應(yīng)用改良TUERP 與HoLEP 治療老年良性前列腺增生的療效比較

范翔宇 范麗花 徐偉 周聰 解呂中

（1 南通市第四人民醫(yī)院,江蘇 南通 226000;2 南通市中醫(yī)院）

良性前列腺增生癥（BPH）可引起廣泛的排尿問(wèn)題，出現(xiàn)梗阻性的下尿路癥狀（LUTS），嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量〔1〕。

有研究〔2，3〕認(rèn)為，鈥激光前列腺剜除術(shù)（Ho-LEP）是治療BPH 更為安全有效的方法，與前列腺大小無(wú)關(guān)，其效率隨著前列腺體積的增加而增加，與經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）相比，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)率。但HoLEP 需要昂貴的激光設(shè)備及刨削器，難以在基層醫(yī)院廣泛開展。改良經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUERP）〔4〕首選前列腺尖部找到外科包膜，使用電切鏡鞘撬動(dòng)，逆向剜除腺體，其療效好、安全性高、不依賴價(jià)格高昂的設(shè)備，Xu 等〔5〕判斷未來(lái)TUERP 會(huì)替代TURP 作為BPH微創(chuàng)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，改良了TUERP，采用兩葉懸吊法，使得手術(shù)更為精簡(jiǎn)，并將其與HoLEP 對(duì)比，進(jìn)行前瞻性研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于2017 年6 月至2019 年1 月在南通市第四人民醫(yī)院進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn):61～80 歲，前列腺體積≥60 ml，有明顯LUTS〔國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）評(píng)分＞15 分，最大尿流率（Qmax）＜10 ml/s〕的BPH 患者。已知有神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌、尿道狹窄、口服阿司匹林、嚴(yán)重心肺疾病、慢性尿潴留（殘余尿＞400 ml）或曾做過(guò)前列腺手術(shù)的患者除外。共評(píng)估了80 例因BPH 導(dǎo)致明顯LUTS 的患者，出于不同原因?qū)?0 例患者除外。隨機(jī)分為兩組各35 例，研究組行改良TUERP（兩葉懸吊法），對(duì)照組行HoLEP。兩組一般資料無(wú)顯著差異（均P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。其中，Qmax、IPSS 評(píng)分等反映兩組患者均有明顯LUTS。

表1 術(shù)前、術(shù)后兩組一般資料的對(duì)比(,n=35)

表1 術(shù)前、術(shù)后兩組一般資料的對(duì)比(,n=35)

與術(shù)前比較:1）P＜0.05；與術(shù)后3 個(gè)月比較:2）P＜0.05；3）中位數(shù)（四分位間距）

在對(duì)研究程序和隨訪過(guò)程進(jìn)行了解后，患者均同意接受此項(xiàng)研究，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) 比較兩組圍術(shù)期及術(shù)后3 個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、切除前列腺組織重量、膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間，血紅蛋白下降程度；療效指標(biāo):Qmax、殘余尿（PRV）、IPSS 評(píng)分、前列腺特異性抗原（PSA）；并發(fā)癥指標(biāo):尿失禁、尿道狹窄等發(fā)生率。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用腰麻，截石位，術(shù)前膀胱鏡檢查，生理鹽水作為沖洗液，由同一手術(shù)組進(jìn)行手術(shù)，預(yù)防性使用抗生素。TUERP 設(shè)備:BOWA（ARC350，德國(guó)）切割120 W，電凝80 W；HoLEP 使用raykeen（SRM H3B）光功率48 W。本研究對(duì)文獻(xiàn)〔6〕介紹的TUERP 進(jìn)行改良，手術(shù)步驟更加精簡(jiǎn)。首先在5、7 點(diǎn)處選擇腺體較薄的一處電切標(biāo)志溝；若中葉增生不明顯，則在6 點(diǎn)處由膀胱頸致前列腺尖部電切一條深致外科包膜的標(biāo)致溝。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外科包膜是由增生的組織對(duì)外圍前列腺的壓迫形成的，厚2～5 mm，呈白色網(wǎng)格狀〔7〕。標(biāo)致溝形成后，可將增生的腺體先后分兩葉剜除，并懸吊于12點(diǎn)處切除。具體動(dòng)作就是利用電切鏡的鏡鞘鈍性逆向和橫向剝離前列腺，同時(shí)電切環(huán)充分止血，先后將剜除的兩葉懸吊于12 點(diǎn)處，由尖部向頸部迅速電切無(wú)血前列腺組織。Ellic 沖洗出前列腺組織，稱重，送病理檢查。HoLEP 與文獻(xiàn)〔8〕推薦的剜除步驟一致。在5 點(diǎn)和7 點(diǎn)鐘處利用鈥激光微爆破功能，切開精阜近端尿道黏模深至外科包膜并橫向連通，逆向剜除形成隧道，于膀胱頸部開窗，切斷中葉推入膀胱。然后離斷12 點(diǎn)處尿道黏膜，剜除兩側(cè)葉。更換組織粉碎器粉碎吸出腺體，稱重，送病理檢查。術(shù)后病人均留置三腔硅膠導(dǎo)尿管，依據(jù)前列腺大小，氣囊注入40～80 ml 生理鹽水，并持續(xù)膀胱沖洗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效 兩組術(shù)后隨時(shí)間推移，各指標(biāo)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)（均P＜0.05）。在各時(shí)間段，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著差異（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)資料 兩組手術(shù)均順利進(jìn)行。研究組平均手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中沖洗液量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)資料對(duì)比(,n=35)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)資料對(duì)比(,n=35)

與對(duì)照組比較:1）P＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，兩組均無(wú)尿失禁。研究組尿道狹窄2 例（5.7%），對(duì)照組1 例（2.9%），兩組尿道狹窄發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

TUERP 可沿外科包膜進(jìn)行，出血少，可最大限度地切除增生的前列腺，而TURP 很難準(zhǔn)確判斷外科包膜及切除深度，常導(dǎo)致過(guò)度切除引起穿孔或切除不充分。Wei 等〔9〕比較TUERP 和開放手術(shù)之間前列腺標(biāo)本的病理特征，兩組大致相同，腺體及纖維組織比例一致。本研究行TUERP 的改良之處在于:分兩葉剜除，一葉剜除后，懸吊于12 點(diǎn)處，前列腺組織由于自身重力下垂，方便電切，隨后有更大的空間處理另一葉。“兩葉懸吊法”利用電切設(shè)備，手術(shù)步驟更為精簡(jiǎn)，手術(shù)時(shí)間更短。手術(shù)技巧方面注意三點(diǎn):其一，切除懸吊在12 點(diǎn)的腺體時(shí)，先切除靠前列腺尖部的，否則由于尖部腺體的阻礙，頸部懸吊的腺體難以切除；其二，警惕保留蒂的部分，防止大塊的腺體滾落進(jìn)膀胱；其三，保留12 點(diǎn)處黏膜組織，以避免術(shù)后壓力性尿失禁。Mordasini 等〔10〕認(rèn)為前列腺體積超過(guò)80 ml 時(shí)，行TURP 較為困難。Ajib 等〔11〕認(rèn)為前列腺體積≥70 ml 的患者使用TUERP 是安全有效的。Wei 等〔12〕分析270 例TUERP 和204 例TURP 的臨床資料，認(rèn)為當(dāng)體積大于60 ml 時(shí)，就療效和安全性而言，TUERP 有明顯優(yōu)勢(shì)，這也在本文進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究中得到驗(yàn)證。

改良TUERP 術(shù)后，部分患者出現(xiàn)短期內(nèi)壓力性尿失禁，多有高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、膀胱出口梗阻（BOO）、前列腺體積過(guò)大等危險(xiǎn)因素。根據(jù)Xu等〔5〕研究，9.6%患者發(fā)生了暫時(shí)性尿失禁并在2 w內(nèi)得到緩解，故而本研究?jī)H將術(shù)后3 個(gè)月時(shí)仍存在尿失禁的患者納入統(tǒng)計(jì)，探討真性尿失禁的發(fā)生率。而Xu 等〔5〕回顧7.7%的患者出現(xiàn)尿道狹窄和膀胱頸攣縮，可能與作者選擇了40～160 ml 體積的前列腺的患者有關(guān)，即存在部分小體積的BPH 患者，這些人群增加了膀胱頸攣縮等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本文前列腺體積均為60 ml 以上，故而尿道狹窄的發(fā)生率較低，并且均在尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)。

Samir 等〔13〕對(duì)于行HoLEP 的患者，術(shù)后第1 天就拔尿管，這得益于HoLEP 術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。鈥激光亦有出現(xiàn)術(shù)后真性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于出血處反復(fù)熱凝止血，可致深部組織熱損傷〔14〕。Shishido 等〔15〕證明HoLEP 療效和安全性可替代常規(guī)TURP。本研究，改良TUERP 術(shù)中無(wú)明顯出血，術(shù)后血紅蛋白稍有下降，無(wú)患者需要輸血，膀胱沖洗、尿管留置時(shí)間短，均與HoLEP 組無(wú)差異。術(shù)后1年時(shí)，Qmax 增加253%，PVR 減少74%，IPSS 評(píng)分下降75.9%，PSA 下降85.2%。與HoLEP 對(duì)比，有相同的療效。Zuo 等〔16〕研究了47 例TUERP，Qmax增加263%，PVR、IPSS 和PSA 分別減少了68%、76%和68%，與本研究相似。術(shù)后PSA 水平可反映腺體的切除率，本研究切除率為71%，術(shù)后PSA 水平均值為0.9 ng/ml。TUERP 療效與HoLEP 相當(dāng)，且手術(shù)時(shí)間明顯短于HoLEP。但手術(shù)時(shí)間因術(shù)者、醫(yī)院等級(jí)的不同，存在差異。Xu 等〔5〕報(bào)道TUERP平均手術(shù)時(shí)間43.1 min，平均組織切除率74.7%。同本單位一樣，基層醫(yī)院可能更易熟練掌握TUERP，可隨時(shí)電切粘連組織，對(duì)局部快速電切修整，因而縮短手術(shù)時(shí)間。

并發(fā)癥方面，兩組術(shù)后3 個(gè)月時(shí)無(wú)1 例尿失禁，尿道狹窄均在尿道擴(kuò)張后緩解。Palaniappan 等〔17〕研究TUERP 在3 個(gè)月時(shí)發(fā)生尿道狹窄為5%，其中1 例TUERP 在術(shù)后3 個(gè)月因阻塞性LUTS 再次手術(shù)；TUERP 出現(xiàn)真性尿失禁的比例小于1%。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HoLEP 的學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)，Elzayat等〔18〕認(rèn)為熟悉HoLEP 需要約50 個(gè)案例的積累。此外，HoLEP 需要使用高能激光機(jī)及一次性激光光纖，粉碎系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)保和患者都造成更多的費(fèi)用。以上特點(diǎn)阻礙了HoLEP 的廣泛使用，而TUERP結(jié)合了普遍擁有的TURP 儀器和沿外科包膜剜除的技術(shù)，且容易掌握，具有很高的成本效益〔5〕。

本文研究的是改良TUERP 術(shù)后短期療效，仍需要多中心大樣本進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪5～10 年，評(píng)估其療效、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。