1例直腸癌患者合并導(dǎo)管相關(guān)性紋帶棒狀桿菌血流感染*

秦 濤，孫 勇，李紀(jì)文，朱興華，黃燕春

1.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院檢驗科，四川成都 610100

紋帶棒狀桿菌屬棒狀桿菌屬，為革蘭陽性桿菌，常定植在皮膚和黏膜處。近年來，紋帶棒狀桿菌被認(rèn)為是一種新興的多藥耐藥病原菌，并導(dǎo)致越來越多的感染[1-3]?；加袊?yán)重基礎(chǔ)性疾病、免疫低下及接受侵入性操作是導(dǎo)致紋帶棒狀桿菌感染的危險因素[4]。有文獻(xiàn)報道，紋帶棒狀桿菌可導(dǎo)致肺部感染、關(guān)節(jié)腔感染、腹膜炎、腦膜炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等[5-7]，日本、意大利及土耳其等國家都曾報道過多藥耐藥紋帶棒狀桿菌導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)[2,8-9]，然而國內(nèi)鮮有關(guān)于紋帶棒狀桿菌感染的報道，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的文獻(xiàn)報道。現(xiàn)將本院發(fā)現(xiàn)的1例腫瘤化療合并紋帶棒狀桿菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病例報道如下。

1 臨床資料

患者男，71歲，2020年11月13日因“大便習(xí)慣改變1年，糞漏3個月，加重伴便血2周”收治于本院腫瘤科。入院查體：慢性病容，惡病質(zhì)，直腸指檢距肛門6 cm處捫及潰瘍型新生物，其余查體無特殊。入院時相關(guān)檢查：血常規(guī)檢測結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)為4.46×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為71.5%，紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)為3.89×1012/L，血紅蛋白(Hb)為103 g/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)為3.46 mg/L；除輕度營養(yǎng)不良外，肝功能、腎功能、血糖、血脂無異常；尿液外觀渾濁，尿常規(guī)結(jié)果顯示W(wǎng)BC+++，RBC+++，蛋白++；癌胚抗原為75.31 ng/mL，糖類抗原199 為47.94 U/mL；腹部CT提示直腸癌可能；腸鏡活檢顯示直腸腺癌。入院診斷：直腸惡性腫瘤、尿路感染、直腸膀胱瘺。

診療經(jīng)過：入院第3天患者出現(xiàn)腹膜刺激征，糞漏加重；經(jīng)術(shù)前評估在全身麻醉下行橫結(jié)腸造瘺術(shù)+膀胱造瘺術(shù)+腹腔膿腫引流術(shù) +腸粘連松解術(shù)+氟尿嘧啶500 mg沖洗腹腔抗腫瘤治療，術(shù)后安置腹部引流管、膀胱造瘺引流管和導(dǎo)尿管各一根，予以哌拉西林/他唑巴坦及奧硝唑注射液抗感染治療。術(shù)后第3天患者腹部切口敷料干燥無滲濕，切口愈合良好；腹部引流管固定良好，引流淡紅色液體少許；導(dǎo)尿管固定良好，引流出淡黃色清亮液體；膀胱造瘺處導(dǎo)管固定良好，無滲液。術(shù)后第4天和第5天，患者導(dǎo)尿管引流出渾濁、灰黑或灰黃色尿液，此時降鈣素原(PCT)為0.44 ng/mL，血常規(guī)檢測結(jié)果顯示W(wǎng)BC為5.37×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為74.5%，CRP為26.53 mg/L，未送檢尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，繼續(xù)予以哌拉西林/他唑巴坦及奧硝唑注射液抗感染治療。術(shù)后第8天PCT下降為0.19 ng/mL，血常規(guī)檢測結(jié)果顯示W(wǎng)BC為3.95×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為70.30%，CRP為12.34 mg/L。術(shù)后第9天，膀胱造瘺引流管處出現(xiàn)滲液伴黏液樣分泌物，取分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)出紋帶棒狀桿菌。術(shù)后第10天，導(dǎo)尿管引流液依舊渾濁，送檢尿培養(yǎng)，培養(yǎng)出紋帶棒狀桿菌(菌落計數(shù)>105CFU/mL)。此時PCT為0.13 ng/mL，血常規(guī)檢測結(jié)果顯示W(wǎng)BC為2.76×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為61.8%，CRP為10.03 mg/L，繼續(xù)原方案抗感染治療，但是之后未送分泌物及尿液培養(yǎng)。術(shù)后第18天，患者膀胱造瘺引流管處仍有少量滲液，引流出尿液、腸液及腸道消化殘渣混合液；拔除導(dǎo)尿管；啟動XELOX方案化療(奧沙利鉑150 mg，第1天+卡培他淀1 000 mg，口服，1 d 2次)；哌拉西林/他唑巴坦及奧硝唑注射液抗感染治療24 d后停用?；煹?0天，患者突發(fā)高熱，體溫40 ℃，立即采集分泌物及尿液送血培養(yǎng)，此時PCT為0.86 ng/mL，血常規(guī)檢測結(jié)果顯示W(wǎng)BC為4.60×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為87.3%，CRP為41 mg/L。血培養(yǎng)結(jié)果為紋帶棒狀桿菌，對利奈挫胺、利福平和萬古霉素敏感，再次啟動哌拉西林他/唑巴坦及奧硝唑注射液抗感染治療。突發(fā)高熱后第4天，拔除中央靜脈置管(CVC，該導(dǎo)管于手術(shù)當(dāng)天置管)。突發(fā)高熱后第5天，患者PCT為0.63 ng/mL，血常規(guī)檢測結(jié)果顯示W(wǎng)BC為2.22×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為65.6%，CRP為42.13 mg/L，病情未見好轉(zhuǎn)，家屬選擇放棄治療，出院。

2 結(jié) 果

2.1鑒定結(jié)果 患者突發(fā)高熱情況下立即在左上肢和右側(cè)CVC處分別采集一套血培養(yǎng)瓶送檢，右側(cè)CVC采血點的兩瓶血培養(yǎng)瓶分別在培養(yǎng)15.5、17.0 h后報陽，左上肢采血點的兩瓶血培養(yǎng)瓶在培養(yǎng)22.0、23.2 h后報陽。轉(zhuǎn)種于血平板，在35 ℃、6%CO2環(huán)境下培養(yǎng)，培養(yǎng)24 h在血平板上可見灰白色圓形凸起、光滑不溶血菌落生長，革蘭染色呈革蘭陽性桿菌(圖1)。采用全自動微生物質(zhì)譜分析系統(tǒng)Autof MS1000進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)果為紋帶棒狀桿菌(得分9.435，鑒定結(jié)果可靠)。16S rRNA序列分析結(jié)果與編號為LPB0218的紋帶棒狀桿菌的相似性為100%，查詢號為79P9SUN2016，最終鑒定結(jié)果為紋帶棒狀桿菌。

注：A為革蘭染色后10×100油鏡下形態(tài)；B為血平板在35 ℃、6% CO2孵育環(huán)境下經(jīng)24 h培養(yǎng)后的菌落形態(tài)。

2.2藥敏結(jié)果 采用溫州康泰生物科技有限公司的藥敏板進(jìn)行藥敏試驗，依據(jù)藥敏試驗的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)M45折點進(jìn)行判讀。藥敏試驗結(jié)果顯示紋帶棒狀桿菌對頭孢菌素、美羅培南、環(huán)丙沙星等耐藥，對利奈唑胺、利福平、萬古霉素敏感。藥敏結(jié)果見表1。

表1 藥敏試驗結(jié)果

續(xù)表1 藥敏試驗結(jié)果

3 討 論

本文患者為惡性腫瘤患者，基礎(chǔ)免疫情況較差，有手術(shù)和安置導(dǎo)管等侵入性操作中。先后在膀胱造瘺引流管處分泌物及尿液標(biāo)本中分離到紋帶棒狀桿菌，但是患者臨床癥狀不典型，炎性反應(yīng)指標(biāo)輕度升高，故均判定為污染菌，但是由此可見紋帶棒狀桿菌在患者皮膚及導(dǎo)管等多部位定植?；熼_始后，患者免疫系統(tǒng)再次受到?jīng)_擊，定植的紋帶棒狀桿菌入血導(dǎo)致血流感染。此時，患者僅留置了CVC，且導(dǎo)管血報陽時間早于左上肢采血點血培養(yǎng)報陽時間，在排除了其他感染來源的情況下，初步考慮導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，但遺憾的是在臨床拔除CVC時未送檢培養(yǎng)。在臨床中，如何區(qū)分紋帶棒狀桿菌是定植菌(污染菌)還是致病菌非常困難，實驗室人員和臨床醫(yī)生的緊密協(xié)作是避免漏診的關(guān)鍵[10]。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)重視這種新興的多藥耐藥病原菌所導(dǎo)致的感染。本研究中病例呈現(xiàn)出惡病質(zhì)、基礎(chǔ)免疫差、化療后出現(xiàn)骨髓抑制，導(dǎo)致患者在出現(xiàn)尿路感染、急性腹膜炎及血流感染時，機體免疫調(diào)動差，炎性反應(yīng)指標(biāo)升高不明顯，從而影響了臨床醫(yī)生判斷及臨床決策。因此，對于腫瘤患者，臨床醫(yī)生更應(yīng)敏銳察覺疾病變化，和實驗室工作人員密切合作，應(yīng)對少見菌感染。

紋帶棒狀桿菌在最初被發(fā)現(xiàn)時對大多數(shù)抗菌藥物敏感，但是近幾十年發(fā)現(xiàn)越來越多的多藥耐藥紋帶棒狀桿菌[4,11]。有研究對我國北京、河北和廣東3個地區(qū)分離的紋帶棒狀桿菌進(jìn)行流調(diào)發(fā)現(xiàn)，96.2%(250/260)的紋帶棒狀桿菌為多藥耐藥菌，耐藥形勢不容忽視[12]。紋帶棒狀桿菌對克林霉素、環(huán)丙沙星、青霉素及β內(nèi)酰胺類抗菌藥物(包括美羅培南)等藥物高度耐藥，對利福平及達(dá)托霉素高度敏感，暫未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株[11,13-15]。本研究中紋帶棒狀桿菌藥敏結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道結(jié)果一致，確為多藥耐藥菌。目前，暫未形成治療紋帶棒狀桿菌的標(biāo)準(zhǔn)方案，一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示靜脈注射萬古霉素應(yīng)作為治療紋帶棒狀桿菌感染的首選抗菌藥物，可單獨使用或與哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合使用。利奈唑胺、替考拉寧或達(dá)托霉素可用于紋帶棒狀桿菌引起的嚴(yán)重感染，而阿莫西林-克拉維酸鹽可用于治療由紋帶棒狀桿菌引起的輕度感染[7]。關(guān)于治療時間目前仍沒有達(dá)成統(tǒng)一，大多數(shù)文獻(xiàn)報道顯示治療6周后患者可痊愈且未復(fù)發(fā)，但是也有治療近2個月才痊愈的報道[16-18]。本研究中病例，臨床醫(yī)生采用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合奧硝唑抗感染治療方案進(jìn)行治療，并未根據(jù)藥敏結(jié)果及文獻(xiàn)報道治療經(jīng)驗更換抗菌藥物，且在治療過程中并未及時監(jiān)測炎性反應(yīng)指標(biāo)變化和及時評價抗菌藥物治療效果。

生物膜是紋帶棒狀桿菌的重要毒力因子，其可以在包括聚氨酯導(dǎo)管在內(nèi)的親水性或者疏水性非活性物質(zhì)表面形成生物膜。此外，人體的纖維蛋白原作為一種毒力因子，促進(jìn)和加速紋帶棒狀桿菌生物膜的形式[19]。因此，紋帶棒狀桿菌的高定植能力及其對多種藥物的耐藥性有助于該病原菌在醫(yī)院環(huán)境中存活和進(jìn)一步傳播。本研究中病例留置了多種導(dǎo)管，且在導(dǎo)管分泌物及尿液中分離到紋帶棒狀桿菌，提示紋帶棒狀桿菌存在于機體多個部位且可能定植于導(dǎo)管上?；颊甙仓肅VC長達(dá)38 d，紋帶棒狀桿菌在導(dǎo)管上可形成生物膜，引起血流感染。

綜上所述，紋帶棒狀桿菌是新興的多藥耐藥病原菌，可導(dǎo)致多種類型的感染，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染不容忽視，臨床醫(yī)生應(yīng)聯(lián)合實驗室工作人員做好導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷及標(biāo)本送檢，醫(yī)技聯(lián)動，應(yīng)對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。紋帶棒狀桿菌可在人體皮膚表面或黏膜、醫(yī)院環(huán)境及導(dǎo)管上定植，對于免疫力低下及進(jìn)行侵入性操作的患者應(yīng)警惕繼發(fā)感染。目前，對于紋帶棒狀桿菌的治療方案尚存爭議，萬古霉素仍是治療的首選藥物。