名中醫(yī)昝強防治膝骨關節(jié)炎經(jīng)驗擷要※

尹景一 昝 強 張為寶 程錦涵

(1.陜西中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院關節(jié)骨科，陜西 咸陽 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科臨床常見的疾病之一，以關節(jié)軟骨的磨損，以及軟骨下骨的增生硬化為主，由勞損、肥胖、創(chuàng)傷、關節(jié)先天性畸形等多種因素引起，前期表現(xiàn)為滑膜的異常增生，關節(jié)腫脹疼痛，后期因軟骨的磨損，下肢力線異常，軟骨下骨的增生硬化導致關節(jié)僵硬、畸形及活動障礙。文獻報道，KOA患病率為8.1%，其中40歲以上人群中KOA總患病率為28.7%，65歲以上人群約占50%，75歲以上人群高達80%[1]。隨著人口的老齡化，我國的KOA發(fā)病率逐年升高。

昝強，陜西中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，陜西省第三屆名中醫(yī)，從事骨科臨床、教學工作35年余，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤擅長于骨關節(jié)疾病的診治，完成膝、髖、肩關節(jié)置換手術千余例。昝老師認為，關節(jié)置換確實為KOA終末期治療的最佳選擇，但中醫(yī)學在KOA早期的防治上有其特殊的優(yōu)勢，昝老師基于“脾主身之肌肉”(《素問·痿論》)和“骨為干……肉為墻”(《靈樞·經(jīng)脈》)理論，提出KOA的防治應以“脾主肌肉”“筋主骨從”理論為基礎，首辨病期，多維度分期治療，以達到膝關節(jié)軟組織的平衡，使膝關節(jié)的運動趨于穩(wěn)定，減輕疼痛，延緩KOA的發(fā)展?，F(xiàn)將昝老師治療KOA經(jīng)驗總結如下。

1 KOA的病因病機

KOA的病因復雜，包括體質(zhì)量、年齡、過度應用、損傷、性激素水平、遺傳等因素[2]，主要臨床表現(xiàn)為關節(jié)的腫脹、疼痛、僵硬等癥狀，其與“肌肉”的關系密不可分。

1.1 脾虛肌萎 清·張志聰《素問集注·五臟生成》中注曰：“脾主運化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹苑A氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！标美蠋熣J為，KOA的發(fā)生與“脾”的關系最為密切，脾胃運化功能正常，水谷得以運化、輸布，機體的筋脈肌肉得到滋養(yǎng)，從而發(fā)揮其正常功能。若脾胃運化功能出現(xiàn)異常，水谷精微不得輸布，肌肉無法得到濡養(yǎng)，機體能源匱乏，則出現(xiàn)肌肉萎縮，肌力、耐力等運動功能減退的現(xiàn)象[3]。

研究發(fā)現(xiàn)，脾虛證大鼠的肌肉表現(xiàn)為代謝異常和肌肉萎縮，健脾益氣法可使之恢復，脾虛證肌無力大鼠給予健脾益氣中藥后，肌纖維橫截面積可恢復接近正常[4]?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！薄端貑枴ゐ粽摗罚骸白诮钪魇嵌麢C關也?！标美蠋熣J為，這里的筋肉指的就是肌肉、肌腱、韌帶等軟組織，其互相連接，依靠肌肉的收縮舒張，一方面固定關節(jié)和骨架結構，以保持穩(wěn)定；另一方面，通過伸縮而帶動骨骼、關節(jié)進行活動[5]。

通過以上理論基礎，昝老師總結，膝關節(jié)周圍肌肉肌力差，進而導致膝關節(jié)穩(wěn)定性不夠，緩震能力減弱，長時間的異常機械應力導致關節(jié)軟骨基質(zhì)的磨損加大。軟骨損傷可以使軟骨表面的膠原纖維斷裂，釋放出多種降解酶，使軟骨基質(zhì)得以降解，主要病理表現(xiàn)為軟骨基質(zhì)的持續(xù)降解，進而導致軟骨組織的進行性丟失[6]。此時關節(jié)處于敏感狀態(tài)，勞累或者受到寒冷刺激就會導致滑膜的異常增生，釋放炎癥因子，導致關節(jié)軟骨的損傷加重，過多的滑液使關節(jié)腔壓力升高，導致膝關節(jié)疼痛，加劇膝關節(jié)的應力失衡，加重關節(jié)軟骨的磨損，造成下肢力線的異常[7]，從而進入惡性循環(huán)。

1.2 痰濕內(nèi)停 《素問·至真要大論》中曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄端貑枴び駲C真臟論》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”昝老師認為，中醫(yī)學之“肌肉”，并非單純的骨骼肌，還包括了心肌、平滑肌、網(wǎng)系膜、關節(jié)滑囊等一系列肉質(zhì)組織，由脾運化而來的津液，通過肉質(zhì)組織輸送到全身各處[8]，“脾”的功能減弱,會導致“肌肉”的收縮能力減弱，脾虛產(chǎn)生的病理產(chǎn)物即痰濕停聚于“肌肉”，多有腫脹、痰核[9]?！疤摗?、毒”兼有,從而影響營養(yǎng)物質(zhì)的傳輸及代謝，炎性物質(zhì)累積，引起組織的損傷，發(fā)為疼痛，加劇肌脈痿廢[10]。

1.3 停痰留瘀 《素問·痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”昝老師強調(diào)，隨著社會的發(fā)展進步，人們的生活條件越來越好，脾胃不足以運化日常的熱量攝入，同時不注意體育鍛煉，導致脾胃受損。脾胃運化功能失常，痰濕內(nèi)生，阻滯氣機，停痰留瘀，痰瘀互結，積于膝部，不通則痛，影響膝關節(jié)功能[11]。

1.4 內(nèi)傷外感 《靈樞·百病始生》：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄端貑枴け哉摗罚骸帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！标美蠋熣J為，風邪、寒邪多為外受，濕邪多為內(nèi)生，脾不化濕，復感外邪發(fā)而為痹。脾失健運后，肌肉不濡，腠理疏松，更易受到外邪的侵襲，風、寒、濕三氣雜至，合而發(fā)為膝痹。

2 KOA的防治

KOA是一種動態(tài)變化的病理過程，不僅反映關節(jié)軟骨破壞與修復之間的平衡失調(diào)，還反映骨、滑膜、關節(jié)囊、韌帶、肌腱及肌肉等組織破壞與修復之間的平衡失調(diào)，應該重視膝關節(jié)周圍肌肉的作用[12]。

2.1 五維一體療法 昝老師認為，補脾強肌治療應該貫穿KOA的早、中、晚期，早期應以五維一體療法為主，晚期以手術清除關節(jié)異物，糾正力線為主，五維一體療法為輔。

2.1.1 中藥湯劑 補脾利水方藥物組成：黨參30 g，茯苓15 g，白術15 g，蒼術12 g，防己9 g，澤瀉12 g，薏苡仁30 g，杜仲12 g，牛膝15 g，桔梗9 g，當歸12 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，14 d為1個療程。方中以四君子湯為主，補脾益氣，脾旺則氣血得以化生，肌肉得以充養(yǎng)；以蒼術、防己、澤瀉、薏苡仁、桔梗為輔，通利水道，健脾祛濕，使?jié)駶岬靡郧宄?；佐以當歸、杜仲、牛膝，恐濕濁久停留瘀，取當歸活血化瘀，同時配合強筋骨之杜仲、牛膝，為“筋主骨從”之法。

2.1.2 聯(lián)合西藥 予非甾體抗炎藥塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072)200 mg，每日2次口服，14 d為1個療程。該藥能降低患部炎癥因子的活性，抑制炎癥情況，對于患者恢復起到一定的作用[13]。

2.1.3 針灸治療 選穴以脾胃經(jīng)經(jīng)穴為主，取雙側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、三陰交、陰陵泉、足三里、血海、梁丘，以健脾化濕強肌，疏通經(jīng)絡，促進炎癥因子的代謝。穴位常規(guī)消毒后，用0.3 mm×50 mm的毫針快速直刺進針，得氣后留針。同時內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘施灸，取長約1.5 cm艾條點燃，捻裹在針柄，點燃后以患者耐受為度，每個穴位灸2條艾條，燃盡后起針[14]。足三里、三陰交、陰陵泉留針20 min，期間補法刺激2次。針灸治療每2 d 1次，14 d為1個療程。

2.1.4 中藥外敷 熱敷散藥物組成：紅花30 g，艾葉30 g，五加皮30 g，獨活30 g，防風30 g，赤芍30 g，秦艽30 g，花椒30 g，透骨草30 g，伸筋草30 g，桑枝30 g，白礬9 g，制草烏30 g，制川烏15 g，制白附子12 g，鉛丹6 g。諸藥共奏祛風散寒除濕、活血化瘀止痛之功。藥材打粉之后裝布包,用法：熱敷包用食醋澆濕后放置在蒸鍋上蒸15 min，再以棉布包裹置于患處熱敷，每次30 min，每日2次，14 d為1個療程。

2.1.5 肌肉訓練 股四頭肌的訓練：患者取坐位，抬腿并用力勾腳，使大腿肌肉緊張后，堅持抬腿10 s，放松2 s，換另一側(cè)進行，每日重復50次；腘繩肌的訓練：患者取站立位，將固定好的彈力帶置于踝部，下肢向后對抗彈力帶做拉伸，每側(cè)50次，每日重復；內(nèi)收肌的訓練：患者取坐位，雙腿并緊夾住礦泉水瓶，并踮起腳尖，堅持40 s，休息10 s，連續(xù)做20次，每日重復；外展肌的訓練：患者取側(cè)臥位，一側(cè)貼住床面，另一側(cè)下肢抬起，堅持20 s，休息5 s，連續(xù)做20次，兩側(cè)重復進行，每日重復。以上動作，根據(jù)自己耐受程度，適當加減量。肌肉的鍛煉可以刺激關節(jié)滑液的分泌和流動，為軟骨提供營養(yǎng)物質(zhì)，同時也能促進血液的回流，加快炎癥物質(zhì)的代謝，關節(jié)周圍肌肉的協(xié)調(diào)激活也是維持膝關節(jié)“動態(tài)穩(wěn)定性”的重要基礎[15]。

2.2 分期治療

2.2.1 早期 KOA早期的改變主要為勞累或受風寒之后疼痛加重，休息后減輕，X線檢查無明顯異常，CT或MRI可見軟骨輕度損害。此時病位多在肌肉、韌帶、滑囊等軟組織，早期因為肌力不足，韌帶損傷，或者過度勞累，破壞關節(jié)周圍軟組織的平衡，導致滑膜增生，炎癥物質(zhì)分泌，降解關節(jié)軟骨。此時并未出現(xiàn)關節(jié)的畸形，以及關節(jié)囊、韌帶的攣縮，遵循昝老師五維一體健脾強肌療法，即口服非甾體抗炎藥、補脾利水方加減、針灸治療(膝眼、三陰交、陰陵泉、足三里、血海、梁丘、阿是穴)、熱敷散熱敷、膝關節(jié)周圍肌肉肌力鍛煉，以重新恢復膝關節(jié)軟組織的平衡。

2.2.2 中期 KOA進展期關節(jié)軟骨的磨損加重，造成關節(jié)畸形，功能部分喪失，X線檢查可見單側(cè)或者雙側(cè)關節(jié)間隙變窄，以及關節(jié)周圍骨的囊性變，有時伴有游離體出現(xiàn)。昝老師認為，KOA的中期已出現(xiàn)游離體，以及大量的滑膜增生、軟骨磨損、關節(jié)畸形等病變[16]，治療應以手術清除關節(jié)腔異物，糾正下肢力線為主，通過關節(jié)腔清理術、關節(jié)周圍軟組織松解術、軟骨下鉆孔術、截骨術等，恢復下肢力線，達到軟組織的平衡，輔以昝老師五維一體療法以求早日恢復膝關節(jié)功能。

2.2.3 晚期 KOA的晚期，軟骨幾乎完全磨損，大量增生的骨贅導致關節(jié)畸形明顯，膝關節(jié)功能幾乎完全喪失，X線檢查顯示關節(jié)間隙變窄，增生嚴重，關節(jié)變的粗大，甚至造成塌陷。晚期KOA患者股骨髁、脛骨平臺出現(xiàn)大量骨贅增生，關節(jié)軟骨磨損嚴重，韌帶攣縮，保膝手術難以緩解疼痛及恢復關節(jié)功能。昝老師認為KOA發(fā)展到晚期，應堅決進行關節(jié)置換手術，術后輔以五維一體療法，減緩疼痛，促進肌力恢復，加快膝關節(jié)功能恢復，膝關節(jié)肌肉肌力強大也可以延長假體的使用壽命。

3 典型病例

張某，女，55歲，辦公室職員。2015-11-05初診。主訴：左膝關節(jié)腫痛乏力1個月余?；颊呱砀?61 cm，體質(zhì)量75 kg，久坐辦公室，體育鍛煉少，喜食肥甘厚味，1個月前登山后受涼出現(xiàn)左側(cè)膝關節(jié)腫脹、疼痛、乏力，自覺發(fā)涼，休息1個月后未見明顯緩解，仍反復疼痛，陰雨天及受涼加重?？滔拢鹤笙リP節(jié)疼痛乏力，上下樓梯時加重，膝關節(jié)輕微腫脹，皮溫升高，關節(jié)屈曲時疼痛增加，膝關節(jié)周圍肌肉松弛無力，舌體胖大，舌邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡數(shù)。X線攝片示：左膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙輕微變窄，邊緣硬化。西醫(yī)診斷：左KOA(早期)。中醫(yī)診斷：膝痹，寒濕痹阻型。治療原則：健脾祛濕，祛風散寒，活血止痛。以五維一體療法為主。予補脾利水方加減，藥物組成：黨參30 g，白術15 g，茯苓15 g，獨活12 g，制附片6 g，桂枝12 g，蒼術12 g，防己9 g，澤瀉12 g，薏苡仁30 g，當歸12 g，杜仲12 g，牛膝15 g，桔梗9 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共14劑。予塞來昔布膠囊200 mg，每日2次口服。同時予熱敷散(陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)熱敷于患處，每次30 min，每日2次，每3 d換1袋，1個療程共5袋。針灸治療：取患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、三陰交、陰陵泉、足三里、血海、梁丘、阿是穴，每2 d 1次。同時指導患者肌肉訓練的方法。此外，囑患者飲食清淡，適當運動，包括游泳、騎自行車等關節(jié)負重小的運動，以減輕體質(zhì)量，增強膝關節(jié)周圍肌肉的力量。2015-12-07二診，患者自訴體質(zhì)量下降5 kg，膝關節(jié)腫脹漸消，疼痛乏力明顯減輕?？滔拢合リP節(jié)腫脹減退，膝關節(jié)周圍肌肉肌力較之前增加，舌體稍顯胖大，齒痕減輕，舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈濡。遵循效不更方原則，結合舌脈，初診方去獨活，另開14劑，針灸、熱敷、肌肉訓練繼續(xù)1個療程，停用塞來昔布膠囊。2016-03-15三診，患者自訴膝關節(jié)腫脹、疼痛、乏力消失，身體疲乏感消失，精力較前充沛。查體：膝關節(jié)無腫脹，皮溫正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈和緩。囑停止一切治療，繼續(xù)肌肉訓練，繼續(xù)隨訪。2020-12-30隨訪，膝關節(jié)未再疼痛。

按：昝老師認為古有“痹必夾濕”之說，五行中脾屬土，濕易困脾，脾虛易生濕，痹證在臨床表現(xiàn)上多為關節(jié)的腫脹、疼痛，經(jīng)久不愈，陰雨天加重，符合濕邪的致病特點，且KOA的病位在下，又符合“濕性趨下”的特點。KOA前期表現(xiàn)為膝關節(jié)間隙輕微變窄，邊緣硬化增生，多在勞累或者寒冷刺激后出現(xiàn)滑膜的水腫，關節(jié)積液增多。關節(jié)腔壓力升高后出現(xiàn)關節(jié)的腫脹、疼痛、乏力，屈曲膝關節(jié)或者上下樓梯時加重。本例患者在膝關節(jié)周圍肌肉肌力不足的情況下，因突然運動量加大，膝關節(jié)異常受力增加，加之受涼，滑膜受刺激后水腫，關節(jié)滑液異常分泌，導致膝關節(jié)的腫脹、疼痛、乏力?；颊叱踉\時舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)淡白，苔白膩，脈濡數(shù)，素喜肥甘厚味，且不愛運動，導致脾胃運化功能失常，水濕不化，痰濕內(nèi)生，停于體內(nèi)，濕性趨下，流注于膝關節(jié)，加之勞累后風寒侵襲，發(fā)為膝痹(寒濕痹阻型)。治以健脾化濕，祛風散寒，活血止痛為法，方選昝老師經(jīng)驗方補脾利水方加減，方中以四君子黨參、白術、茯苓、炙甘草為君，健脾益氣，扶正固本[17]，激發(fā)脾之運化功能；獨活、制附片、桂枝、蒼術、防己、澤瀉、薏苡仁祛風散寒止痛，利水滲濕，為臣藥；佐以當歸、杜仲、牛膝，活血化瘀，兼具補腎強骨之功；桔梗開宣肺氣，通調(diào)水道以行水，當為使藥。諸藥相合，健脾燥濕化濕以治本，祛風散寒以治標，使脾氣得運，寒濕得消，膝關節(jié)腫脹漸除，疼痛隨之減輕。二診，患者膝關節(jié)腫脹疼痛減退，膝關節(jié)周圍肌肉肌力較之前增加，根據(jù)其舌脈可知，寒濕漸去，遂去燥熱之獨活，恐耗傷陰液；疼痛減退至患者能忍受的程度，去消炎止痛之塞來昔布，以防久服損傷脾胃，余法如前。三診，患者上述癥狀已消，且精神較之前改善，多因寒濕困阻陽氣，現(xiàn)寒濕已去，遂神清力爽。外邪已除，肌力強健，膝關節(jié)恢復平衡，所以患者癥狀再無復發(fā)，進而延緩了KOA的發(fā)病。

4 結語

昝老師治療KOA從病因病機出發(fā)，以“脾主肌肉”“筋主骨從”理論為指導，總結出了五維一體健脾強肌療法，分期論治KOA。以藥物、針灸等治療改善膝關節(jié)的內(nèi)環(huán)境，肌肉功能訓練改善關節(jié)的穩(wěn)定性，內(nèi)外同治，改善疼痛，恢復功能，其臨床經(jīng)驗為KOA的治療提供了新的思路。