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    腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破入胸腔致失血性休克1例報(bào)告

    2022-01-05 07:53:28李志樂(lè)黃照河潘興壽韋寶敏韋勤將右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科廣西百色533000
    吉林醫(yī)學(xué) 2021年12期
    關(guān)鍵詞:破口B型夾層

    李志樂(lè),黃照河,潘興壽,黃 達(dá),韋寶敏,劉 燕,言 緯,韋勤將 (右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科,廣西 百色 533000)

    主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)又稱(chēng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aortic dissective aneurysm,ADA)或主動(dòng)脈夾層血腫(aortic dissecting hematoma,ADH),是罕見(jiàn)的致命性的心血管急危重癥,是指多種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜撕裂后血管腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜破口浸入動(dòng)脈血管壁肌層形成夾層血腫,并沿血管長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展,形成動(dòng)脈血管真、假腔分離病理改變的急性主動(dòng)脈綜合征[1]。AD發(fā)病后第1天、第2天及2周內(nèi)病死率分別高達(dá)35%、50%和80%,嚴(yán)重危及患者的生命與預(yù)后[2]。因此,筆者將我科成功救治1例腹ADA并發(fā)破裂出血入胸腔致失血性休克的病例進(jìn)行回顧性分析并結(jié)合文獻(xiàn)探討AD的診治進(jìn)展,以期提高臨床上對(duì)AD的診療措施。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

    1 病歷摘要

    患者男性,76歲,因“胸腹痛10天”于2019年12月10日17∶18時(shí)急診入心內(nèi)科CCU病房。患者自訴于2019年11月30日22∶00時(shí)睡覺(jué)時(shí)突發(fā)胸腹部疼痛,呈撕裂樣痛,可放射至背部,伴冒冷汗、胸悶、呼吸困難、頭暈、乏力,偶有咯嗽、咯痰,持續(xù)20 min后疼痛稍緩解,無(wú)畏寒、發(fā)熱、咯血,無(wú)暈厥、惡心、嘔吐,在院外就診考慮AD而轉(zhuǎn)入我科。既往體健,否認(rèn)有高血壓病史及外傷史;有煙酒史40余年,吸煙1包/d,白酒300~500 ml/d。

    入院查體:T 36.7℃,P 78次/min,R 22次/min,Bp 134/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),神清,急性病容,消瘦體型,口唇無(wú)紫紺,全身淺表淋巴結(jié)未觸及,雙肺呼吸音粗糙,兩下肺可聞及濕性啰音,心界不大,HR 78次/min,律齊,聽(tīng)診未聞及雜音,腹軟,劍突下壓痛,無(wú)反跳痛,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞17.52×109/L,血紅蛋白130 g/L,血小板394×109/L;腎功能示肌酐240 μmol/L,尿酸623 μmol/L,肌酐清除率37.91%;肝功能示白蛋白31.3 g/L;心肌酶譜示肌酸激酶350 U/L,肌酸肌酶同工酶123 U/L;C-反應(yīng)蛋白136.0 mg/L;同型半胱氨酸24.5 μmol/L;凝血5項(xiàng)示纖維蛋白原含量5.85 g/L,纖維蛋白原降解產(chǎn)物6.80 μg/ml,D-二聚體2 000 μg/L;常規(guī)心電圖示竇性心律,非特異性ST-T改變;心臟B超示升主動(dòng)脈增寬,主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全,左心室收縮功能正常(EF69%);胸部CT示:兩肺下葉炎性反應(yīng)。主動(dòng)脈CTA示腹ADA并附壁血栓、穿透性潰瘍及壁內(nèi)血腫(圖1A);左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤,雙側(cè)髂總動(dòng)脈與右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈管腔擴(kuò)張,胸腹部主動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈起始部、雙側(cè)髂總、髂內(nèi)及髂外動(dòng)脈粥樣硬化(圖1B)。入院后予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、記24 h出入量及絕對(duì)臥床休息等一般治療,同時(shí)予控制血壓、控制心率、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及抗感染等藥物保守治療。

    入院后第3天,患者進(jìn)餐時(shí)再次出現(xiàn)劇烈胸腹痛,伴有大汗淋漓、口唇紫紺、

    皮膚濕冷及神志淡漠,心電監(jiān)護(hù)示SO285%,HR 125次/min,Bp 60/34 mm Hg,立即予去枕平臥、面罩吸氧、快速擴(kuò)容及升壓等處理措施,行急診床旁心臟+胸腔+腹腔B超示腹ADA破裂并周?chē)[形成、左側(cè)大量胸腔積血,考慮腹ADA破裂出血入左側(cè)胸腔致失血性休克。急診主動(dòng)脈CTA示腹ADA并附壁血栓、周?chē)[,腹ADA破裂入左側(cè)胸腔并大量積血(圖2)。最終診斷:①腹ADA破裂并周?chē)[形成 左側(cè)大量胸腔積血 失血性休克;②肺部感染;③左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤;④胸腹主動(dòng)脈粥樣硬化。輸注同型去白添加劑紅細(xì)胞3.5 U,行急診主動(dòng)脈造影術(shù)+主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Endovascular aoItie repair,EVAR),主動(dòng)脈造影顯示左頭臂干、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口未見(jiàn)明確狹窄,腹主動(dòng)脈距離腎動(dòng)脈上35 mm處有一動(dòng)脈瘤,瘤體大約36 mm×21 mm,可見(jiàn)腹ADA破口,予30 mm×160 mm覆膜支架于腹ADA破口處定位好后釋放,經(jīng)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管用高壓注射器造影,夾層開(kāi)口處已閉合,左鎖骨下動(dòng)脈未見(jiàn)受累,腎動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈未見(jiàn)受累。術(shù)畢安返CCU病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療,術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞11.45×109/L,血紅蛋白79 g/L,血小板189×109/L,繼續(xù)予輸注同型去白添加劑紅細(xì)胞4 U和普通冰凍病毒滅活血漿400 ml,補(bǔ)液擴(kuò)容及升壓等治療措施。術(shù)后第2天,復(fù)查胸腔B超示左側(cè)胸腔積血以血凝塊為主,左側(cè)第二肋間隙可見(jiàn)游離積血,以第二肋間隙為穿刺點(diǎn),行胸腔穿刺術(shù)并引流出暗紅色積血420 ml。

    術(shù)后第3天,患者胸悶、喘息癥狀加重,心電監(jiān)護(hù)提示SO275%,HR 118次/min,BP 124/67 mm Hg,考慮左側(cè)胸腔大量積血致左肺受壓不張,右側(cè)肺部炎性反應(yīng)加重導(dǎo)致呼吸代償失衡,加強(qiáng)抗感染,同時(shí)予呼吸機(jī)輔助通氣,以促使左側(cè)肺葉擴(kuò)張及其附著血凝塊下沉,有利于左上肺葉部分?jǐn)U張,以改善缺氧。術(shù)后1周,患者生命征平穩(wěn),撤離呼吸機(jī),但患者時(shí)有胸悶、氣喘癥狀,活動(dòng)耐力差。復(fù)查胸腔B超示左側(cè)胸腔積血吸收不明顯,左肺受壓不張,經(jīng)過(guò)評(píng)估病情及權(quán)衡利弊,予行左側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)(左側(cè)腋后線平第8肋間),但未能引流出積血,考慮以血凝塊為主,予40萬(wàn)U尿激酶注入胸腔1 h后,可引流出暗紅色積血450 ml;次日再予40萬(wàn)U尿激酶注入胸腔1 h后,共持續(xù)引流出暗紅色積血1 300 ml?;颊卟∏楹棉D(zhuǎn),復(fù)查血常規(guī)、凝血功能未見(jiàn)明顯異常,復(fù)查主動(dòng)脈CTA示左側(cè)少量胸腔積液,較前明顯吸收(圖3A);胸主動(dòng)脈降段-腹主動(dòng)脈(腎動(dòng)脈開(kāi)口以上水平)支架植入術(shù)后改變(圖3B)。繼續(xù)予監(jiān)控血壓、抗感染及心肺康復(fù)等綜合治療,患者病情好轉(zhuǎn)出院。

    圖1A 主動(dòng)脈CTA示腹ADA并附壁血栓、穿透性潰瘍及壁內(nèi)血腫

    圖1B 主動(dòng)脈CTA示胸腹主動(dòng)脈粥樣硬化,左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤,雙側(cè)髂總動(dòng)脈、右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈管腔擴(kuò)張

    圖2 主動(dòng)脈CTA示腹ADA破裂并左側(cè)大量胸腔積血,左肺受壓不張

    圖3A 胸部CT示覆膜支架貼壁好,左側(cè)胸腔積血明顯消退

    圖3B 覆膜支架在胸主動(dòng)脈降段-腎動(dòng)脈開(kāi)口以上水平,覆蓋腹ADA破口

    2 討論

    AD是臨床上一種嚴(yán)重威及生命的心血管急危重癥,容易與急性冠脈綜合征、急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥等疾病相混淆,從而導(dǎo)致誤診或漏診,病后2 d內(nèi)病死率可達(dá)50%~68%,3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)90%[3],故臨床上對(duì)AD進(jìn)行早期診斷、快速轉(zhuǎn)運(yùn)和及時(shí)治療是能有效降低病死率的關(guān)鍵[4]。目前AD的病因機(jī)制尚不清楚,動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、馬凡氏綜合征及吸煙酗酒等是導(dǎo)致AD的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。臨床上AD按Stanford分型可分為Stanford A型和Stanford B型,而腹主動(dòng)脈夾層(Abdominal aortic dissection,AAD)屬于Stanford B型,是指累及膈肌水平以下AD或者ADA,根據(jù)病理機(jī)制分為兩型:第一種是在臨床上比較少見(jiàn)的孤立性AAD,其破口位于腹主動(dòng)脈,約占AD中1%~4%,多由自發(fā)性、醫(yī)源性及創(chuàng)傷性因素引起;第二種是繼發(fā)于胸AD,由胸主動(dòng)脈肌層撕裂延伸至腹主動(dòng)脈所致。AAD病情進(jìn)展甚至惡化較緩慢,首選治療方案是以控制血壓、控制心率及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等藥物保守治療為主,但在保守治療過(guò)程中仍存在夾層血管假腔延續(xù)撕裂,從而導(dǎo)致神經(jīng)、臟器及肢體嚴(yán)重缺血,甚至夾層血管破裂的發(fā)生率可達(dá)17%~28%[7]。

    目前臨床上診斷AD的輔助檢查主要為D-二聚體檢測(cè)、心臟彩超、主動(dòng)脈CTA及主動(dòng)脈造影術(shù)。當(dāng)患者血清D-二聚體濃度過(guò)高時(shí),有助于警示診斷為AD的可能,當(dāng)D-二聚體濃度在AD病后1 d內(nèi)≥500 μg/L時(shí),確診為AD的敏感性為100%,故在臨床上可作為AD診斷的排除指標(biāo),但當(dāng)D-二聚體濃度≤500 μg/L時(shí),需除外主動(dòng)脈潰瘍形成或壁內(nèi)血腫。心臟彩超檢查容易早期篩查出Stanford A型AD,以及對(duì)AAD診斷的早期識(shí)別。主動(dòng)脈造影是診斷AD的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但主動(dòng)脈CTA檢查對(duì)于夾層血管的內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口及主動(dòng)脈雙腔的顯影清晰。故在臨床上需采用多種輔助手段綜合分析來(lái)協(xié)助診斷AD,明確AD分型和累及范圍,減少誤診或者漏診的發(fā)生率,對(duì)制定AD診療策略至關(guān)重要。

    目前臨床上針對(duì)AD手術(shù)方式主要為開(kāi)放性外科手術(shù)和EVAR。EVAR自1999年來(lái)已被臨床廣泛應(yīng)用到Stanford B型AD的治療,是通過(guò)置入帶濾網(wǎng)覆膜支架隔絕AD動(dòng)脈近端破口,促進(jìn)假腔血栓形成,增加真腔供血灌注從而獲得更好的血管重構(gòu),降低AD血管破裂的風(fēng)險(xiǎn),明顯改善Stanford B型AD的長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后,同時(shí)減少開(kāi)放性外科主動(dòng)脈置換的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)際AD登記注冊(cè)研究顯示與外科主動(dòng)脈置換手術(shù)相比較,EVAR可明顯提高AD患者的臨床預(yù)后,且患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均明顯下降[8]。INSTEAD研究表明,與藥物保守治療相比較,EVAR可顯著降低慢性Stanford B型AD患者5年的主動(dòng)脈相關(guān)病死率和AD進(jìn)展率[9]。另有臨床Meta分析也證實(shí)EVAR可明顯降低Stanford B型AD患者30天住院期間血管并發(fā)癥和病死率。目前臨床上針對(duì)Stanford B型AD治療方案首選是EVAR,其有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及預(yù)后好等技術(shù)優(yōu)點(diǎn),適宜制定個(gè)性化診療方案,以達(dá)到封閉夾層血管裂口及根治性治療目的,最終降低AD患者的合并癥和病死率。

    綜上所述,本病例采用快速檢測(cè)D-二聚體濃度對(duì)AD進(jìn)行早期篩查與識(shí)別,同時(shí)急診轉(zhuǎn)運(yùn)完善主動(dòng)脈CTA檢查,精準(zhǔn)判斷ADA破口位置與累及范圍,為急診行EVAR提供重要的臨床影像學(xué)證據(jù),成功救治腹ADA破裂出血入胸腔致失血性休克的患者,為將來(lái)臨床上對(duì)AD早期識(shí)別、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和及時(shí)診治方面積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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