子宮托治療對癥狀性盆腔器官脫垂患者抑郁狀態(tài)的影響研究

馬聰聰，周瑩，張也，馬懿迪，王媛，田維杰，葉揚(yáng)，崔屹然，朱蘭

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是由于女性盆底支撐結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致盆腔臟器下降而引起的器官解剖位置改變和功能障礙，主要表現(xiàn)為陰道前后壁膨出、子宮或陰道穹隆脫垂，常合并泌尿系癥狀、排便障礙和性功能障礙[1]。POP是中老年女性常見病，我國癥狀性POP在成年女性中的患病率約為9.6%[2]。盡管POP患病率高，但對其產(chǎn)生的精神心理影響的研究卻很少。抑郁癥是最常見的慢性心理疾病之一，近年來廣受關(guān)注。中國大型流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上人群中抑郁癥的患病率約為4%，在多種慢性疾病中抑郁癥的患病率有明顯上升趨勢，因此積極治療軀體疾病是緩解這類抑郁狀態(tài)的根本策略[3-4]。陰道內(nèi)放置子宮托是POP的非手術(shù)治療方法之一，通過為脫垂組織提供支撐而緩解相關(guān)癥狀，被廣泛推薦為POP的一線治療[2,5-6]。本研究通過評估子宮托治療前后抑郁篩查量表(Patient Health Questionnare，PHQ-9)的變化，探究子宮托治療對POP患者抑郁狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月至2020年1月北京協(xié)和醫(yī)院婦科行子宮托治療的癥狀性POP患者，納入標(biāo)準(zhǔn):① 盆腔器官脫垂定量分期法(Pelvic Organ Prolapse Quantification，POP-Q)為Ⅱ度及以上；② 有條件定期復(fù)診；③ 有自行護(hù)理子宮托能力或有家人輔助。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡<18歲；② 手術(shù)意愿強(qiáng)烈；③ 硅膠過敏史；④ 各種原因?qū)е聼o法完成問卷者。癥狀性POP治療流程如下：POP-Q分期為Ⅱ度的患者，首先提供盆底肌肉訓(xùn)練，效果不滿意者則放置子宮托；POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ度的患者，首先推薦子宮托治療。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 子宮托治療流程 患者初次就診時(shí)記錄患者的人口學(xué)資料，包括年齡、身高、體重、婚姻狀況、教育程度、居住地等；臨床特征包括孕產(chǎn)次、巨大兒分娩史、是否合并內(nèi)科疾病，是否伴有尿失禁、尿急、排尿困難等泌尿系癥狀，POP-Q分期、陰道寬度等。所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行POP-Q分期，陰道寬度參考既往文獻(xiàn)采用手指法測量(檢查者首先測量自己手指寬度，自食指起1、2、3和4手指寬度分別對應(yīng)大約1、3、5和6 cm)[7]。

所有患者均提供環(huán)形帶膜和牛角型子宮托。由于環(huán)形帶膜子宮托易于取放，患者首先試戴環(huán)形，若調(diào)整尺寸后仍有掉托、膨出等問題，則試戴牛角型子宮托。佩戴合適子宮托后首先進(jìn)行診間活動(dòng)30 min，包括Valsalva動(dòng)作、走路、跑跳、排尿以及平時(shí)容易導(dǎo)致脫垂的動(dòng)作，充分體驗(yàn)戴托后是否解決脫垂問題、相關(guān)癥狀是否消失或緩解、是否有不適感等。試戴子宮托滿意者，給予子宮托取放和護(hù)理指導(dǎo)。建議護(hù)理頻率為每周1次，睡前將子宮托取出清洗，無雌激素禁忌者陰道內(nèi)使用雌激素乳膏，有禁忌者使用潰瘍油，次日晨起后復(fù)戴子宮托。

患者佩戴子宮托后，隨訪計(jì)劃為戴托后2周、3個(gè)月、半年和1年，1年后每年隨訪1次。每次隨訪時(shí)首先詢問子宮托治療滿意度，采用患者總體印象變化量表(PGI-C)，包括非常滿意、部分滿意、沒有變化、部分不滿意和非常不滿意。其次詢問主觀癥狀的變化，包括是否還有膨出、尿失禁、尿急、排尿困難等癥狀是否緩解或加重，戴托后是否有異物感。最后記錄戴托后是否有不良事件發(fā)生，包括陰道流血、分泌物增多等。陰道檢查觀察是否有陰道潰瘍、宮頸糜爛等。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用病人健康問卷PHQ-9評估患者子宮托治療前后的抑郁狀態(tài)。PHQ-9是以《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(DSM-IV)的重性抑郁障礙診斷所依據(jù)的九項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)編制而成的9個(gè)條目自評工具。每個(gè)問題都要求患者對最近兩周內(nèi)所經(jīng)歷抑郁癥狀的發(fā)生率進(jìn)行評分。每個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)范圍從0(沒有)到1(幾天)，2(超過一半的時(shí)間)和3(幾乎每天)，總分?jǐn)?shù)在0～27分之間。該量表評分0～4分為無抑郁，5～9分為輕微抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。中文版PHQ-9經(jīng)過驗(yàn)證具有良好的信度和效度，最佳截?cái)嘀禐?0分，靈敏度和特異性可達(dá)87%和81%[8]。因此我們定義得分為10分及以上為抑郁組，10分以下者為非抑郁組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

共有218例癥狀性POP患者行子宮托治療，其中 5例患者因年老無陪護(hù)無法完成問卷而被排除。在納入本研究的213例患者中，163例患者成功佩戴子宮托并完成隨訪3個(gè)月，50例患者子宮托治療失敗。治療失敗的原因依次為掉托(23/50)、脫垂癥狀不改善(12/50)、陰道內(nèi)不適(9/50)、戴托后排尿困難(5/50)和新發(fā)尿失禁(1/50)。完成問卷的213例POP患者中抑郁癥狀的患病率為17.4%，治療成功組(30/163，18.4%)和治療失敗組(7/50，14.0%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.108)。

2.1 盆腔器官脫垂患者治療前臨床特征和抑郁評估

治療成功的163例POP患者一般資料和臨床特征詳見表1。在163例患者中，158例(96.9%)患者為絕經(jīng)后，且均為用雌激素替代治療。根據(jù)治療前PHQ-9的評分，將患者分為抑郁組(PHQ-9≥10分)和非抑郁組(PHQ-9<10分)。在163例POP患者中有30例患者PHQ-9評分在10分及以上，即伴有中度及以上抑郁癥狀，患病率為18.4%。

表1 POP患者一般資料和臨床特征例(%)]

兩組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、婚姻狀況、教育程度、居住地等一般資料和POP-Q分期方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而，抑郁組合并泌尿系癥狀的患者比例明顯高于非抑郁組。抑郁組中合并尿失禁和尿急的患者比例均高于非抑郁組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 子宮托治療對抑郁癥狀的影響

子宮托治療3個(gè)月后，5例患者PGI-C量表反饋為部分滿意，原因是尿失禁輕度加重或新發(fā)尿失禁，其余158例(96.9%)患者PGI-C量表均反饋為非常滿意。并發(fā)癥發(fā)生最多的是陰道分泌物增多，其中抑郁組有16例(16/30，53.3%)，非抑郁組有77例(77/133，57.9%)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.648)。其次是陰道磨損或淺潰瘍，共有13例經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)磨損或表淺潰瘍，均在非抑郁組，但Fisher檢驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.129)。所有發(fā)生陰道潰瘍患者在停用2周子宮托并使用雌激素或潰瘍油后均治愈。所有患者均未發(fā)生生殖道瘺、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1為治療前后不同程度抑郁患者頻率的變化，中度及以上抑郁患者降至8例，抑郁患病率降至4.9%，較治療前明顯降低，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。表2(見下頁)為POP患者治療前后PHQ-9評分的改變。抑郁組患者PHQ-9評分中位數(shù)由治療前的14.5分降至治療后5分，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。非抑郁組患者的PHQ-9評分也顯著下降，中位數(shù)由治療前的3分降至0分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表2 子宮托治療前后POP患者PHQ-9評分

圖1 子宮托治療前后不同程度抑郁患者頻率的變化

3 討論

隨著全球人口老齡化和肥胖率的增加，預(yù)計(jì)到2050年P(guān)OP的患病率可達(dá)46%[9-10]。POP引起的一系列軀體癥狀如脫垂、排尿排便障礙和性功能障礙等，不僅對患者日常生活、社交活動(dòng)和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，還可能影響患者的心理健康，如睡眠障礙、幸福感減低等抑郁癥狀[11-12]。抑郁癥作為最常見的精神心理障礙之一，反之對軀體器官也會產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。了解POP患者的心理狀態(tài)以及治療對其產(chǎn)生的影響，可輔助臨床醫(yī)生為患者提供更滿意的治療方案。

在本研究中，近1/5的癥狀性POP患者合并抑郁癥狀，結(jié)果與一項(xiàng)美國的研究一致[13]。在他們的研究中，75例POP-Q分期為Ⅱ度及以上患者在行盆底手術(shù)前采用PHQ-9量表進(jìn)行了抑郁篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)17例患者合并抑郁癥狀，患病率為22%，是對照組(即無POP患者)的5倍。在中國，年齡超過50歲的老年群體抑郁患病率約為4%，癥狀性POP患者抑郁的患病率也為一般老年群體的4.5倍。然而，一項(xiàng)埃塞俄比亞的調(diào)查顯示，在重度POP患者中，67.7%的患者合并抑郁癥狀，抑郁患病率遠(yuǎn)高于本研究,這可能更多地歸因于社會、經(jīng)濟(jì)、文化等因素的差異。

值得注意的是，抑郁患者中合并尿失禁、尿急癥狀的比例明顯高于非抑郁患者，即合并尿失禁、尿急癥狀可能是導(dǎo)致抑郁癥狀的一個(gè)危險(xiǎn)因素。抑郁癥狀和尿失禁的相關(guān)性在以往研究中已有報(bào)道[14-15]。例如，Yazdany等[16]在429例尿失禁患者中調(diào)查發(fā)現(xiàn)1/3的患者伴有抑郁癥狀。一方面，尿失禁、尿急癥狀一定程度上影響了患者的日?；顒?dòng)，如散步、做家務(wù)、旅行等，另一方面，患者常因感到羞恥或?qū)擂味辉高M(jìn)行社交活動(dòng)，這些因素可能是導(dǎo)致其抑郁的主要原因[17]。

在接受子宮托治療后，96.9%的患者對治療效果表示非常滿意。癥狀性POP患者抑郁的患病率也降為4.9%，接近一般老年群體的患病率(4%)。PHQ-9評分在抑郁組和非抑郁組均顯著下降。而陰道分泌物增多、陰道潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組間并無明顯差異。以上結(jié)果表明，子宮托在改善POP相關(guān)軀體癥狀的同時(shí)，對患者心理障礙也有所緩解，子宮托對抑郁患者同樣適用。這一結(jié)果與Ghetti等[13]的研究結(jié)果一致。他們對75例POP-Q分期為Ⅱ度及以上患者進(jìn)行了盆底重建手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月抑郁癥狀的患病率由治療前的22%降至9%。因此，對于癥狀性POP患者的抑郁癥狀，無論手術(shù)還是非手術(shù)治療，積極治療原發(fā)疾病對緩解患者的抑郁癥狀有效。而對于治療后仍有抑郁癥狀的患者，除了關(guān)注POP外，聯(lián)合心理治療可能是一個(gè)更好的選擇。

本研究優(yōu)勢是臨床資料完整的前瞻性研究，患者隨訪率高。不足之處在于，由于本研究的目的是評估子宮托治療對癥狀性POP患者抑郁癥狀的影響，因此所納入患者僅為行子宮托治療的患者，而非同時(shí)期所有的POP患者。因此研究所得出的患病率在選擇其他治療方式如手術(shù)或隨訪觀察的POP患者中并不完全適用。此外，研究隨訪時(shí)間較短，治療3個(gè)月的抑郁癥狀可能無法代表長期穩(wěn)定的抑郁狀態(tài)。由于本研究人群中報(bào)告有性生活的患者不到5%，因此性功能與抑郁癥狀的關(guān)系無法評估。

綜上，接受子宮托治療的癥狀性POP患者在治療前抑郁障礙的患病率為18.4%，合并尿失禁、尿急等泌尿系癥狀可能增加抑郁障礙的發(fā)生。子宮托治療對緩解患者抑郁狀態(tài)有效，治療3個(gè)月后，POP患者抑郁障礙的患病率明顯下降至接近一般老年群體患病率。