從正邪交爭角度探討艾滋病相關(guān)嘔吐病機及其分期論治

孟宗德 毛宇湘 劉啟明 張立民 董瑞祥

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)[1]，是一種感染性疾病，嚴重的威脅著人類健康。艾滋病嘔吐是指艾滋病感染者和艾滋病患者在疾病發(fā)展過程中或服用藥物后，出現(xiàn)惡心、干嘔、呃逆，甚至嘔吐的癥狀[2-3]，西醫(yī)學(xué)常用的治療手段為對癥治療，例如口服多潘立酮片、奧美拉唑片等，然而效果欠佳，中醫(yī)學(xué)認為嘔吐的發(fā)病機理為胃失和降、胃氣上逆[4]。艾滋病本身具有特異性，不能簡單將其歸于任何一種中醫(yī)學(xué)病癥的范疇中[5]。艾滋病嘔吐是由于患者正氣虧虛、感染艾滋病毒，邪毒與機體正氣交爭，導(dǎo)致胃失和降、胃氣上逆而嘔吐，其基本病機因正邪交爭的階段不同而不同。

最早在《內(nèi)經(jīng)》即有對嘔吐病的論述。《傷寒雜病論》認為無論何經(jīng)何臟，只要影響到脾胃均可致嘔吐[6]。《諸病源候論》曰“嘔吐者，皆出脾胃虛弱?！薄度驑O一病證方論·嘔吐敘論》：“嘔吐雖本于胃，然所因亦多端，故有寒熱、飲食、血氣不調(diào)之不同，皆使人嘔吐。”可見寒、熱、虛、弱等均可致嘔吐[7]。

正氣即為元氣，元氣論認為元氣是產(chǎn)生和構(gòu)成世界萬物的原始物質(zhì)[8]。氣分“無形”和“有形”兩種形式，人體的五臟、六腑、官竅、皮膚等皆為“有形”的具體體現(xiàn)，無形之氣是運動的，臟藏精不泄、腑傳化物而不藏及十二經(jīng)脈的交替運行等，皆依賴于氣的升降出入，臟腑中的精、血、津液亦由氣從“無形”氣化為“有形”而產(chǎn)生，元氣發(fā)源于腎，受先天之精氣化生，賴后天攝入之營養(yǎng)不斷滋生，是人體生命動力的源泉[8]。

1 不同艾滋病分期對嘔吐的病機認識

艾滋病嘔吐的病因為感染艾滋病毒，嘔吐是其表現(xiàn)的癥狀，故艾滋病嘔吐與中醫(yī)學(xué)中“嘔吐病”[4]的病機雖相似，但不完全相同，其在《內(nèi)經(jīng)》中“嘔吐病”的基礎(chǔ)上衍生，并在當(dāng)代環(huán)境中發(fā)展，治療方法亦需師古而不泥古。艾滋病毒是一種新型邪氣，進入體內(nèi)與正氣交爭。單純說正氣是腎氣、脾胃之氣、肺氣是不全面的，正氣依賴于各個臟腑器官功能的協(xié)調(diào)及正常運行，臟腑器官功能的正常運行依賴于后天之本的滋養(yǎng)，如此，氣、血、津液方可正常充養(yǎng)周身，臟腑各司其職。邪又稱邪氣，邪與正是相對而言的，邪氣代表一切侵害機體的因素，在艾滋病嘔吐中，邪氣代表著艾滋病毒、治療藥物的藥毒，以及艾滋病毒侵襲人體后產(chǎn)生的寒、熱、氣滯、血瘀、痰濁等。

在感染艾滋病的過程中，“正氣”相當(dāng)于西醫(yī)的“免疫功能”[9]，“邪氣”主要為艾滋病毒，艾滋病毒主要侵襲機體的免疫系統(tǒng)，邪氣損傷人體的正氣，正與邪時刻處于此消彼長的斗爭過程中。先天腎氣不足，則影響機體生長發(fā)育，至臟腑羸弱，如遇外邪侵襲，無力御邪，則正不勝邪；后天脾胃不足，氣、血、津液生化乏源，不能充養(yǎng)腎氣，亦可因正不勝邪而致病。在艾滋病發(fā)展過程中，依據(jù)正邪消長程度分為三個典型時期。

1.1 早期：邪未盛、正未虛，證屬膽胃不和

感染艾滋病毒早期，機體初受邪氣侵襲，正氣起而御邪。此期多表現(xiàn)為邪氣未盛、正氣未虛，導(dǎo)致嘔吐的基本病機為膽胃不和、胃氣上逆。脾胃為后天之本，生化之源，易先受艾滋病毒侵襲，胃腸道是CD4+T細胞損耗和病毒復(fù)制的主要場所，因而胃腸道免疫功能在AIDS發(fā)病中至關(guān)重要[10]。脾聚中焦，為水谷精微升降輸布的樞紐，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》曰“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃同居中焦，脾升清胃降濁正常，則精微與濁氣各歸其所。早期機體因受艾滋病毒侵襲的量少、時間短，且脾胃功能正常，故艾滋病早期多表現(xiàn)為邪氣未盛、正氣未虛，治療亦應(yīng)以祛邪為主、扶正為輔。

感染艾滋病毒早期，雖然邪氣未盛、正氣未虛、脾胃功能正常，然機體易因染病而情志不暢、肝膽氣郁，膽郁易使艾滋病毒侵犯少陽、伏于膜原、流溢三焦之象。邪伏膜原、正邪交爭、少陽樞機不利，故寒熱往來[11]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸吧訇栔畡?，熱客于胃，嘔酸善饑?！睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認為，膽與胃同屬六腑，膽與肝相表里，胃與脾相表里，肝與脾主升，膽與胃主降，膽火不降，胃氣無以降，并從膽胃通降的角度論述因膽火上沖、胃氣上逆所致的嘔吐。現(xiàn)代亦有醫(yī)家從“膽胃同治”的角度闡述，膽胃在升降關(guān)系上表現(xiàn)為膽中清氣引胃氣上行受納水谷，胃中濁氣引膽汁下降以助消化，升中有降，降中有升，膽胃諧和，則疏達通降平衡協(xié)調(diào)[12]。膽郁易化火，火曰炎上，膽經(jīng)排泄失常，膽氣隨火上炎，橫逆犯胃，胃以降為順，受邪侵襲，通降失常，則胃氣逆行于上，故臨床癥狀中可見嘔吐、呃逆。

1.2 中期：邪漸盛、正已虛，證屬寒熱錯雜

感染艾滋病毒中期，此時邪氣入里，損傷正氣，多表現(xiàn)為邪氣漸盛、正氣已虛，導(dǎo)致嘔吐的基本病機為寒熱錯雜、胃氣上逆。正氣與邪氣一直處于此消彼長的交爭關(guān)系中，病至此期，正邪在機體內(nèi)部處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，隨著病情的發(fā)展，多表現(xiàn)為邪氣越來越盛、正氣越來越虛。感染艾滋病毒后，因失治、誤治或延治，毒邪入里，機體不能排邪外出，邪氣漸盛，正氣受邪侵襲而虛；或因嘔吐日久，或因藥物刺激，脾胃功能受損，脾胃以膜相連，脾虛不升，則胃不降，中焦樞紐失常，后天之本虧虛，不能充盈機體，則正氣更虛，故艾滋病中期多為邪氣漸盛、正氣已虛，治療亦應(yīng)以祛邪與扶正兼施。

前期研究認為艾滋病毒歸屬于“濁毒”[13]，濁毒為陰邪，可耗氣傷陽。濁毒內(nèi)蘊，邪毒偏盛，正氣耗傷。病久不愈或失治誤治，邪氣入里，正氣不足，難以御毒外出，邪毒郁而化熱，陰邪與郁熱焦灼于內(nèi)，形成寒熱錯雜難解之勢[14]。李凱[15]認為寒郁化熱是寒熱錯雜證的主要證型。寒熱錯雜影響氣機的升降出入，氣虛則其運動無力，陰津失于氣的推動作用而運行緩慢，甚至滯而不行，產(chǎn)生痰、瘀等有形物質(zhì)；寒熱錯雜焦灼之勢蘊結(jié)脾胃，脾虛則運化無權(quán)，胃虛則納谷無力，脾胃虛弱，后天之本失養(yǎng)，正氣無所充養(yǎng)，而邪毒愈盛，寒熱錯雜之勢更加難解難愈，胃氣逆亂，更加難以通降，繼而逆而上行，形成惡心、嘔吐的癥狀。亦有當(dāng)代學(xué)者將艾滋病毒歸為“艾毒”[16]“疫毒”[17]“穢毒”[18]等，程五中[19]通過對《傷寒論》中寒熱錯雜證和歷代寒熱錯雜證病案的分析得出寒熱錯雜證發(fā)病的主要病位是中焦脾胃,與肝膽疏泄失職關(guān)系密切,多數(shù)病程較長且伴有正氣不足的病機特征。亦有學(xué)者認為，若正邪力量相當(dāng)，交爭不解，則處于相對平衡態(tài)，也就屬于寒熱互結(jié)的情況，正邪交爭是寒熱互結(jié)的基礎(chǔ)，雙方力量的強弱決定了寒熱錯雜的偏向[20]。

1.3 晚期：邪已盛、正已虧，證屬脾腎虛弱

感染艾滋病毒晚期，因后天之本虧虛，難以抵御病邪，中焦升降失常，病邪進而入里。此期多表現(xiàn)為邪氣已盛、正氣已虧，導(dǎo)致嘔吐的基本病機為脾腎虛弱、胃氣上逆。脾胃虧虛，無力運化水谷津液，則腎臟無以充養(yǎng)，腎氣為一身氣之根，腎氣損傷，則元氣虧虛，終而形成脾腎虛弱之結(jié)果。楊鳳珍[21]通過對艾滋病患者的觀察，認為艾滋病的發(fā)展趨勢為正邪力量在交爭變化中，邪毒愈盛，正氣愈虛。楊巧麗[22]認為在艾滋病的病理過程中，元氣是一個逐漸減少的過程，而元氣虛損的狀態(tài)在中晚期最為明顯。故艾滋病晚期多表現(xiàn)為邪氣已盛、正氣已虧，治療應(yīng)以扶正為主、祛邪為輔。

當(dāng)代醫(yī)家的觀點眾說紛紜，咸慶飛[23]認為脾腎陽虛是艾滋病中晚期患者的主要證候。亦有學(xué)者認為，艾滋病病情較重患者，多見陰血虧虛，口燥咽干、惡心嘔吐反復(fù)發(fā)作、饑而不欲食……嚴重者終會導(dǎo)陰陽兩虛，胃氣衰敗……為脾胃衰敗之像[24]。各醫(yī)家均從先天之本與后天之本著手論述晚期艾滋病，艾滋病毒為陰邪，耗氣傷陽，脾胃為后天之本，易先受邪，正氣不足，病毒入里侵襲腎陽，腎陽必損，《醫(yī)貫砭·陰陽論》曰“無陽則陰無以生”，腎陽虧虛，腎陰必損，以致陰陽俱虛，脾胃虧虛，則腎氣補而無根，終而形成脾腎俱虛之侯，劉國[25]通過對38例晚期艾滋病患者的臨床治療，認為晚期艾滋病患者多屬中醫(yī)的正虛邪盛之證，以脾腎兩虛為主。

2 中醫(yī)治療艾滋病嘔吐的經(jīng)驗

從正邪交爭角度著手治療艾滋病嘔吐的總則為扶正祛邪，扶正與祛邪的主輔關(guān)系因正氣與邪氣的盛衰而定，黃芪、黨參、人參、當(dāng)歸、白芍、桂枝等具有益氣養(yǎng)陰溫陽扶正、提高免疫力的作用，紫花地丁、虎杖、黃芩、甘草等具有解毒驅(qū)邪、抑制病毒復(fù)制的作用，然治療不是單純的應(yīng)用扶正與祛邪藥物的疊加，應(yīng)結(jié)合艾滋病嘔吐不同時期正邪的盛衰關(guān)系，以及正邪交爭造成機體的情志變化、寒熱變化、臟腑虛實變化等造成的影響。

2.1 早期：祛邪為主、扶正為輔

感染艾滋病毒早期，正邪交爭處于邪氣未盛、正氣未虛階段，導(dǎo)致嘔吐的病因為情志之邪，基本病機為膽胃不和、胃氣上逆，故治療以祛邪為主、扶正為輔，以清膽和胃、降逆止嘔為治法，選用溫膽湯加減，溫膽湯[26]出自《三因極一病癥方論》，由半夏、竹茹、陳皮、枳實、茯苓、炙甘草等組成，有清膽和胃，降逆止嘔的功效。方中半夏有止嘔、和胃、化痰之效，為君藥，竹茹甘而微寒，可止嘔、清熱、除煩，兩藥相伍，溫涼合和，止嘔和胃，化痰除煩；陳皮性溫味辛苦，可行滯理氣，化痰燥濕；枳實味苦，可降逆氣，導(dǎo)滯除痞，兩藥共用以加強理氣化痰之效果，共為臣藥。茯苓可健脾滲濕，煎加姜棗調(diào)和脾胃，生姜亦可制半夏之毒性，共為佐藥，以炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。氣郁明顯者加柴胡、郁金，膽火明顯者加牡丹皮、梔子，嘔吐明顯者加代赭石，并可于方中加黃芪、黨參、白術(shù)實脾胃以防變。

2.2 中期：祛邪與扶正兼施

感染艾滋病毒中期，正邪交爭處于邪氣漸盛、正氣已虛階段，導(dǎo)致嘔吐的病因為艾滋病毒產(chǎn)生的寒熱之邪，基本病機為寒熱錯雜、胃氣上逆，故治療以祛邪與扶正兼施，以平調(diào)寒熱、和胃降逆為治法，選用半夏瀉心湯加減，半夏瀉心湯[27-28]出自《傷寒論》，由黃芩、大棗、干姜、炙甘草、半夏、黃連、人參組成，具有消痞散結(jié)之功效。方中黃芩、黃連為苦寒之品，可清中焦之熱，半夏、干姜味辛性溫，除中焦之寒濕，人參、炙甘草、大棗補養(yǎng)脾胃，補中焦之虛，張仲景制方嚴謹，方中寒與溫相合，辛與開并用，和胃調(diào)中，平調(diào)寒熱。有實驗表明，半夏瀉心湯煎液對實驗小鼠的胃腸蠕動功能有雙向調(diào)節(jié)的作用[27]。宋憶菊等通過實驗證實，半夏瀉心湯增強機體免疫功能的作用主要在于增強機體體液免疫[29]。在艾滋病中期，正與邪處于此消彼長的動態(tài)中，寒與熱在程度上亦非相等的關(guān)系，臨證之時寒偏重者加桂枝、細辛等溫陽之品，熱偏重者加石膏、梔子等清熱之品。并可于方中加黃芪、黨參補脾胃之氣以扶正，加黃精、仙靈脾補腎以防邪入里。

2.3 晚期：扶正為主、祛邪為輔

感染艾滋病毒晚期，正邪交爭處于邪氣已盛、正氣已虧階段，導(dǎo)致嘔吐的病因為脾腎俱虛，基本病機為脾腎虛弱、胃氣上逆，故治療以扶正為主、祛邪為輔，以健脾補腎、和胃降逆為治法，選用參苓白術(shù)散加減，參苓白術(shù)散由白扁豆、人參、薏苡仁、茯苓、桔梗、白術(shù)、蓮子、砂仁、山藥、甘草等藥物組成，加用補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、仙靈脾等藥物，具有補脾益肺、溫腎散寒的功效，方中人參、茯苓、白術(shù)益氣滲濕健脾；蓮子肉與山藥相配伍，共同加強益氣健脾止瀉的功效；薏苡仁、白扁豆增強茯苓、白術(shù)滲濕健脾的作用；砂仁行氣化滯，開胃醒脾；桔?？墒顾幮缘靡陨闲?，培土生金，且有宣發(fā)肺氣，水道通調(diào)之功效；甘草片和胃健脾，調(diào)和諸藥。張仲林[30]等通過實驗證實參苓白術(shù)散能明顯改善胃腸道動力,具有雙向調(diào)節(jié)的作用。臨證之時，腎虛明顯者加鹿角霜、肉豆蔻，脾虛明顯者加黨參、黃芪。

3 驗案舉隅

患者，女，58歲，于2016年6月30日初診，患者2007年6月發(fā)生惡心嘔吐，檢查發(fā)現(xiàn)感染艾滋病，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予雙夫定、克力芝治療，并予奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片口服，癥狀稍緩解，后惡心嘔吐癥狀間斷發(fā)作，每次發(fā)作均較上一次嚴重，多次治療均未得到有效緩解。近一周惡心嘔吐癥狀加重，口服雙夫定、克力芝后癥狀明顯加重，遂被迫停止抗病毒藥物治療，并慕名于河北省中醫(yī)院消化科就診?？滔掳Y：時有惡心嘔吐，精神差，疲乏無力，噯氣，胃脘痞滿，腹脹，心煩易急，疲倦納呆，怕涼，腸鳴下利，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦細；診斷為艾滋病嘔吐，證屬寒熱錯雜、胃氣上逆證，予半夏瀉心湯加味治療，處方：黃芩9 g、干姜9 g、姜半夏12 g、陳皮9 g、黃連6 g、紫蘇12 g、黨參12 g、茯苓12 g、炒白術(shù)12 g、柴胡9 g、黃芪12 g、人參6 g、炙甘草9 g、大棗4個，予7劑，每日1劑，每劑分兩次溫服。并囑患者繼續(xù)口服雙夫定、克力芝，忌辛辣刺激、過涼過熱及不易消化之品，一周后患者嘔吐次數(shù)明顯減少，脹滿癥狀明顯減輕，怕涼、腸鳴下利明顯減輕，無心煩易急，故改干姜為6 g，去柴胡，予7劑口服，藥后患者惡心、嘔吐癥狀明顯減輕，他癥均不明顯，繼續(xù)予上方加減調(diào)理2周，2月后隨訪未再惡心、嘔吐。

按 患者患病將近十載，自發(fā)病伊始，便有惡心嘔吐癥狀，口服抗病毒藥物后癥狀加重，嘔吐間斷發(fā)作將近十載。吐下之余，定無完氣，故患者于臨診之時，脾胃之氣已大傷，脾胃為后天之本，脾胃腐熟水谷及分清泌濁功能失常已久，則元氣久無所養(yǎng)，以致正氣已虛，患者胃脘痞滿，腹脹，苔黃膩，可知此時邪毒偏盛，然患者無大便溏瀉、形寒肢冷、腰膝酸軟癥狀，故從正邪交爭階段考慮患者處于艾滋病中期(邪漸盛、正已虛)，證屬寒熱錯雜、胃氣上逆，以半夏瀉心湯加減為主方治療，因患者嘔吐明顯，故用姜制半夏，患者久吐不愈，難免心煩易急，故加柴胡以理氣，干姜性熱，易耗氣，故怕涼、腸鳴下利等癥狀減輕后減少其用量，患者脾胃之氣大傷，正氣不足，故于方中加黃芪、人參，一為補脾胃之氣以扶正氣，二為補周身之氣以防變。

4 結(jié)語

艾滋病嘔吐在臨床上較為常見，或因延治誤治，或因藥物副作用，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)學(xué)的治療手段單一，且效果欠佳，隨著中醫(yī)學(xué)在艾滋病診療中的介入，艾滋病嘔吐在臨床中取得了較好的療效。本文從正邪交爭的角度深入，依據(jù)正邪在艾滋病發(fā)展過程中此消彼長的規(guī)律，分析艾滋病毒對機體造成的影響，探索正邪交爭在不同階段所致嘔吐的病機。脾腎功能是機體正氣的代表，正邪消長隨著艾滋病毒的盛衰和脾腎功能的強弱鋪展開來，膽胃不和證、寒熱錯雜證、脾腎虛弱證為正邪交爭的三種典型階段的證型，臨證之時，除因時因地因人而異之外，亦需審病審機審度，例如艾滋病嘔吐，雖本病為艾滋病，然治療從嘔吐出發(fā)，病機亦因正邪交爭的階段不同而異，如寒熱錯雜患者，治療亦有寒重?zé)彷p、熱重寒輕、寒熱并重之別，不可不分寒熱之度。