神經內鏡手術對重型腦室出血患者的臨床療效

周和平 查正江 王雷 陳敏 張清超 唐劍

安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院1神經外科，2神經內科（安徽安慶246003）

重型腦室出血起病急、進展快，病死率居高不下，早期易出現(xiàn)梗阻性腦積水、顱高壓危象、意識障礙，甚至出現(xiàn)腦干功能衰竭死亡［1-2］。重型腦室出血的治療目前大多采用腦室穿刺外引流，療效不佳且并發(fā)癥多。如何提高臨床療效，尋求更好的治療方法尤為重要。近十年來神經內鏡技術快速發(fā)展，在鞍區(qū)腫瘤、腦積水、腦實質內出血、微血管減壓等方面顯示獨特優(yōu)勢，應用越來越廣泛［3-4］。腦室內出血位于腦室系統(tǒng)內，神經內鏡具有較好的操作空間，可以很好的直視下清除腦室內出血，降低顱內壓，改善神經功能。目前，神經內鏡在重型腦室出血中的治療報道不多，所以本研究將就神經內鏡手術在治療重型腦室出血的臨床療效及安全性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年5月安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院神經外科手術治療的96 例重型腦室出血患者為研究對象。納入標準：（1）符合2015年美國卒中協(xié)會制定的腦室出血診斷標準，年齡＜75 歲；（2）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）4 ～8 分；（3）頭顱CT 檢查證實為自發(fā)性腦室內出血合并腦室鑄型，Graeb評分≥9 分；（4）麻醉科醫(yī)師評估能夠行全麻插管耐受手術；（5）患者家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）出現(xiàn)腦干功能衰竭，雙側瞳孔散大固定，生命體征不能維持；（2）懷疑或證實顱內動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤卒中等引起繼發(fā)性腦室內出血；（3）血液病、肝臟疾病、感染、藥物等引起的凝血功能障礙性出血。按照不同治療方案將病例分為神經內鏡組49 例，單純腦室外引流組47 例。神經內鏡組中，男26 例，女23 例，平均年齡（62.6±5.5）歲，術前平均GCS評分（5.36±0.16）分，平均Graeb 評分（10.85±0.47）分；單純腦室外引流組中，男24 例，女23 例，平均年齡（63.5 ± 4.7）歲，術前平均GCS 評分（5.25 ± 0.17）分，平均Graeb 評分（10.91±0.43）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法（1）神經內鏡組：全麻后采用仰臥位，選取側腦室出血量多一側內鏡進入。以冠狀縫前1 cm，旁開2.5 cm 的Kocher 點為中心行一長約5.0 ～6.0 cm 橫弧形切口，銑刀形成2 ～3 cm骨瓣，剪開硬膜，燒灼額中回皮層表面，按照腦室穿刺角度及方向使用Endoport 透明套筒牽開器進入側腦室，固定套筒后，使用0 度內鏡進入套筒清除同側腦室內出血。調整套筒置入方向及深度，通過室間孔吸除三腦室內積血，沿破壞透明隔吸除對側腦室內積血，清除腦室血腫后留置腦室引流管。術中滲血采用壓迫止血，如有活動性出血使用雙極電凝止血，見圖1。（2）單純腦室外引流組：以冠狀縫前1 cm，旁開2.5 cm 的Kocher 點為穿刺點，根據腦室出血量及位置選擇單側或雙側腦室穿刺引流，置管深度距皮層5.0 ～6.5 cm，術中見血性腦脊液流出，行皮下隧道妥善固定，接腦室專用引流瓶。兩組患者手術后進神經重癥監(jiān)護室，按神經重癥管理與治療。

圖1 重型腦室出血患者神經內鏡手術影像資料Fig.1 Imaging data of patients with severe intraventricular hemorrhage undergoing neuroendoscopic surgery

1.3 觀察指標術后24 h 內復查頭顱CT 評估血腫清除程度及是否再出血，計算血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。術后第1、14 天對患者進行GCS 評分。術后評估兩組導管相關性顱內感染、術后癲癇、腦梗塞等情況。術后6 個月對患者行臨床隨訪，隨訪內容包括定期復查頭顱CT 評估患者腦積水情況，根據日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）評估患者預后，Barthel 指數（barthel index，BI）≥90%表示預后良好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SAS 10.0 軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較神經內鏡組術后24 h 血腫清除率［（85.9 ± 5.93）%］明顯高于腦室外引流組［（19.8 ± 3.16）%］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后第1、14 天GCS 評分均高于單純腦室外引流組，意識狀態(tài)改善明顯好于腦室外引流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后顱內感染、住院治療時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而兩組術后再出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組重型腦室出血患者手術觀察指標結果Tab.1 Results of surgical observation indexes of patients with severe intraventricular hemorrhage in the two groups x±s

2.2 兩組患者隨訪資料神經內鏡組預后良好35例（71.42%），死亡4例（8.16%）。單純腦室外引流組預后良好18 例（（38.29%），死亡11 例（23.40%）。隨訪結果顯示，神經內鏡組預后良好，死亡、腦積水發(fā)生率明顯低于腦室外引流組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組腦梗塞、癲癇發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組重型腦室出血患者術后6 個月隨訪結果Tab.2 6-months follow-up results of patients with severe intraventricular hemorrhage in the two groups 例（%）

3 討論

重型腦室出血急性起病，腦室內出血量大，出血位置深，周邊丘腦、胼胝體等結構重要，早期難以及時清除血腫、解除腦室梗塞、通暢腦脊液循環(huán)，臨床療效不佳，致殘率、病死率高，文獻報道，重型腦室出血病死率高達50% ～80%［5］。重型腦室出血的傳統(tǒng)手術治療大多采用單純腦室穿刺外引流，此術式操作快速簡單，已在臨床上廣泛使用［6-7］。通過血性腦脊液持續(xù)引流并可中后期行腰大池腦脊液置換對重型腦室出血的救治有一定的積極治療作用［8-9］。但患者腦室內血凝塊較多，腦室外引流短時間難以大量引出腦室內積血，難以達到及早解除腦室系統(tǒng)的梗塞及血腫壓迫，因而臨床療效不甚理想。此外，腦室引流管留置時間過長，增加顱內感染風險［10-11］。隨著神經內鏡技術的發(fā)展與進步，有研究報道采用神經內鏡能夠有效清除腦室內積血，通暢腦脊液循環(huán)，可作為重型腦室出血手術治療的有效新方法［12］。

本研究中49 例重型腦室出血患者采用神經內鏡下經額手術清除腦室內血腫治療，手術采用小切口、微骨窗，術中置入Endoport 透明套筒，可直視下清除腦室內血腫，術后24 h 血腫清除率達到85.9%，具有非常好的血腫清除率。47 例采用單純腦室外引流治療，術后血腫清除率僅為19.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。文獻報道，通過神經內鏡手術治療腦室出血，有效血腫清除率為73.8%～93.5%，與本研究的結果相一致［13-14］。神經內鏡組術后留置腦室引流管3 ～7 d，留置時間短，術后腦積水、顱內感染發(fā)生率明顯下降，本組資料術后腦積水發(fā)生率10.2%，術后顱內感染發(fā)生率4.08%。腦室外引流組術后腦積水、顱內感染發(fā)生率較高，發(fā)生率分別為40.42%、17.02%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。KATSUKI 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，與單純腦室引流術比較，神經內鏡血腫清除術治療中，重型腦室出血患者引流管放置時間短，術后腦積水及顱內感染率低。神經內鏡的優(yōu)勢在于腦組織深部操作時可以提供良好的照明，抵近觀察視野好、無死角［16］。部分患者術中可發(fā)現(xiàn)出血點，如為靜脈性出血，可用棉片、止血紗布壓迫止血。若為活動性動脈出血，通過雙極電凝燒灼明確止血，因而能夠有效降低術后再出血發(fā)生［17］。本研究結果顯示，神經內鏡組術后再出血發(fā)生率為6.12%，腦室外引流組術后再出血發(fā)生率8.51%，差異無統(tǒng)計學意義。本研究資料兩組病例通過術后GCS 評分改善程度及術后6 個月隨訪發(fā)現(xiàn)，神經內鏡組術后GCS 評分改善程度及ADL 評分預后良好均明顯好于單純腦室外引流組，差異有統(tǒng)計學意義。本研究資料結果顯示通過神經內鏡治療能夠較好改善重型腦室出血的預后，降低死亡率，有效降低術后腦積水及顱內感染的發(fā)生率。

神經內鏡因有良好的光源照明，可直視下靈活操作清除腦室內積血［18］。手術入路選擇非常關鍵，文獻報道常見入路有經三角區(qū)、額角、枕角等［19］。經三角區(qū)、枕角入路較難清除側腦室前角血腫，不能良好的通暢室間孔堵塞，且常需側臥位或俯臥位，體位擺放費時繁瑣。本研究中通常采用經Kocher 點額中回入路，置入Endoport 專用內鏡套筒，能夠較好進入腦室進行內鏡下操作，額中回為非功能區(qū)、血管少，手術對神經功能損傷不大，易于掌握，符合微侵襲理念［20］。內鏡手術操作時沿著血腫依次清除同側及對側腦室內積血，避免損傷腦室內脈絡叢、丘紋靜脈和透明隔靜脈及外側丘腦、穹窿、胼胝體等重要神經結構。四腦室積血嚴重鑄型的患者，單純通過神經內鏡行幕上腦室內血腫清除往往效果不佳，四腦室腦脊液循環(huán)梗阻難以解除，應同期行枕后正中膜-帆入路第四腦室血腫清除，通暢腦脊液循環(huán)同時解除對腦干的壓迫，提高患者搶救成功率［21］。

綜上所述，應用神經內鏡經kocher 點額中回入路手術治療重型腦室出血合并腦室鑄型患者是可行的。同傳統(tǒng)腦室穿刺外引流相比，該術式具有較高的血腫清除率，較少的顱內感染、腦積水的發(fā)生率，可改善患者臨床預后及轉歸，適合臨床推廣。