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    腦卒中偏癱患者良肢位擺放在早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

    2022-01-01 22:22:40陳鐘和紀(jì)龍飛鄧文潔李彩新張莉芳
    護(hù)理實踐與研究 2022年3期
    關(guān)鍵詞:良肢側(cè)臥位患側(cè)

    陳鐘和 紀(jì)龍飛 鄧文潔 李彩新 張莉芳

    腦卒中是一種常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病,表現(xiàn)為血腦循環(huán)及神經(jīng)功能障礙,具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率及高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等特點[1-2],已成為全球重大的公共健康問題,給患者、家庭、社會帶來極大的負(fù)擔(dān)。中國腦卒中終生總體發(fā)病風(fēng)險為39.9%[3],位居世界第一,也是我國疾病致死的首位病因[4]。中國每年約有200萬例的新發(fā)卒中患者,其中70%~80%的患者經(jīng)治療后仍存在肢體功能障礙[5],無法獨立生活[6-7]。對腦卒中偏癱患者及早地進(jìn)行良肢位擺放將改善其肢體功能缺失、提高生活質(zhì)量。現(xiàn)將腦卒中偏癱患者早期實施良肢位擺放的研究進(jìn)展綜述如下,以期為腦卒中早期康復(fù)研究提供參考依據(jù)。

    1 早期康復(fù)介入時機

    目前臨床上[8]對于“早期”的認(rèn)識與定義尚未形成統(tǒng)一,尤其是患病后進(jìn)行首次活動的時間尚未界定。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)早在2014年就公布腦卒中后的早期康復(fù)指導(dǎo)意見[9],對腦卒中患者應(yīng)盡早介入康復(fù)訓(xùn)練,但何時開始實施康復(fù)的確切時間尚未統(tǒng)一,至今也沒有指南給出具體康復(fù)干預(yù)的時間及詳細(xì)的指導(dǎo)建議[10-11]。近年來,有學(xué)者[12]認(rèn)為腦卒中患者開始早期康復(fù)護(hù)理的最佳時間是在發(fā)病后的24 h內(nèi),早期的康復(fù)方式主要包括主被動運動、床上翻身及良肢位擺放等,當(dāng)患者的病情不穩(wěn)定時,則需將康復(fù)護(hù)理時間向后延長,可在其發(fā)病后的1~2周內(nèi)進(jìn)行。從陳丙坤等[13]研究結(jié)果可知,缺血性腦卒中患者開始早期康復(fù)干預(yù)的時間最好是在腦卒中發(fā)病后1~3 d內(nèi),出血性腦卒中患者則在發(fā)病后3~5 d內(nèi)進(jìn)行最合適。但目前多數(shù)康復(fù)學(xué)者[14]一致認(rèn)為,只要腦卒中患者的生命體征平穩(wěn),病情有所緩解,神經(jīng)癥狀不再加重,發(fā)病48 h后可開始進(jìn)行早期康復(fù)。綜上所述,為腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時應(yīng)依據(jù)患者病情及最佳康復(fù)時間,以實現(xiàn)康復(fù)效果的最大化。

    2 良肢位擺放的意義

    腦卒中患者發(fā)病后常伴隨出現(xiàn)語言、運動等功能障礙,偏癱是更為常見的表現(xiàn)形式。早期良肢位擺放[15]是一種常見抑制痙攣出現(xiàn)及早期誘發(fā)分離運動的暫時性治療性體位,這種體位可有效改善患者的痙攣姿勢,降低肢體負(fù)擔(dān),保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,防止痙攣的出現(xiàn)及加重[16-17]。因此,為腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期的良肢位擺放不僅能促進(jìn)功能障礙肢體的康復(fù),降低致殘率,亦能減少患者的住院康復(fù)護(hù)理費,減輕患者及家庭的經(jīng)濟(jì)壓力,提高其生存質(zhì)量,以盡早回歸家庭、社會,增加生存信心。

    3 早期良肢位擺放的應(yīng)用時期

    3.1 急性期(BrunnstromⅠ~Ⅱ期)良肢位的擺放

    BrunnstromⅠ~Ⅱ期即為軟癱期[18],表現(xiàn)為肌張力低下、腱反射降低或者消失,多見于發(fā)病后的1~3周內(nèi)。腦卒中患者由于偏癱后常出現(xiàn)肩向下沉后縮,其肌力、肌張力均下降,加之癱瘓期肱骨頭常置于關(guān)節(jié)囊外,肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差,易造成肩關(guān)節(jié)半脫位。早期預(yù)防很重要,急性期介入良肢位的擺放將有助于改善肢體功能障礙的進(jìn)程。

    3.2 痙攣期(Brunnstrom Ⅲ~Ⅳ期)良肢位的擺放

    BrunnstromⅢ~Ⅳ期即為痙攣期,該期痙攣明顯與加劇,可隨意引起不同程度的共同運動,甚至出現(xiàn)分離運動。痙攣是運動神經(jīng)元損傷的顯著臨床表現(xiàn),有90%的卒中患者發(fā)病后3周內(nèi)就會發(fā)生痙攣,其原因為卒中后大腦神經(jīng)元具有自我復(fù)原性[19]。腦卒中患者典型的偏癱表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣,下肢伸肌痙攣。痙攣姿勢[20]為:上肢為肩下沉后縮、前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)掌屈、手指屈曲;下肢為外旋、髖膝關(guān)節(jié)伸直、足下垂內(nèi)翻。若早期不注意保持正確的床上體位,偏癱程度將會加重,最新康復(fù)治療指南表明致殘率可高達(dá)86.5%[21]。在臨床護(hù)理工作中已表明早期進(jìn)行良肢位擺放可以防止肌肉痙攣,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。為了使偏癱肢體盡快恢復(fù)至功能位狀態(tài),需根據(jù)肌痙攣模式進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧贾w位擺放,如上肢為伸展位,下肢為屈曲位。

    3.3 恢復(fù)期(BrunnstromⅤ~Ⅵ期)良肢位的擺放

    BrunnstromⅤ~Ⅵ期即為恢復(fù)期,該期協(xié)調(diào)運動大致恢復(fù)正常且痙攣已減輕或基本消失,但由于早期腦卒中患者的患側(cè)肢體和軀干肌力均比較低,沒有足夠的平衡能力。需在進(jìn)行平衡訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加良肢位的擺放時間,這對康復(fù)有顯著的效果[22],即將良肢位的擺放應(yīng)用在整個康復(fù)過程。

    4 良肢位常用的擺放體位與方法

    對腦卒中已出現(xiàn)運動功能障礙的患者,應(yīng)進(jìn)行早期的康復(fù)功能訓(xùn)練,如床邊康復(fù)體位擺放,對患側(cè)肢體進(jìn)行保護(hù)及運動等,不但可以促進(jìn)其障礙肢體功能的恢復(fù),避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮,提高患者的自理能力及生存意義[23],也可避免出現(xiàn)相關(guān)疾病及因長期臥床引起的并發(fā)癥,如壓瘡、肌萎縮、肺感染、下肢深靜脈血栓、尿路感染、關(guān)節(jié)攣縮及患肢水腫等,可見早期實施康復(fù)護(hù)理在腦卒中偏癱患者治療中至關(guān)重要,越早進(jìn)行功能恢復(fù)越好,治療效果越佳[24]。對于腦卒中偏癱患者,在實施常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上,應(yīng)給予輔助早期良肢位的干預(yù)。

    目前國內(nèi)良肢位擺放的常用方法[25]主要包括臥位和坐位,臥位包括仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位,坐位包括床上坐位及椅坐位。具體擺放方法如下:

    (1)仰臥位:患者頭墊軟枕,頭朝向患側(cè),枕頭高度適宜,以患者感覺舒適為宜,且不宜過伸、過屈;患側(cè)肩下用軟枕墊起且稍抬向前,前臂向后旋及稍拉伸外展,患側(cè)肘、髖關(guān)節(jié)伸直,手心向下,手指伸直并分開,患側(cè)上肢平放于軟枕上;患側(cè)髖下、大腿外側(cè)均放軟枕,下肢稍向內(nèi)旋內(nèi)收,使骨盆前傾,防止患腿外旋外展;患側(cè)膝關(guān)節(jié)稍墊起,使膝關(guān)節(jié)微屈,踝關(guān)節(jié)保持90°,防止過伸;足尖向上,保持中立位,足底不放任何東西。

    (2)患側(cè)臥位:側(cè)臥位時,頭墊軟枕,高度適當(dāng),軀干稍后旋轉(zhuǎn),背部墊枕以保持側(cè)臥姿勢,避免患肩直接被壓于身體下,患側(cè)肩部前伸,前臂向后旋,患側(cè)上肢與軀干盡可能垂直擺放,患側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)伸直,掌心朝上,手指伸直并分開;患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展,膝關(guān)節(jié)略屈膝,踝關(guān)節(jié)背屈90°;患側(cè)肢體位于下方,健側(cè)上肢放于身體上或稍后方;健側(cè)下肢充分屈髖屈曲,置于軟枕上呈邁步狀;注意足底不放東西,手不握物品。

    (3)健側(cè)臥位:頭墊軟枕,高度適當(dāng),軀干略向前,胸前放一軟枕,避免向后扭轉(zhuǎn);患側(cè)肩部充分前伸,上肢上舉與軀干約呈100°角;健側(cè)肢體在下,患側(cè)肢體在上;患側(cè)上肢向下擺放于軟枕上,掌心向下,肘、腕、指關(guān)節(jié)充分伸展且手腕呈背伸位;患側(cè)腳踝背屈,足不能向內(nèi)翻且不能放置任何東西;健側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直,膝關(guān)節(jié)向后自然彎曲。

    (4)床上坐位:背后需用棉被或枕頭輔助,以保持上身維持舒適且有依靠;下肢自然伸直,患側(cè)膝關(guān)節(jié)略微屈曲且墊一軟枕或毛巾于膝下,患側(cè)足底放一足托或沙袋,保持足中立位或踝關(guān)節(jié)背屈;上肢雙手十指相扣,健指在患指下方,放在胸前移動小桌上,注意肘不可屈曲及雙手懸空于桌下。

    (5)椅坐位(包括椅子坐位和輪椅坐位):①椅子坐位:安靜時平坐在有扶手的椅內(nèi),背盡量往后靠,健側(cè)肘搭于扶手上,患側(cè)肘前伸,手抱軟枕,雙腿自然下垂平放于地上;活動時平坐一般椅子,健指在患指下,雙手十指相扣,伸肘,身體稍前傾平放于前面桌子上。②輪椅坐位:患者坐于輪椅上,背后放一軟枕且盡可能往后靠,上身挺立,膝、髖關(guān)節(jié)呈90°,前臂稍向前旋,雙手可搭于扶手上,雙腳置于腳踏板上[26]。

    5 良肢位擺放應(yīng)用效果

    目前國內(nèi)多數(shù)研究者采用病例對照研究,驗證了早期進(jìn)行良肢位擺放的干預(yù)實施有效、可行。封瓊慧等[27]對560例腦卒中偏癱患者進(jìn)行臨床干預(yù)研究,試驗組在入院初期進(jìn)行仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位三種良肢位的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果在改善運動功能、提高護(hù)理滿意度、自理能力及生存質(zhì)量等方面相比于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與費雅雅等[28]、程秀鳳[29]的研究結(jié)果一致。錢婷[30]對90例腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期康復(fù)干預(yù)研究,實施四大抗痙攣體位(如仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位及床上坐位)進(jìn)行早期干預(yù),結(jié)果在減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險方面具有統(tǒng)計學(xué)意義,與蔡平[31]的研究結(jié)論一致。但關(guān)于早期良肢位擺放的應(yīng)用效果研究,目前國外的研究現(xiàn)況只是將良肢位擺放作為康復(fù)的一部分,并由康復(fù)師與護(hù)理人員共同實施完成。如Delpont等[32]在對腦卒中患者出現(xiàn)肩部疼痛的文獻(xiàn)回顧中,提出疼痛最好的方法是預(yù)防。當(dāng)肩部疼痛時,可以通過早期干預(yù)為患者提供肩帶或肩帶減輕疼痛。Abdullahi等[33]對卒中患者進(jìn)行下肢約束運動療法的臨床試驗研究中表明該干預(yù)措施對運動功能的康復(fù)具有積極意義。

    6 小結(jié)與展望

    在腦卒中具有“五高”特點的嚴(yán)峻形勢下,對腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期良肢位的擺放尤為重要。早期良肢位擺放能有效防止并發(fā)癥發(fā)生,且早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)中并非一定需要專業(yè)的康復(fù)師參與及過多的儀器設(shè)備,但其擺放時間和方法可直接影響康復(fù)效果?;颊咦≡浩陂g,醫(yī)護(hù)人員對家屬進(jìn)行培訓(xùn),家屬即可協(xié)助護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行良肢位擺放,出院后也可自行對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),此種康復(fù)方法操作簡單易行且經(jīng)濟(jì)適用[34]。但在臨床護(hù)理工作中,國內(nèi)外對早期開展良肢位的擺放未能廣泛應(yīng)用,可能存在原因為:①患病人數(shù)的增多,護(hù)理人員數(shù)量與患者人數(shù)之比相差較大,護(hù)理人員短缺;②缺少專業(yè)的康復(fù)護(hù)理人員;③對早期康復(fù)的重視度不高,護(hù)理人員意識不強;④健康教育不深入,患者依從性低,康復(fù)訓(xùn)練時間不足;⑤目前國內(nèi)外尚未形成一套成熟統(tǒng)一、權(quán)威且易于實施的良肢位擺放操作指南?;诖?,根據(jù)偏癱患者肢體功能的特點,設(shè)計出具有針對性且簡單易行的良肢位擺放圖及執(zhí)行流程,值得研究者思考與探究,以期促進(jìn)早期康復(fù)護(hù)理的相關(guān)研究,提供一套規(guī)范且易行的操作指南,對臨床應(yīng)用參考具有重要意義。

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