右美托咪定聯(lián)合腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后胃腸道功能的影響

劉超磊 苑雪嬌 孫章楠 邸立超 康榮田 黃立寧王士朝 李進 蔣素芳 孟明俊

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院1麻醉科，2全科醫(yī)療科（石家莊050000）

術(shù)后胃腸道功能障礙（POGD）為手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后發(fā)生率更高。POGD 可導(dǎo)致患者術(shù)后惡心、嘔吐，延緩經(jīng)口進食的時間，增加靜脈營養(yǎng)的時間，甚至發(fā)生腸梗阻需要二次手術(shù)，增加了患者的住院時間和費用［1］，這與我國正在倡導(dǎo)的快速康復(fù)外科（ERAS）背道而馳。造成POGD 的因素紛繁復(fù)雜，其中圍術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用及手術(shù)操作導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子的釋放是不可忽略的重要因素［2］。結(jié)合以往關(guān)于右美托咪定的研究可知右美托咪定可以抑制手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)同時減少阿片類藥物的用量，也有研究指出右美托咪定可以抑制手術(shù)操作引起的炎癥因子的釋放［3］。腹橫肌平面阻滯（TAPB）可以起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，同時減少阿片類藥物的使用［4-5］，促使患者盡早下床活動進而加快胃腸蠕動。對此，本研究對擬行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者在其圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合TAP 阻滯，研究此模式在術(shù)后POGD 的發(fā)生率及患者術(shù)后康復(fù)進程等方面的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究選取2019年5月至2020年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者82 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～65 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ-Ⅲ級，擇期行保肛手術(shù)的患者，可接受研究中觀察項目調(diào)查；（2）患者自愿參與研究，并同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕參與本研究者；（2）曾行結(jié)直腸手術(shù)者；（3）有明確的右美托咪定禁忌證（如嚴(yán)重心動過緩、傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病等）患者；（4）有嚴(yán)重心腦血管疾病患者；（5）有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病患者；（6）有嚴(yán)重的神經(jīng)、精神疾病患者；（7）術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；（8）TAPB 穿刺點局部感染者。采用隨機數(shù)字表法分為右美托咪定+TAPB 組（研究組）和生理鹽水組（對照組），每組41 例。本研究已通過我院倫理委員會審查并給予批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法（1）麻醉誘導(dǎo)前：研究組和對照組分別泵注右美托咪定0.5 μg/kg 和相同劑量的生理鹽水（10 min），研究組同時行雙側(cè)TAPB（0.375%羅哌卡因20 mL/側(cè)）。（2）麻醉誘導(dǎo)：兩組均采用靶控丙泊酚和瑞芬太尼，患者入睡后，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，當(dāng)IoC1 35 ～45 和IoC2 30 ～40 時行氣管插管。（3）麻醉維持：采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉（TIVA）模式，研究組泵注右美托咪定0.4 μg/（kg·h），對照組泵注同等劑量的0.9%生理鹽水。麻醉深度維持在IoC1 40 ～50 和IoC2 30 ～50，調(diào)整潮氣量（VT）、呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35 ～45 mmHg，術(shù)中按需給予順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松作用。（4）術(shù)畢：術(shù)畢前15 min 研究組、對照組均給予羥考酮0.1 mg/kg；術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），研究組、對照組藥物配方均為羥考酮1 mg/kg。

1.2.2 術(shù)中各項指標(biāo)維持液體管理采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT），根據(jù)每搏量變異度（SVV）或心指數(shù)（CI）指導(dǎo)液體的輸注，維持SVV ≤13%且CI ≥2.5 L/（min·m2）。麻醉維持期間合理選擇血管活性藥物：如果患者血壓下降大于基礎(chǔ)血壓的20%，若SVR降低，靜脈注射去甲腎上腺素4 ～8 μg，若SV/CO 降低，靜脈注射麻黃堿5 mg；如果血壓上升大于基礎(chǔ)血壓20%，靜脈注射亞寧定5 ～10 mg降壓；如果心率＜45 次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg 提升心率；如果心率＞100 次/min，排除快速失血等原因后靜脈注射艾司洛爾10 ～20 mg控制心率，同時記錄術(shù)中出現(xiàn)的不良心血管事件。采用保護性肺通氣策略：（1）VT 值定為8 mL/kg；（2）呼氣末正壓（PEEP）值定為5 cmH2O；（3）每隔1 h 采用壓力控制法膨肺。術(shù)中密切監(jiān)測患者心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、氧分壓（SpO2）、體溫、麻醉深度、尿量、出血量、血氣分析等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo)術(shù)后24、48、72 和96 h 的IFEED 評分（0 ～2 分為正常，3 ～5 分為胃腸功能不耐受，≥6 分為POGD）及POGD 發(fā)生率。

1.3.2 次要觀察指標(biāo)（1）術(shù)中瑞芬太尼泵注用量；（2）術(shù)后24、48 及72 h 的VAS 評分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及額外鎮(zhèn)痛藥的使用情況（種類及用量）；（3）康復(fù)進程指標(biāo)：首次排氣、排便時間，首次經(jīng)口進食時間，首次下床活動時間，住院時間；（4）24 h內(nèi)術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率。（5）炎性因子的檢測：檢測術(shù)前、術(shù)后1 d 和術(shù)后3 d C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-1β 的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，不同時點兩組計量資料的比較采用重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料兩組年齡、性別、BMI 等一般資料和手術(shù)時長、麻醉時長和ASA 分級等手術(shù)資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)資料比較Tab.1 Comparison of general data and surgical data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)資料比較Tab.1 Comparison of general data and surgical data between the two groups ±s

組別性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）手術(shù)時長（min）麻醉時長（min）ASA分級（例）Ⅰ-Ⅱ級Ⅲ級研究組（n=41）24/17 49.10±9.58 26.8±3.2 258.7±61.4 251.9±80.6 36 5對照組（n=41）26/15 50.06±10.01 27.5±3.5 260.7±65.4 249.8±79.4 37 4 t/χ2值0.917 0.467 1.013 0.146 0.116 1.078 P值0.820 0.680 0.844 0.558 0.454 0.859

2.2 兩組術(shù)后I-FEED 評分比較研究組患者術(shù)后24、48、72 及96 h 的I-FEED 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2 和圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后I-FEED 評分的變化趨勢Fig.1 Variation trend of POSTOPERATIVE I-FEED scores in the two groups

表2 兩組患者術(shù)后I-FEED 評分比較Tab.2 Comparison of postoperative I-FEED scores between the two groups ±s，分

表2 兩組患者術(shù)后I-FEED 評分比較Tab.2 Comparison of postoperative I-FEED scores between the two groups ±s，分

注：與術(shù)后24 h 比較，*P ＜0.05；與術(shù)后48 h 比較，#P ＜0.05；與術(shù)后72 h 比較，&P ＜0.05

觀察時間術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h術(shù)后96 h研究組（n=41）2.830±1.548 2.830±1.595 2.070±1.439*#0.950±1.413*#&對照組（n=41）3.950±1.843 4.050±2.037 3.270±0.672*#2.590±1.303*#&t 值2.980 3.019 4.838 5.463 P 值0.004 0.003＜0.001＜0.001

2.3 兩組POGD 和PONV 發(fā)生率比較研究組發(fā)生POGD 患者為3 例，對照組為14 例，研究組POGD 發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；研究組發(fā)生PONV 的患者為8 例，對照組為20 例，研究組PONV 發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者POGD 和PONV 發(fā)生率Tab.3 Incidence of POGD and PONV in the two groups例（%）

2.4 兩組鎮(zhèn)痛效果比較研究組患者術(shù)中瑞芬太尼泵注用量和術(shù)后24、48、72 h 的VAS 評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并且研究組患者術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥的使用情況明顯少于對照組。見表4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較Tab.4 Comparison of analgesic effect between the two groups ±s

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較Tab.4 Comparison of analgesic effect between the two groups ±s

組別研究組對照組t值P值瑞芬太尼用量（mg）2.010±0.679 2.380±0.627 2.563 0.012 VAS評分（分）術(shù)后24 h 1.150±1.740 1.950±1.580 2.179 0.032術(shù)后48 h 1.660±1.944 2.710±2.216 2.281 0.025術(shù)后72 h 1.240±1.625 2.120±1.763 2.35 0.021鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）0.850±1.982 1.900±2.211 2.264 0.026

2.5 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較研究組患者首次排便時間、首次經(jīng)口進食時間及首次下床活動時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of postoperative rehabilitation indicators between the two groups ±s，h

表5 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of postoperative rehabilitation indicators between the two groups ±s，h

組別研究組對照組t值P值首次排氣時間54.73±29.062 42.46±26.621 1.993 0.050首次排便時間62.41±21.736 89.05±38.036 3.894＜0.001首次進食時間88.26±37.516 109.34±32.035 2.736 0.008首次下床活動時間34.41±20.711 54.85±15.572 5.051＜0.001

2.6 兩組術(shù)后炎性因子檢測指標(biāo)的比較研究組治療后1 d 的CRP、TNF-α 水平均較對照組明顯降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組治療后3 d 的TNF-α、IL-1β 水平較對照組降低，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后CRP、TNF-a、IL-1β 水平的比較Tab.6 Comparison of CRP，TNF-A and IL-1β levels between the two groups before and after treatment ±s

表6 兩組治療前后CRP、TNF-a、IL-1β 水平的比較Tab.6 Comparison of CRP，TNF-A and IL-1β levels between the two groups before and after treatment ±s

注：CRP 為C 反應(yīng)蛋白，TNF-α 為腫瘤壞死因子a，IL-1β 為白細(xì)胞介素-1β

組別CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）IL-1β（ng/mL）時間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d研究組3.5±0.7 11.9±2.4 7.8±1.8 22.3±3.6 29.6±3.5 27.4±2.8 56.4±3.3 68.5±4.6 59.2±3.9對照組3.6±0.8 14.6±2.8 8.3±2.2 21.8±3.4 37.8±3.6 32.8±3.2 55.9±3.5 69.8±5.3 64.3±4.3 t 值0.747 5.811 1.396 0.801 12.963 10.08 0.825 1.47 6.973 P 值0.457＜0.001 0.165 0.424＜0.001＜0.001 0.411 0.144＜0.001

2.7 兩組術(shù)后心血管事件發(fā)生情況研究組術(shù)中出現(xiàn)心動過緩2 例，均為年輕患者，給予阿托品后心率轉(zhuǎn)為正常，而對照組術(shù)中出現(xiàn)了心動過速4 例，靜注艾司洛爾后心率恢復(fù)正常，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良心血管事件。

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后發(fā)生POGD 不可避免，雖然臨床上采取了一些加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的策略，但POGD 仍是手術(shù)患者術(shù)后主要的并發(fā)癥［1-3］。造成POGD 的主要因素包括手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)［2-3，6-8］，除手術(shù)因素，麻醉藥物也會對術(shù)后胃腸功能造成影響［9-10］，而其中影響最顯著的為阿片類藥物［11-12］。圍術(shù)期組織灌注不良也會造成POGD［13-15］。從發(fā)生機制上出發(fā)去預(yù)防POGD 的研究有很多［16-18］，但這些研究對POGD 并沒量化評價的標(biāo)準(zhǔn)，且對患者術(shù)后的康復(fù)指標(biāo)沒有進行綜合性評估。本研究將2018年美國促進恢復(fù)（ASER）和圍手術(shù)期質(zhì)量倡議協(xié)會（POQI）新制定的評估術(shù)后胃腸道功能的I-FEED 評分系統(tǒng)用于患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的量化評估標(biāo)準(zhǔn)，判斷是否發(fā)生POGD，并且作為主要觀察指標(biāo)。I-FEED 評分是一種新型的評估術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的有效指標(biāo)，包括5 項內(nèi)容，分別為能否耐受經(jīng)口進食、有無惡心和嘔吐及查體有無腹脹和持續(xù)時間，每項0 ～2 分。本研究將I-FEED 評分追溯時間增加到了96 h，擬進一步觀察72 h 后患者POGD 的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況。本研究結(jié)果顯示，研究組POGD 發(fā)生率為7.3%，對照組為34.1%，表明DEX聯(lián)合TAPB能夠降低術(shù)后I-FEED 評分及POGD 發(fā)生率。兩組術(shù)后24、48 和72 h 的I-FEED 評分有差異，均可看到兩組的I-FEED 評分都有相似的趨勢，在術(shù)后48 h 達到了最高值，而后開始逐漸回落，直至術(shù)后96 h 評分降至最低，兩組術(shù)后72、96 h 的評分均低于術(shù)后24、48 和72 h；因而筆者推測術(shù)后48 h 患者最有可能發(fā)生術(shù)后胃腸道功能受損甚至功能障礙，術(shù)后72 h 患者的胃腸道功能開始逐步改善，術(shù)后96 h 患者的胃腸道功能明顯改善。

本研究盡量減少長效阿片類藥物的使用。瑞芬太尼是一類超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其在體內(nèi)的消除半衰期僅為3 ～4 min，而且與輸注時間無關(guān)［19-20］，圍術(shù)期應(yīng)用瑞芬太尼不會對腸道功能造成長時間的影響。傳統(tǒng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用較強且效果顯著，但胃腸道不良反應(yīng)較大，影響術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)。羥考酮是由生物堿蒂巴因提取物合成的阿片類藥物，為μ-κ 受體激動劑，與μ 受體的親和力較低，主要通過與κ 受體結(jié)合減輕內(nèi)臟痛，而激動κ 受體具有無呼吸抑制和胃腸道蠕動抑制等優(yōu)點，其內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果較好、不良反應(yīng)較?。?1］。本研究采用超短效阿片類藥物瑞芬太尼以及μ-κ 受體激動劑羥考酮，減少了長效阿片類藥物和純μ 受體激動劑對胃腸功能恢復(fù)抑制作用對本研究結(jié)果造成的干擾。DEX 促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的另一個原因是能夠增強麻醉藥物的鎮(zhèn)痛作用［22-23］，從而降低圍術(shù)期阿片類藥物的使用量及副作用。研究［22］顯示，術(shù)中應(yīng)用DEX 可以明顯降低丙泊酚和瑞芬太尼的使用量。研究［24-25］表明，嗎啡復(fù)合DEX 比單純使用嗎啡的鎮(zhèn)痛效果更加顯著，且術(shù)后24 h嗎啡使用量降低達29%，明顯減少惡心嘔吐發(fā)生率，未出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制的副作用。本研究結(jié)果顯示，試驗組惡心嘔吐發(fā)生率為19.5%，對照組為48.8%，試驗組PONV 發(fā)生率明顯降低；試驗組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后VAS 評分及按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)等均低于對照組，這也是試驗組PONV發(fā)生率低于對照組的主要原因之一。當(dāng)然，本研究阿片類藥物用量減少也與復(fù)合TAP阻滯有關(guān)。

有研究［19，26-27］顯示，右美托咪定聯(lián)合TAP 阻滯可抑制手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子釋放，同時，右美托咪定可以有效抑制手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激導(dǎo)致的炎性因子釋放，起到顯著的抗炎作用。對此本研究也針對兩組的炎性因子CRP、TNF-α、IL-1β水平進行了檢測并對比，結(jié)果顯示術(shù)前兩組CRP、TNF-α、IL-1β 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1 d 右美托咪定組CRP、TNF-α 及術(shù)后3 d IL-1β 水平明顯低于生理鹽水對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合TAP 阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛模式后患者炎性反應(yīng)明顯減輕，與相關(guān)文獻結(jié)論相似［20-21，26］，證實右美托咪定聯(lián)合TAP 阻滯可以在一定程度上抑制手術(shù)后炎癥因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)，從而減少POGD 的發(fā)生。