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    基于“辛以潤(rùn)之”治療激素依賴性皮炎體會(huì)

    2022-01-01 18:54:38吳楚琪陳春秀丁慧
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年10期
    關(guān)鍵詞:辛味辛溫玄府

    吳楚琪 陳春秀 丁慧

    激素依賴性皮炎(hormone dependence dermatitis, HDD)是由于過(guò)量使用外用糖皮質(zhì)激素制劑引起的一類現(xiàn)代損美性皮膚病,常見癥狀為皮膚潮紅伴瘙癢、干燥、脫屑、粉刺、膿皰、片狀色素沉著斑等[1]。中醫(yī)雖無(wú)HDD的命名,但根據(jù)辨證分析可將其歸類為“藥毒”“火毒”等論治,并歸納其病因多由風(fēng)、燥、熱邪入侵肌表脈絡(luò)從而導(dǎo)致病變[2],病機(jī)則是津液布行受阻礙,肺衛(wèi)遭受挫傷,陰血被灼,導(dǎo)致肌膚失于濡養(yǎng),日久則損及脾腎二臟。

    因HDD是以脈絡(luò)壅塞、津液布行受滯、氣血運(yùn)行受阻為根本病機(jī),在治法上誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所云:“疏其壅塞,令上下無(wú)礙,血?dú)馔ㄕ{(diào),則寒熱自和,陰陽(yáng)條達(dá)”,應(yīng)當(dāng)以疏通脈絡(luò)而使津得布散為主要治法。因辛味藥物可以通過(guò)疏通脈絡(luò),改善氣機(jī)運(yùn)行,從而運(yùn)輸津液以達(dá)到濡潤(rùn)肌竅臟腑的功效,故而筆者認(rèn)為可應(yīng)用“辛以潤(rùn)之”治法來(lái)論治HDD。這是將“辛潤(rùn)法”治法原理與HDD的病機(jī)特點(diǎn)相結(jié)合,將“辛潤(rùn)”貫穿HDD治療的始終,且根據(jù)臟腑辨證從肺脾腎三臟分析,在具體治療用藥上各有側(cè)重。

    1 辛通絡(luò)脈壅塞,達(dá)潤(rùn)燥之效以治療HDD

    1.1 辛以通絡(luò)而達(dá)潤(rùn)燥之效

    “辛以潤(rùn)之”一詞出自《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》,原文為“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之,開腠理,致津液,通氣血也”。緣“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”,筆者認(rèn)為在分析“燥邪”含義上,因萬(wàn)物皆分陰陽(yáng),故而燥邪也分為陰陽(yáng)。

    燥者從陽(yáng)者則首先犯嬌肺,緣肺朝百脈滋潤(rùn)皮膚肌腠,燥火傷及肺津,則致皮膚潮紅瘙癢、皴揭之陽(yáng)燥象。燥者從陰者則易傷腎陰,緣《溫病條辨》中云“寒統(tǒng)燥濕,陰也”,因寒則傷榮,故而燥邪易內(nèi)傷陰血,致使津血輸布不暢,傷及腎陰,久及損之腎陽(yáng),陰不斂陽(yáng)致虛火上炎,則可見咽干口燥,皮膚干燥脫屑,色素沉著之陰燥象。

    由此可知此處分析的“燥”乃是津液輸布不暢、運(yùn)行受制而導(dǎo)致的“燥”象,不是單純?yōu)榻蛞汉膫霸铩弊C,并且不局限于腎苦燥,而是可累積他臟的整體性燥證?!度彘T事親》中描述到:“辛以潤(rùn)之,蓋辛能走氣,能化液故”[3],由此可知“辛以潤(rùn)之”是通過(guò)應(yīng)用辛味藥達(dá)到潤(rùn)燥的治法,其核心在于通過(guò)辛味藥物的溫通、發(fā)散、開腠等作用達(dá)到疏通絡(luò)脈從而使人體內(nèi)津液得以正常輸送布散,以此達(dá)到“潤(rùn)之”的治療效果,在治療上的運(yùn)用范圍包含各種燥證[4]。

    1.2 絡(luò)脈壅塞為HDD的致病關(guān)鍵

    中醫(yī)認(rèn)為激素性藥物屬風(fēng)燥之品,外邪入侵經(jīng)肌表皮毛傳入氣絡(luò),當(dāng)長(zhǎng)久使用久病入血絡(luò)?,F(xiàn)代研究[5]認(rèn)為絡(luò)脈具有功能多維性,包括氣絡(luò)與血絡(luò),兩者相伴而行為氣血運(yùn)行的載體,且具有分布廣泛性,廣布于皮、肉、筋、脈、臟、腑、骨、髓之中。絡(luò)脈以通為順,絡(luò)病病機(jī)為阻滯不通,阻塞后導(dǎo)致氣血津液不能正常輸布,氣滯血不暢,則無(wú)法灌溉皮肉官竅從而見一派燥象。故而當(dāng)肌膚過(guò)度使用此類藥物時(shí),外受于肌表傷津,脈絡(luò)閉塞,阻礙肌表氣液運(yùn)行,則可見皮膚干燥、潮紅、脫屑等癥狀[6],日久燥熱之邪經(jīng)脈絡(luò)內(nèi)侵臟腑,從而耗陰損陽(yáng),終生虛火,灼液生瘀,進(jìn)一步阻礙津血輸布,則可見口干咽燥、色素沉著斑等癥狀。

    故而得知HDD的發(fā)病病機(jī)主要為藥毒之邪郁于面部脈絡(luò),致面部精血津液輸布失調(diào),氣血不暢,開闔失司,皮膚腠理閉合,失于濡養(yǎng)而呈現(xiàn)一派燥象[7-8]。且激素在使用過(guò)程中呈現(xiàn)出雙面性,在早期初步使用時(shí),多表現(xiàn)出克制性,火性過(guò)旺以克制肺金且消耗腎水,從而表現(xiàn)出陽(yáng)燥之熱象;而在后期長(zhǎng)期使用后,則表現(xiàn)為依賴性,肺金受損易致脾土不沃,腎陽(yáng)久耗,一旦失于激素的“壯火”溫陽(yáng),則會(huì)出現(xiàn)一系列陰燥之寒象。

    由此可知長(zhǎng)期使用風(fēng)燥之品,終致脈絡(luò)郁閉,導(dǎo)致氣血滲灌失司,肌膚失于榮潤(rùn),且由于脈絡(luò)布散人體各處,閉塞日久則使得病情具有瘀、頑、雜的特點(diǎn),從而形成治療棘手且易反復(fù)的HDD。

    1.3 辛通脈絡(luò)以潤(rùn)膚為治療HDD之主法

    在《臨證指南醫(yī)案》中葉天士多次提出“非辛香無(wú)以入絡(luò)”,葉天士的絡(luò)病學(xué)說(shuō)與劉完素玄府理論有相同之處,兩者實(shí)質(zhì)均在于不通,治療上,“絡(luò)以通為用”與“玄府貴在開通”均著眼于一個(gè)“通”字[9]。常富業(yè)[10]認(rèn)為腠理是津液流行和氣機(jī)運(yùn)行之腔隙道路,廣含絡(luò)脈,且為血液所灌注,為五體和臟腑間的聯(lián)系,是相對(duì)宏觀的層次范疇。玄府為至小的微觀層次范疇,作為水液微循環(huán)系統(tǒng)和血液微循環(huán)系統(tǒng)的代表,具有流通津液、滲灌氣血和運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)的功能[11]。腠理、玄府與脈絡(luò)共為氣血津液運(yùn)行通道將五官九竅與內(nèi)在臟腑聯(lián)系形成統(tǒng)一的整體。

    故而辛味藥在通絡(luò)潤(rùn)膚的作用機(jī)制有三[12]:(1)辛味藥可宣通開發(fā)腠理,恢復(fù)玄府正常開闔,則肌表得到濡潤(rùn);(2)辛味藥可宣通胃腸絡(luò)脈之郁結(jié),開通道路以排除痰瘀等病理產(chǎn)物,從而改善因水津不布所致燥象;(3)辛味藥可溫補(bǔ)腎陽(yáng)以助陽(yáng)榮絡(luò),恢復(fù)氣化布散,從而使津液正常敷布肌竅。且皮膚作為體表最外層的器官,在臟腑上論皮毛為肺在外所合,肺在五行中屬金,在經(jīng)絡(luò)上論太陽(yáng)之經(jīng)循表,太陽(yáng)經(jīng)主水,故皮膚具有“金水相合”的特質(zhì)[13]。《類經(jīng)》中描述辛味藥為“從金而化”“水之母也”,所以辛味藥也具有“金水之性”,可振奮肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣,使得生化之源泉不絕,輸送之道路通暢,從而濡養(yǎng)肌表膚竅。

    賈德賢[14]提出辛分陰陽(yáng),辛香為陽(yáng)中之陽(yáng),功效應(yīng)為宣通氣機(jī),透發(fā)邪氣,疏通郁結(jié),升散于表于上,因而能行、能通;辛辣為陽(yáng)中之陰,功效應(yīng)為鼓舞陽(yáng)氣,通達(dá)四肢九竅,運(yùn)行布散于里于下,因而能潤(rùn)、能散。馮則怡[15]也提出辛味藥治療皮膚病的優(yōu)勢(shì)在于可引藥達(dá)于肌表和調(diào)暢氣機(jī)且使津液敷布正常而滋潤(rùn)干燥之皮膚。HDD的皮膚瘙癢、干燥、脫屑等表現(xiàn)正是由于脈絡(luò)閉阻,氣血運(yùn)行受滯,精津不能布散所致?;诿}絡(luò)以通為用的原理,辛通脈絡(luò)是治療HDD的關(guān)鍵。辛味藥可以散風(fēng)濕之邪使脈絡(luò)得以通暢,水津得以敷布而燥得以潤(rùn)。至于腎陽(yáng)虛不化氣而致精虧脈絡(luò)虛者,在一眾滋潤(rùn)溫養(yǎng)藥中搭配使用辛味藥,可通達(dá)脈絡(luò),散除膩沉且補(bǔ)氣行血,從而更好地發(fā)揮藥物的作用。

    2 辛潤(rùn)以輕宣肺燥,條達(dá)脈絡(luò)

    緣肺為華蓋、為嬌臟,當(dāng)不合理地過(guò)量使用糖皮質(zhì)激素時(shí),燥、熱、濕之邪首當(dāng)其沖上犯肺金,外侵皮毛,入侵脈絡(luò),蘊(yùn)結(jié)腠理,玄府瘀閉,肺金郁熱,致津血運(yùn)行不暢,受滯化火,故而產(chǎn)生皮膚瘙癢、潮紅、干燥、脫屑等一系列病理癥狀,這是HDD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。而脈絡(luò)壅塞,腠理蘊(yùn)結(jié),玄府瘀閉也是HDD各個(gè)證型的核心基礎(chǔ)?,F(xiàn)代醫(yī)家也提出慢性皮膚病多是由氣機(jī)的運(yùn)行、流通及血?dú)獾臐B灌不暢所致,并認(rèn)為脈絡(luò)玄府瘀閉是其核心病機(jī)[16]。

    當(dāng)燥襲肺表時(shí),可有涼溫之異。故辨證屬溫燥者,治療當(dāng)以辛涼宣散為治則,常以見桑杏湯為代表方,可采用薄荷、牛蒡子、桑葉、柴胡、蟬蛻、淡豆豉等清涼之品以宣肺之郁熱,使肺氣開宣,玄府開達(dá),郁熱宣散,津液布散,并可配合石膏、牡丹皮等辛寒之品以宣散營(yíng)血之滯,使得瘀血去,津得以布,且可輔以沙參、麥冬甘潤(rùn)之品防止苦寒傷液。又因寒統(tǒng)燥濕,故屬?zèng)鲈镎?,治療?dāng)以辛溫宣燥為治則,可選用麻黃、桂枝、紫蘇、荊芥、防風(fēng)等辛溫散寒之品以輕宣涼燥,從而恢復(fù)肺衛(wèi)氣化功能,改善津液代謝。此乃符合《醫(yī)原·燥氣論》中記載:“外感之燥,津液結(jié)于上而為患者……非辛潤(rùn)疏利氣機(jī)不可。”

    3 辛香以助脾化濕,運(yùn)營(yíng)通絡(luò)

    《外科正宗》云:“瘡全賴脾土”,“瘡”字根據(jù)說(shuō)文解字描述是指皮膚上腫爛潰爛之病。緣肺金受激素之“壯火”所制約,損及脾土,長(zhǎng)期耗傷營(yíng)血,可使得脾陰虛弱,日久累積脾陽(yáng)受損,致使脾土水濕運(yùn)化失司,故而在治療HDD的整個(gè)過(guò)程中,顧護(hù)脾胃是關(guān)鍵。且現(xiàn)如今當(dāng)代人在飲食比例上多以肥甘厚味為主,致脾土承載過(guò)多而運(yùn)化易失司,當(dāng)過(guò)量使用糖皮質(zhì)激素后,內(nèi)外濕熱并化,濁氣留置不散,痰飲內(nèi)生中阻,停留于脈絡(luò)之中,致氣機(jī)運(yùn)行不暢,則日久化熱以灼燒陰血。脾為中央之土臟,濡養(yǎng)灌溉臟腑肢體,當(dāng)脾失運(yùn)化,則濕濁停留,肌膚失養(yǎng),則可見臉生粉刺、膿瘡等,可伴有頭身困重,便溏或粘膩不爽或便干結(jié)等癥狀,同時(shí)可見脾陰受損之大便干燥、口干咽燥、舌紅少苔或光剝苔等陰虛之象[17]。

    脾胃為水谷代謝轉(zhuǎn)運(yùn)的樞紐,辛味藥可開宣脈絡(luò)郁結(jié),以此開通道路,則能有效地消除痰飲水濕等病理產(chǎn)物, 從而解決水津不布之象[18]。為此在脾陰虛夾濕證的治療上,蔣馨等學(xué)者提出參苓白術(shù)散為此證之代表方,可起到補(bǔ)脾陰、運(yùn)脾氣、化脾濕三重效果[19]。因此在臨床上可選擇參苓白術(shù)散為代表方,并且可加減使用蘇梗、豆蔻、佩蘭等辛香理氣之品以醒脾氣,助脾化濕而不傷脾陰,從而使得津液得以順暢輸布,并輔以辛潤(rùn)清涼之品,如蘆根、白茅根、白花蛇舌草、黃芩等以透達(dá)濕熱且可清血分之熱,使其補(bǔ)而不滯,以利營(yíng)血的輸散。

    4 辛溫以助陽(yáng)榮絡(luò),暢氣化水行津

    《洞天奧旨》云:“五臟六腑之氣血,皆能成郁而生瘡瘍,其實(shí)無(wú)不因肝腎二經(jīng)之郁以成之也?!碑?dāng)長(zhǎng)期服用或外用糖皮質(zhì)激素時(shí),因外源性超生理需求的糖皮質(zhì)激素是具有“壯火”之性的“邪火”,火盛傷及腎陰,使得腎陽(yáng)逐漸虧損,故撤去藥物使用后,外源陽(yáng)熱減少,則體內(nèi)必然腎陽(yáng)不足[20]。當(dāng)腎水失去溫陽(yáng)則凝致成冰,阻滯絡(luò)脈,無(wú)法濡養(yǎng)官竅肌表,不能單純濡養(yǎng)腎水,應(yīng)當(dāng)辛溫以補(bǔ)腎陽(yáng)而化水行津。此乃正如清代醫(yī)家陸淵雷所言:“津傷而陽(yáng)不亡者,其津自能再生;陽(yáng)亡而津不傷者,其津亦無(wú)后繼?!辈⑶覔?jù)王兵等調(diào)研,將HDD分成7種證型,以腎陽(yáng)虛兼血瘀證型出現(xiàn)的頻數(shù)最多,總占32.11%。其次是腎陽(yáng)虛兼濕證型,占23.85%[21]。故而臨床上可運(yùn)用肉桂、小茴香、丁香、吳茱萸、菟絲子等辛溫腎陽(yáng)之品,以鼓動(dòng)陽(yáng)氣,組陽(yáng)化水達(dá)潤(rùn)燥之效,且可引火歸原,使陰陽(yáng)平衡,虛火下潛。

    肝主疏泄,具有調(diào)暢氣機(jī)、疏通水道的功能,從而維持津液正常的運(yùn)輸布散。人之肝氣左升,其根于腎陽(yáng)。而多數(shù)HDD患者均經(jīng)歷著長(zhǎng)時(shí)間的治療,且多伴有痤瘡、濕疹、特應(yīng)性皮炎等基礎(chǔ)病癥,故而素體多易情志不暢而肝氣郁結(jié),肝氣郁滯易可見氣不行津,致體內(nèi)水液代謝紊亂,易會(huì)出現(xiàn)氣滯津留,瘀血內(nèi)生,陰血不足,陰不涵陽(yáng),致虛陽(yáng)上越,火不歸原,則出現(xiàn)上熱下寒、津液不足之象,可見皮膚以面部顴紅、皸裂、脫屑及色素斑為主,并伴有唇干口燥、四肢不溫、眠差、易怒等癥狀。姜建國(guó)[22]提出在治療此類燥證時(shí)不應(yīng)急于補(bǔ)津,而應(yīng)該重在暢氣,在這之中小柴胡湯方具有辛散疏達(dá),通氣輸津的作用,可以作為辛以潤(rùn)之的代表方之一。故在治療上可輔以柴胡、木香、佛手、川芎、郁金等辛溫行氣活血之品,以疏肝理氣,氣暢則津行,津行則血暢。

    5 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,30歲,因“反復(fù)面部紅腫、瘙癢2年余”于2021年8月17日初診?;颊咦栽V2年前因痤瘡于當(dāng)?shù)亻T診治療,訴在使用鹵米松等激素類藥物半年后開始出現(xiàn)紅腫瘙癢感,當(dāng)時(shí)診斷為“面部激素性皮炎”,此后立即停藥,但上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作。目前患者面部潮紅伴緊繃感、脫屑、瘙癢,局部起數(shù)個(gè)花生大小紅色斑疹,且皮損處呈現(xiàn)黯黑樣色沉,面色暗淡,四肢欠溫,自覺口干欲飲、咽喉干燥,納眠差,食多易腹脹,便溏,且訴經(jīng)期伴有痛經(jīng),血色暗紅伴血塊,末次月經(jīng):2021年8月7日,經(jīng)期5天,周期規(guī)律,舌質(zhì)黯,苔白微膩,脈沉。西醫(yī)診斷:激素依賴性皮炎。中醫(yī)診斷:藥毒。辨證為寒濕郁閉,陽(yáng)虛血瘀。治以辛溫潤(rùn)燥,溫腎祛瘀。處方:防風(fēng)10 g、荊芥10 g、茯苓15 g、豆蔻15 g、炙甘草10 g、蘇梗10 g、川芎10 g、佛手15 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、肉桂(后下)3 g、肉蓯蓉15 g、小茴香5 g、烏藥10 g。水煎服,早晚溫服,每周7劑,共1月,早晚餐后分服,同時(shí)囑患者停用一切激素類外用藥,并精簡(jiǎn)護(hù)膚,經(jīng)期時(shí)暫停服藥,忌辛辣寒涼之品,溫水潔面,注重保濕,禁用化妝品,并做好硬防曬工作。

    2021年9月16日二診:皮膚潮紅、脫屑、色沉均較前減淡,并且瘙癢感較前減輕,未見新增斑疹。自訴9月份月經(jīng)經(jīng)期時(shí)痛經(jīng)較前減輕,但食多仍有腹脹,腹瀉次數(shù)雖較前減少但大便仍較粘膩、且未成形,口干、眠差等癥狀較輕明顯改善。處方:防風(fēng)8 g、荊芥5 g、茯苓15 g、豆蔻20 g、炙甘草10 g、蘇梗10 g、川芎10 g、佛手20 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤15 g、肉桂(后下)3 g、肉蓯蓉15 g、小茴香5 g、烏藥10 g、枳殼10 g。共14劑,每日1劑,水煎服,早晚溫服,囑避風(fēng)寒,忌食寒涼生冷之品。

    2021年10月8日三診:服用1個(gè)療程后患者臉部緊繃不適感減輕,面部潮紅基本減輕,丘疹較前減少,面色光亮有色澤,已無(wú)癢痛感,自訴畏寒怕冷較前減輕,四肢回暖,且腹脹、便溏明顯改善。

    按 該患者因患痤瘡多年,長(zhǎng)期不規(guī)范地使用過(guò)量激素類外用藥物,從而致皮膚出現(xiàn)紅腫瘙癢,且伴面部呈現(xiàn)黯黑色沉,四肢欠溫,便溏,口干不欲飲,但喜熱飲。當(dāng)屬寒濕郁閉,腎虛血瘀,導(dǎo)致水津滯留,布散失司,肌膚失于濡潤(rùn)而呈現(xiàn)瘙癢、脫屑、潮紅等燥象。治療的關(guān)鍵在于辛溫散寒,祛濕通絡(luò),溫腎化瘀。緣病人病情日久,已累及肺脾腎三臟,故初診使用防風(fēng)、荊芥辛宣潤(rùn)燥止癢,散肺之郁熱,蘇梗、豆蔻辛香以行氣寬中,助脾運(yùn)濕,佛手辛溫以行氣疏肝,川芎、當(dāng)歸、雞血藤辛溫以養(yǎng)血活血,肉桂、肉蓯蓉、小茴香、烏藥以辛溫腎陽(yáng),使虛陽(yáng)下越,引火歸元。諸藥合用,共起辛以疏通經(jīng)絡(luò)則津液布散,肌竅臟腑得潤(rùn)之效。二診時(shí)潮紅、脫屑、瘙癢等癥狀已明顯改善,且面色暗沉減退,但仍有腹脹便溏,故在守方以鞏固的同時(shí),減少防風(fēng)、荊芥的用量,并加大豆蔻的用量,且新加入枳殼,行氣寬中,辛香化濕,并叮囑患者注意飲食調(diào)理。綜上,本例針對(duì)津液輸布失調(diào),氣血運(yùn)行不暢,開闔失司,皮膚腠理失于濡養(yǎng)這一核心病機(jī),對(duì)肺衛(wèi)之郁閉采用辛散輕宣肺燥,對(duì)腎陽(yáng)不足以瘀阻采用辛潤(rùn)溫腎潤(rùn)燥祛瘀以化之,配合辛香醒脾祛濕以運(yùn)之。三者共同發(fā)揮作用,使腠理玄府得以打開,津液氣血得以布散,肌膚得以濡養(yǎng),從而獲得良好的臨床療效。

    6 小結(jié)

    HDD病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,西醫(yī)認(rèn)為其與長(zhǎng)時(shí)間不合理外用激素類制劑導(dǎo)致表皮細(xì)胞組織分裂進(jìn)化減少,逐步影響皮膚屏障的防御保護(hù)功能,從而使得皮膚變的敏感、脆弱有關(guān)。中醫(yī)則認(rèn)為因患者當(dāng)長(zhǎng)期外用激素類藥物等燥熱之藥時(shí),勢(shì)必會(huì)侵?jǐn)_脈絡(luò),使得脈絡(luò)阻滯,津液輸布不暢。本文通過(guò)分析HDD的病機(jī),根據(jù)《景岳全書》中提及“故明者獨(dú)知所因,而直取其本,則所生諸病,無(wú)不隨本皆退矣”,因而以此原理來(lái)探討辛潤(rùn)法在HDD治療中的應(yīng)用,從根本上協(xié)調(diào)氣血津液運(yùn)行阻礙的矛盾,調(diào)達(dá)脈絡(luò)通暢,使肺衛(wèi)之郁熱得以疏散,脾虛之濕熱自除,腎陽(yáng)之虛陽(yáng)下潛,在整個(gè)治療過(guò)程中以暢、通為宜,從而達(dá)到潤(rùn)之的效果。

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