經(jīng)前方入路微創(chuàng)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折

李中華

河南駐馬店魏道德骨科醫(yī)院 駐馬店 463000

肱骨干骨折是指發(fā)生在肱骨外科頸下1～2 cm至肱骨髁上2 cm段內(nèi)的骨折，可由直接或間接暴力引起[1]。其中以因身體傾倒手部或肘部著地、暴力向上傳導(dǎo)，以及身體傾倒產(chǎn)生的剪切應(yīng)力所引發(fā)的肱骨中下段骨折較為常見。投擲運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的肱骨中下段骨折，多為螺旋形或斜行骨折[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)有醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷及感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且骨不連的發(fā)生率較高，故有一定局限性[3]。近年來，隨著微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)的普及，以及鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)的應(yīng)用，極大改善了肱骨中下段骨折的療效[4]。2018-04—2020-01，我院對(duì)46例肱骨中下段骨折患者實(shí)施LCP經(jīng)前方入路MIPO治療，效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為閉合性新鮮骨折(骨折至手術(shù)時(shí)間<2周)，并經(jīng)X線攝片確診。(2)未出現(xiàn)完全性橈神經(jīng)麻痹癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)存在肱骨近端骨折。(2)病理性骨折。納入的46例患者中，男37例，女9例；年齡23.67歲(范圍：20～39歲)。骨折AO分型：A型25例，B型17例，C型4例。骨折原因：跌倒傷39例，投擲運(yùn)動(dòng)傷7例。骨折至手術(shù)時(shí)間4.86 d(范圍：4 h～12 d)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，并經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法[5]氣管插管全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，患肢外展，常規(guī)消毒、鋪巾。于胸大肌與三角肌間隙做肱骨近側(cè)切口，在肱二頭肌與三角肌間隙進(jìn)行分離，將肱骨大結(jié)節(jié)嵴遠(yuǎn)側(cè)的肱骨前緣充分顯露。在肱骨前側(cè)做遠(yuǎn)側(cè)切口，認(rèn)清肱二頭肌-肱肌間隙，保護(hù)肌皮神經(jīng)。將肱二頭肌向內(nèi)側(cè)牽引，暴露骨折端，不必游離橈神經(jīng)。C型臂X線機(jī)透視下采用骨折復(fù)位鉗復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。由近側(cè)切口應(yīng)用骨膜剝離子向遠(yuǎn)側(cè)切口建立骨膜外隧道。將LCP置入隧道內(nèi)，放置于肱骨干前側(cè)以3枚螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視下被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)固定復(fù)位滿意后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染， 2～3 d后開始行肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，懸吊患肢3周。3～6個(gè)月后攝X線片確認(rèn)骨折完全愈合后方能持重鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間。(2)隨訪12.98個(gè)月(范圍：10～22個(gè)月)，統(tǒng)計(jì)骨折愈合時(shí)間及不良事件。(3)末次隨訪采用Neers系統(tǒng)[6]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能：包括疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)范圍，以及解剖4個(gè)條目。總分100，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，≤69分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)采用Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。良：屈肘≥130°，伸肘<15°。優(yōu)：屈肘120°～129°，伸肘16°～30°?？桑呵?0°～120°，伸肘31°～40°。差：屈肘<90°，伸肘>40°。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間66 min(范圍：53～124 min)，術(shù)中出血量140 mL(范圍：65～260 mL)。未發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，切口均甲級(jí)愈合。住院時(shí)間7.28 d(范圍：7～11 d)。隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂，均獲骨性愈合。骨折愈合時(shí)間為15.36周(范圍：11～20周)。末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91.39%(42/46)，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為93.48%(43/46)。

3 討論

近年來，肱骨骨折的發(fā)生率逐漸升高，肱骨中下段是臨床最常見的肱骨干骨折的部位，可嚴(yán)重影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)[8]。對(duì)于閉合復(fù)位效果不佳的肱骨骨折患者，實(shí)施手術(shù)治療是多數(shù)學(xué)者的主張，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction with internal fixation,ORIF)雖然利于解剖復(fù)位，但術(shù)中需大范圍分離軟組織，易于破壞骨折端骨膜的血供，故易增加骨折不愈合、感染，以及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1,9]。與ORIF比較，MIPO技術(shù)的優(yōu)勢(shì)為：(1)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少。(2)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷及骨不連發(fā)生率低。(3)肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高。MIPO技術(shù)有經(jīng)外側(cè)入路和經(jīng)前方入路兩種主要入路方式。由于肱骨中下段前方呈較直的扁平狀，因此，經(jīng)前方入路故更利于放置LCP[10]。

本研究回顧性分析了近年來我院應(yīng)用LCP經(jīng)前方入路MIPO治療的46例肱骨中下段骨折患者的臨床資料，結(jié)果顯示，均未發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，切口均甲級(jí)愈合。術(shù)后隨訪期間均獲骨性愈合，未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)及斷裂等不良事件。末次隨訪時(shí)分別采用Neers系統(tǒng)、Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率均在90.00%以上。充分表明了應(yīng)用LCP經(jīng)前方入路MIPO治療肱骨中下段骨折的優(yōu)勢(shì)。其原因在于：(1)LCP的角穩(wěn)定性能防止固定于LCP上螺釘?shù)乃蓜?dòng)及脫落，有助于為骨折長(zhǎng)期提供抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，固定效果可靠。(2)LCP的內(nèi)支架設(shè)計(jì)使LCP僅部分與肱骨接觸，故可對(duì)骨折端骨膜的血供起到保護(hù)作用，有利于降低骨不連及感染的概率。

為保證治療效果，需注意：(1)需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)。不宜應(yīng)用于同時(shí)存在肱骨近端骨折或病理性骨折的患者。以骨折后2周內(nèi)實(shí)施手術(shù)為宜。(2)術(shù)中復(fù)位骨折時(shí)以恢復(fù)肱骨的長(zhǎng)度、解剖力線、旋轉(zhuǎn)，以及大部貼合即可。對(duì)于骨折端粉碎骨折的骨折塊，或楔形骨折的骨折塊，不必強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。(3)術(shù)中需在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位和手術(shù)操作，以確認(rèn)復(fù)位和固定的效果。(4)為防止放置LCP過程中復(fù)位丟失和保護(hù)骨折端的血供，在手法復(fù)位后先用克氏針臨時(shí)固定，再經(jīng)預(yù)制的隧道放置LCP，然后利用LCP的解剖形態(tài)二次輔助復(fù)位。

綜上所述，對(duì)肱骨中下段骨折患者實(shí)施LCP經(jīng)前方入路MIPO治療，創(chuàng)傷小、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)低、效果確切，有利于患者肩關(guān)節(jié)功能和肘關(guān)節(jié)功能的改善。是一種治療肱骨中下段骨折的有效治療方案。本研究的不足之處為回顧性分析，隨訪時(shí)間較短，樣本量較少。今后尚需進(jìn)一步開展大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照，以及長(zhǎng)期隨訪研究，以驗(yàn)證結(jié)論。