科的推廣，麻醉醫(yī)生逐漸掌握了該技術(shù)并熟練應(yīng)用于臨床工作中。

通過(guò)超聲引導(dǎo)，我們能準(zhǔn)確辨識(shí)胸椎旁間隙及穿刺位置，并能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局麻藥的擴(kuò)散，具有操作簡(jiǎn)便、迅速、局麻藥用量精準(zhǔn)、阻滯效果佳、安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)[6]。研究表明，胸椎旁間隙單點(diǎn)注射20 mL羅哌卡因時(shí)溫度覺(jué)阻滯平面達(dá)6個(gè)皮區(qū)[7]，可阻滯穿刺側(cè)多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)，鎮(zhèn)痛完善持久，有效降低了阿片類(lèi)藥物用量和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，有利于早期恢復(fù)自主呼吸、咳嗽排痰，恢復(fù)肺功能，減少肺部并發(fā)癥[8]。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明TPVB和TEB的鎮(zhèn)痛效果相似，且TPVB僅阻滯單側(cè)軀體神經(jīng)，不抑制心交感神經(jīng)、血管及心肌的收縮功能，對(duì)心率、血壓影響較小，對(duì)正常生理功能影響甚微，在胸外科手術(shù)麻醉中取得較好的效果[9-10]。

本研究結(jié)果提示：GT組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間明顯短于G組。原因在于術(shù)前行TPVB鎮(zhèn)痛效果確切，減少了術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量及體內(nèi)全麻藥物蓄積，對(duì)呼吸影響小，縮短了患者恢復(fù)至正常意識(shí)狀態(tài)的時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[11-12]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，與G組比較，GT組術(shù)后SAS評(píng)分明顯降低，表明TPVB復(fù)合全麻應(yīng)用于胸外科手術(shù)能顯著減少患者蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分，提高蘇醒質(zhì)量。GT組術(shù)后1 h、6 h和12 h咳嗽時(shí)VAS評(píng)分明顯低于G組，說(shuō)明術(shù)后12 h TPVB鎮(zhèn)痛效果明確，減少了術(shù)后早期阿片類(lèi)藥物用量，這與以往研究結(jié)果一致[13]。但術(shù)后24～48 h，GT組咳嗽時(shí)VAS評(píng)分和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與G組比較無(wú)明顯差異。分析原因可能為本研究中所有患者均采用單次阻滯給藥，藥物作用持續(xù)時(shí)間有限；可選擇連續(xù)胸椎旁阻滯[14]或在局麻藥中加入右美托咪定[15]等佐劑來(lái)延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，下一步我們將就此問(wèn)題展開(kāi)研究。

綜上所述，選擇TPVB復(fù)合全身麻醉用于VATS，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒質(zhì)量高，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物用量減少，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。