卵巢癌病人化療期間癥狀群管理的研究進展

楊 嬌，耿 力

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中排第三。根據(jù)最新流行病學資料顯示，在世界范圍內(nèi)卵巢癌死亡率占女性所有惡性死亡率的5%[1]。而在我國死亡率占婦科腫瘤的首位[2]。目前，卵巢癌主要的治療方式有手術(shù)治療和放化療，而化療是卵巢癌病人術(shù)后必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。在病人化療的過程中會受到一種或多種癥狀的困擾[4]，例如惡心嘔吐、疲乏、失眠、脫發(fā)等，嚴重影響病人的生活質(zhì)量及臨床結(jié)局。因此，如何在化療期間為卵巢癌病人提供科學而有效的癥狀群管理一直是國內(nèi)外研究的熱點，本研究就目前國內(nèi)外卵巢癌病人化療期間癥狀群管理的研究進展進行綜述，期望為臨床護理人員進行系統(tǒng)、全面的卵巢癌癥狀群管理提供有效建議。

1 基本概念

癥狀是指在疾病過程中機體內(nèi)的異常變化引起病人主觀上的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變[5]。癥狀群最早起源于心理學，最后逐漸發(fā)展到臨床醫(yī)學的范圍中，2001年首次用于癌癥病人的癥狀管理[6]。癥狀群(symptom cluster)是指3個或3個以上伴發(fā)且相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成癥狀群,群內(nèi)癥狀不要求有相同的病因或生物學機制，這一概念最早是由Dodd等[7]在2001年提出的。而在2005年，Kim等[8]認為癥狀群應該是由2個或2個的癥狀組成。目前對于癥狀群內(nèi)癥狀的數(shù)目仍存在很大的爭議，但普遍認為癥狀群內(nèi)癥狀最少應該是由2個及2個以上組成。2017年，美國的專家共識指出，在未來關(guān)于癥狀群定義的研究應該引入病人的自我效能感和照顧者的負擔等關(guān)聯(lián)指標[9]。癥狀管理理論(symptom managment theory,SMT)是由加利福尼亞大學的圣弗朗西斯科護理學院的癥狀管理教研組的成員在1994年組建的[10]，是由癥狀體驗(symptom experience)、癥狀管理策略(symptom managment strategies)和管理結(jié)局(managment outcome)3部分組成。利用癥狀管理理論可以很好地幫助研究者或醫(yī)護人員對卵巢癌病人化療期間癥狀群進行癥狀管理，為卵巢癌病人在化療期間的護理提供指導。

2 卵巢癌病人化療期間癥狀群

卵巢癌病人在化療的不同階段會出現(xiàn)多個不同的癥狀群，每個癥狀群中包含不同的癥狀，這些癥狀相互關(guān)聯(lián)卻又獨立于其他的癥狀群。在國外Nho等[11]通過對210例接受化療的病人進行研究發(fā)現(xiàn)，所有病人在化療期間至少出現(xiàn)2種不同癥狀群，第一個癥狀群包括焦慮、抑郁、疲勞、睡眠障礙等癥狀，而第2個癥狀群包括疼痛和化療引起的周圍神經(jīng)病癥狀。Kim等[12]通過對182例卵巢癌幸存者進行橫斷面相關(guān)調(diào)查，確定不同階段的主要癥狀群，并制定相關(guān)癥狀的管理策略，可有效提高病人生活質(zhì)量。在我國Huang等[13]在化療前、第1次化療后、第3次化療后、第6次化療后對115例卵巢癌病人進行縱向研究，發(fā)現(xiàn)病人在化療前心理相關(guān)癥狀群較嚴重，而胃腸道相關(guān)癥狀群在第1次化療后更突出，第3次和第6次化療后病人更加關(guān)注自我形象相關(guān)的癥狀群。黃海桃等[14]對進行5次化療后的112例卵巢癌病人進行研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌病人在化療期間會出現(xiàn)軀體化、情感化、胃腸道和副作用等4個癥狀群，這些癥狀群均可以影響病人生活質(zhì)量，護理人員應根據(jù)病人在化療期間每個階段癥狀群的嚴重程度,對不同的癥狀群有效管理,以提高病人的生活質(zhì)量。目前對卵巢癌病人化療期間癥狀群的個數(shù)還存在爭議，綜合國內(nèi)外研究，本研究將卵巢癌病人在化療期間癥候群可以分為以下7個方面。

2.1 疼痛相關(guān)癥狀群 疼痛相關(guān)癥狀群是化療期間主要的癥狀群之一，貫穿于整個化療過程中。不同的研究所得疼痛相關(guān)癥狀群組成的癥狀不同。Hwang等[15]通過對192例卵巢癌病人化療期間癥狀群的研究，發(fā)現(xiàn)疼痛相關(guān)癥狀群是腹痛、腹脹、疲乏、難以集中注意力、食欲變化和惡心等。然而黃娟[16]的研究卻發(fā)現(xiàn)，疼痛相關(guān)癥狀群包括腹脹、疼痛和眩暈等。隨后萬莉[17]證實了Hwang等[15]的研究，證明了疼痛的同時可以導致病人出現(xiàn)癌因性疲乏的表現(xiàn)，從而出現(xiàn)病人在化療期間睡眠不安的情況。有研究也證實了疼痛、疲乏、睡眠不安在癌癥病人身上有穩(wěn)定的聯(lián)系。疼痛是卵巢癌病人最主要的一種主觀感受，嚴重疼痛會影響病人身體的各個方面，會導致病人出現(xiàn)疲勞、睡眠不良等相關(guān)癥狀，會嚴重影響卵巢癌病人生命質(zhì)量。

2.2 心理癥狀群 心理癥狀群包括焦慮不安、抑郁、煩躁易怒、悲傷等，也是貫穿于整個化療期間[18]。卵巢癌病人在化療期間面臨外界的很多壓力會出現(xiàn)一些負性的情況[19]。主要原因包括有：卵巢癌病人在面對癌癥時會出現(xiàn)焦慮等心理，擔心其外在形象會因為疾病的原因而受損[20]；化療是一個長期的過程，在化療的過程中會出現(xiàn)很多不良反應，導致病人情緒不穩(wěn)定等，出現(xiàn)抑郁等情況。隨著疾病嚴重程度的加重，病人可能會采用手術(shù)切除其卵巢等生殖器官，病人會擔心其康復后影響預后的生活情況[21]，會出現(xiàn)恐懼的心理等。

2.3 圍絕經(jīng)期癥狀群 圍絕經(jīng)期癥狀群是卵巢癌病人在化療期間最常出現(xiàn)的癥狀群之一，該癥狀群主要包括乏力、口干、睡眠不好、出汗、無食欲、焦躁易怒等癥狀，根據(jù)黃娟[16]的研究表明，卵巢癌病人在化療前、第1次化療后、第3次化療后和第6次化療后均會出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀群相關(guān)的癥狀，且該癥狀群在每次化療后癥狀構(gòu)成成分不變。卵巢癌病人在切除卵巢后雌激素的水平下降[22]，導致垂體功能亢進，促性腺激素的分泌增加，出現(xiàn)潮熱、盜汗、煩躁等一系列類似于女性圍絕經(jīng)期時的癥狀，但是在卵巢癌病人化療期間出現(xiàn)的該癥狀群較自然絕經(jīng)更嚴重。

2.4 胃腸道癥狀群 胃腸道癥狀群是癌癥病人在化療期間最常出現(xiàn)的癥狀群，是由惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀構(gòu)成。嚴重的消化道反應容易引起病人水電解質(zhì)紊亂、體重下降，導致病人治療期間出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏[23]，最終影響病人治療效果，使病人生存的時間明顯縮短。

2.5 自我形象受損癥狀群 受到卵巢癌病人化療期間化療藥物性質(zhì)的影響[24]，病人在使用化療藥物期間會出現(xiàn)脫發(fā)、便秘、皮膚改變等情況，甚至病人會覺得自己在化療期間各方面均出現(xiàn)巨大變化，與之前形象出現(xiàn)差異很大，這時因為病人出現(xiàn)了自我形象受損的癥狀群。研究表明，卵巢癌病人在臨床上使用最多的化療藥物是紫杉醇和鉑類，Mikula-Pietrasik等[25]研究表明，紫杉醇和鉑類可以導致細胞凋亡、抑制內(nèi)皮細胞的增殖等，導致病人對化療藥物敏感，出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)，使病人對自己現(xiàn)在的外貌不滿意，從而出現(xiàn)自我形象受損等癥狀。

2.6 神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群 由于卵巢癌病人在化療期間會使用大量的化療藥物，病人出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[26]，這時病人會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群，例如病人出現(xiàn)麻木、刺痛、肢端出現(xiàn)手套-襪套狀的麻木感、蟻走感等，這些癥狀一般在病人化療后第3次后出現(xiàn)[17]。Hwang等[15]的研究也證實了卵巢癌病人在病人化療后會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群，能嚴重影響病人的日?；顒?。

2.7 性特征癥狀群 性特征癥狀群是卵巢癌病人特異性的癥狀群，也是最能夠反映卵巢癌病人的女性特征的癥狀群，該癥狀群是由對性行為的興趣降低和性行為困難等癥狀組成，癥狀組成較穩(wěn)定[15]。該癥狀群首次出現(xiàn)在術(shù)后，一直持續(xù)到病人的化療結(jié)束，隨著時間的推移該癥狀群會隨著身體形象的改變而增加。該癥狀群主要是由于病人在失去子宮和卵巢等生殖器官后，同時覺得自己的吸引力下降，自尊受挫，嚴重削弱女性病人的心理健康[27]，影響病人的生活質(zhì)量。

3 卵巢癌病人化療期間癥狀群評估工具

3.1 安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson SymptomInventory,MDASI) MDASI又稱為Anderson癥狀清單，是由Cleeland等[28]在美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心于2001年研制的多癥狀自評量表，能廣泛應用于不同類別和不同時期的癌癥病人。MDASI可以分為兩大部分，共19個條目，第一部分是用來評估過去24 h癌癥常見癥狀的嚴重程度，包含13個核心癥狀條目，例如疼痛、疲勞、惡心等。第二部分是用來評價13個核心癥狀對一般活動、工作、情緒等6項日常生活的影響程度。這兩部分均是采用0～10分的計分方法，0分代表“無癥狀”，10分代表“能想象的最嚴重的程度”[29]。MDASI在各國的癌癥病人都得到廣泛應用，已經(jīng)開發(fā)了不同疾病的MDASI的特異性的模塊，例如肺癌[30]、頭頸癌[31-32]等。2013年，Sailors等[33]研究首次開發(fā)和驗證了用于卵巢癌病人癌癥相關(guān)和治療相關(guān)癥狀的MDASI卵巢癌模塊(MDASI-OC)。Wang等[34]研究者將MDASI進行翻譯成中文，并證明了中文版MDASI-C具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.82～0.94。萬莉[35]研究也證明了MDASI-C適用于卵巢癌病人的癥狀群的評估。

3.2 卵巢癌病人特異性癥狀模塊(The Symptom Module Specific to Ovarian Cancer,TSM-OC) TSM-OC是由萬莉[17]根據(jù)MDASI的第一部分作為參考研制的適用于我國的卵巢癌病人的癥狀管理的工具。TSM-OC共有9個癥狀條目，采用0～10分的計分方法，用來測評我國卵巢癌病人特異性癥狀的嚴重程度。萬莉[17]通過對50例卵巢癌病人進行檢驗，證明TSM-OC具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.748,內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)=0.936，能在一定程度上反映卵巢癌病人的特異性癥狀。

3.3 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS) MSAS是由美國的斯隆-凱特琳癌癥中心研制[36]，是用來評估癌癥病人癥狀的頻率、嚴重程度和困擾程度。但是由于MSAS的計分比較復雜，隨后2000年Chang等[37]提出來記憶癥狀評估簡表(MSAS-SF)用來評估癌癥病人癥狀情況。2009年，Cheng等[38]將MSAS翻譯成中文，提出了中文版記憶癥狀評估量表(The Chinese Version of Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS-Ch),通過對370例癌癥病人進行測定，驗證該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.87，內(nèi)容效度為0.94，結(jié)構(gòu)效度為0.68～0.79,具有良好的信效度。MSAS-Ch分為生理癥狀、心理癥狀、總困擾指數(shù)、MSAS量表有4個維度，共32個項目，采用Likert 4級評分法，1～4級分別代表“輕度、中度、嚴重、很嚴重”，可以用于卵巢癌病人臨床癥狀的評估。

3.4 癥狀程度量表和埃德蒙頓癥狀評估量表(Symptom Distress Scale,SDS) SDS又稱為癥狀窘迫量表，是用來評價13項癥狀的嚴重程度[39]。2011年，Badger等[40]首次提出了SDS在癌癥病人的應用。此量表發(fā)展較早，使用頻率也較高，經(jīng)驗證內(nèi)部一致性系數(shù)為0.78～0.89，目前被廣泛應用于癌癥病人癥狀的評估。埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS)是用來評估9個癥狀以及1個額外癥狀的嚴重程度[41]。ESAS主要適用于晚期癌癥病人或進行姑息治療的癌癥病人，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.88[42]。

4 臨床管理策略

化療期間癌癥病人癥狀管理的形式有3種[43]：第一種是對單一癥狀進行干預，對目標癥狀干預的同時糾正其他的癥狀；第二種是對多個并發(fā)的癥狀進行干預，通過癥狀間的協(xié)調(diào)作用來緩解多個癥狀；第三種則是通過對癥狀群進行統(tǒng)一干預，常見的干預方法包括藥物干預和非藥物干預，非藥物干預主要是包括認知行為療法、心理教育干預、運動干預、中醫(yī)適宜技術(shù)、癥狀群綜合管理、癥狀群綜合管理等方法[44]。對卵巢癌化療期間癥狀群的干預研究仍處于起步階段，有學者通過對195例化療的卵巢癌病人進行居家認知行為療法(in-home cognitive behavior therapy,IH-CBT)有效緩解了心理相關(guān)癥狀群[45]。美國的腫瘤護理學會(Oncology Nursing Society,ONS)認為臨床癥狀的管理應做到醫(yī)療手段多樣化、注重多學科的聯(lián)合，制定完善的癥狀群管理方案，提高病人生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

癥狀群的研究一直是國內(nèi)外研究熱點所在，被廣泛應用在腫瘤病人、慢性心力衰竭[46]、血液透析[47-48]等病人。對癌癥病人癥狀群管理方面的研究，目前報道較多的是肺癌[49-50]、肝癌[51]、乳腺癌病人[52]。與國外相比，我國關(guān)于卵巢癌病人的癥狀群的研究起步晚，發(fā)展較緩慢，但是大多數(shù)研究是屬于以化療時間為時間節(jié)點開展的有關(guān)生活質(zhì)量的縱向研究，很少有進行橫斷面研究。對研究的內(nèi)容，大多數(shù)研究都主要集中于卵巢癌癥狀群的現(xiàn)狀研究以及和癥狀群影響因素有關(guān)的相關(guān)性研究。對于卵巢癌病人癥狀群的研究工具而言，大多數(shù)采用的是國外研發(fā)的適用于癌癥病人癥狀群的研究工具，缺乏一定的特異性，并沒有研制出針對我國國情的、適用于我國卵巢癌病人在化療期間癥狀群評估工具。關(guān)于卵巢癌病人在化療期間癥狀群的干預方法，目前并沒有相對成熟的方法，無相關(guān)實踐方案構(gòu)建等研究的開展，對其干預的效果，并無大量研究進行追蹤報道，今后還需要進一步探討符合臨床實際情況的高效的干預模式，提高病人的生活質(zhì)量，促進病人的預后。