癌性疼痛影響因素與干預(yù)策略研究進(jìn)展

張曉霞，羅 倩，喻小艷，喻 鵬，張翀旎

1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

癌性疼痛是由腫瘤本身或因腫瘤治療引起的疼痛[1]，是癌癥病人常見的癥狀之一。癌性疼痛可發(fā)生于腫瘤發(fā)展的各個(gè)階段，初診病人的發(fā)生率約為25%，晚期癌癥病人為60%～80%，其中1/3 的病人為重度疼痛[2-3]。癌性疼痛不僅損害機(jī)體系統(tǒng)功能，導(dǎo)致病情進(jìn)展、惡化，還會(huì)增加病人的心理痛苦，甚至出現(xiàn)自殺傾向[4-5]。本研究檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究資料，對(duì)癌性疼痛影響因素、評(píng)估工具、干預(yù)策略進(jìn)行綜述。

1 癌性疼痛影響因素

1.1 腫瘤部位 癌性疼痛是一種混合性疼痛，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜。癌性疼痛包括由于原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤破壞或損傷頭頸部、胸腔、腹腔或盆腔內(nèi)臟器、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等引起的身體不同部位的疼痛[1]。腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼所致的疼痛是導(dǎo)致癌性疼痛的主要原因之一，以轉(zhuǎn)移至椎骨、骨盆、長(zhǎng)骨和肋骨最為常見[6]。Fink 等[7]指出，腫瘤部位與疼痛有密切關(guān)系，其中頭頸部癌癥病人經(jīng)歷的疼痛最多，其次為婦科癌癥、消化系統(tǒng)癌癥、肺癌、乳腺癌和泌尿生殖系統(tǒng)癌癥。研究發(fā)現(xiàn)，疼痛是頭頸部癌癥病人的常見癥狀之一，在接受治療前最為突出，可達(dá)85%，其主要原因可能是頭部和頸部區(qū)域有豐富的神經(jīng)支配[8-9]。宮頸癌靠近盆腔神經(jīng)、軟組織和骨性結(jié)構(gòu)，且腫瘤容易擴(kuò)散到腹膜后，疼痛發(fā)生率亦較高[10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌病人常伴有難以忍受的劇烈疼痛，并呈進(jìn)行性加重，這可能與腫瘤生長(zhǎng)侵犯胰腺周圍神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷有關(guān)[11-12]。

1.2 治療方式 癌性疼痛根據(jù)疼痛表現(xiàn)形式分為急性和慢性疼痛，急性疼痛主要與診斷性檢查或治療有關(guān)，慢性疼痛與腫瘤本身或相關(guān)治療有關(guān)，包括化療、放療、手術(shù)等引起的疼痛[13]，最常見的為口服或靜脈化療引起的周圍神經(jīng)病理性疼痛，集中發(fā)生于手、足、面部等部位[1]。手術(shù)是早中期實(shí)體腫瘤的主要治療方法，術(shù)后常引起慢性疼痛、幻肢疼痛等，以乳腺癌和肺癌最為常見，約63%的乳腺癌女性病人在乳房切除術(shù)后9 個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，33%的肺癌病人開胸術(shù)后3年內(nèi)會(huì)發(fā)生疼痛[6,14]。放療可致周圍組織纖維化壓迫神經(jīng)、直接或間接損傷神經(jīng)而出現(xiàn)慢性神經(jīng)性疼痛[14-15]。Oberoi 等[16]指出，20%～40%接受化療的病人以及幾乎所有接受放療的頭頸部癌癥病人會(huì)發(fā)生口腔黏膜炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口腔劇烈疼痛。因此，治療方式與病人的疼痛發(fā)生率及疼痛程度密切相關(guān)，如何減輕手術(shù)、放療、化療等治療給病人帶來(lái)的痛苦仍是下一步的研究重點(diǎn)。

1.3 心理因素 疼痛是一種主觀體驗(yàn)，病人的認(rèn)知狀態(tài)、正負(fù)性情緒通過(guò)大腦痛覺中樞及痛覺處理中樞的調(diào)節(jié)，改變下行痛覺信號(hào)傳導(dǎo)通路，加之心理因素可激活大腦中的固有調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而影響病人對(duì)疼痛的感知[17-18]。Bingel 等[19]研究指出，個(gè)體情緒會(huì)影響病人對(duì)疼痛的感知，積極的情緒可使瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果翻倍，而消極情緒可干擾瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，甚至使鎮(zhèn)痛作用完全消失。此外，疼痛信念是個(gè)體對(duì)疼痛經(jīng)歷的感受及認(rèn)識(shí)。楊文玉等[20]研究顯示，疼痛信念與口腔癌病人癌痛水平呈正相關(guān)，不正確的疼痛信念會(huì)影響其疼痛水平?；诖?，在臨床工作中需要密切關(guān)注病人的心理狀況，引導(dǎo)病人以樂(lè)觀、積極的心態(tài)和信念對(duì)待疼痛、疾病和治療，減少消極情緒的疼痛放大效應(yīng)。

1.4 其他因素 研究顯示，文化背景、炎癥等因素與癌性疼痛的發(fā)生有關(guān)[21-23]。研究顯示，文化背景對(duì)癌性疼痛有一定的影響，亞洲癌癥病人對(duì)癌性疼痛的感知障礙明顯高于西方國(guó)家，而中國(guó)人受儒家文化等傳統(tǒng)思想的影響，通常不愿意表達(dá)自己的痛苦，加之對(duì)癌性疼痛、阿片類藥物存在錯(cuò)誤認(rèn)知，往往經(jīng)歷更多癌性疼痛[21,24]；炎癥可能與癌性疼痛發(fā)生、發(fā)展存在相關(guān)性[22]，白細(xì)胞介素6(IL-6)是一種促炎細(xì)胞因子，參與炎癥的起始和調(diào)節(jié)，其水平在神經(jīng)病理性疼痛、術(shù)后疼痛等急慢性疼痛發(fā)作時(shí)均有明顯變化，而其表達(dá)失調(diào)又會(huì)引起疼痛進(jìn)展[25-26]。Reyes-Gibby 等[27]研究指出，IL-6水平影響肺癌病人的疼痛嚴(yán)重程度。因此，需要進(jìn)一步深入研究炎癥與癌性疼痛的關(guān)系，以尋求科學(xué)、有效的干預(yù)方法。

2 癌性疼痛評(píng)估工具

醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥病人及時(shí)有效的疼痛評(píng)估是護(hù)理和治療的基礎(chǔ)。目前，臨床有單維度和多維度兩種評(píng)估工具，單維度評(píng)估工具主要評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度，包括數(shù)字分級(jí)法、視覺模擬評(píng)分法、主訴疼痛分級(jí)法等，多維度評(píng)估工具涵蓋生理、心理等評(píng)估，包括簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查量表、Mc Gill疼痛問(wèn)卷法、整體疼痛評(píng)估量表等[5]。Stinson等[28]根據(jù)癌癥人群特征，構(gòu)建了Pain Squad 智能疼痛評(píng)估系統(tǒng)，后由我國(guó)王佳姝[29]研究團(tuán)隊(duì)引進(jìn)并漢化，形成中文版復(fù)合式癌癥兒童疼痛自我報(bào)告評(píng)估系統(tǒng)。Warden 等[30]研制了晚期老年癡呆疼痛評(píng)估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia,PAINAD)，可有效評(píng)估和監(jiān)測(cè)無(wú)法自我報(bào)告疼痛病人的疼痛情況[31]，由我國(guó)學(xué)者彭美慈等[32]翻譯漢化形成中文版，但是目前尚未廣泛應(yīng)用于我國(guó)的癌性疼痛評(píng)估。該類評(píng)估工具受病人文化程度、理解能力等的影響可能產(chǎn)生一定的偏倚。因此，Jud 等[33]針對(duì)乳腺癌病人的疼痛特點(diǎn)，為該類病人開發(fā)了一個(gè)“疼痛地圖”應(yīng)用程序。病人使用平板電腦報(bào)告疼痛程度并且在人體結(jié)構(gòu)圖上標(biāo)明疼痛區(qū)域后即可生成“疼痛地圖”，其中白色部分為非疼痛區(qū)域，黑色部分為疼痛區(qū)域，顏色越深代表經(jīng)歷的疼痛越多。Bernier 等[34]將Color Me Healthy 應(yīng)用程序用于接受化療的學(xué)齡期癌癥患兒，患兒通過(guò)游戲的方式在人物圖像上描述自己的疼痛部位及其嚴(yán)重程度和困擾程度，有利于疼痛識(shí)別、表達(dá)和處理?！疤弁吹貓D”和“Color Me Healthy”可以清晰、準(zhǔn)確地反映病人疼痛的部位和嚴(yán)重程度，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化的干預(yù)提供實(shí)證。

3 癌性疼痛干預(yù)策略

3.1 藥物干預(yù) 藥物干預(yù)是目前緩解癌性疼痛最有效的方法，世界衛(wèi)生組織提出的三階梯療法已成為國(guó)內(nèi)外藥物治療癌性疼痛的基本指南，三階梯療法是根據(jù)病人的疼痛程度將藥物劃分為階梯式，一階梯藥物主要為阿司匹林等非甾體消炎藥，二階梯藥物為可待因等弱阿片類藥，三階梯藥物為嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物，并輔以其他藥物治療癌性疼痛[4]。研究顯示，三階梯療法鎮(zhèn)痛效果明顯，治療后病人疼痛降低57%～81%[35]。有學(xué)者提岀“四階梯療法”即在三階梯療法的基礎(chǔ)上增加第四階梯，即區(qū)域阻滯技術(shù)、神經(jīng)毀損阻滯術(shù)和植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)等，能達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果[4,36]。但目前對(duì)應(yīng)用第二階梯藥物的必要性存在爭(zhēng)議，有研究者認(rèn)為早期使用低劑量嗎啡止痛能達(dá)到更好的效果[37]。Nunes 等[38]研究指出，與三階梯療法相比，將嗎啡作為首選藥物并沒(méi)有更好的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。因此，仍需要更多研究規(guī)范鎮(zhèn)痛藥物標(biāo)準(zhǔn)化使用流程，以達(dá)到最佳止痛效果。

3.2 非藥物干預(yù) 三階梯療法的應(yīng)用和推廣使得癌性疼痛得到一定的控制，但是仍有約20%病人承受癌性疼痛帶來(lái)的痛苦[35]，我國(guó)2018 版癌癥疼痛診療規(guī)范指出適當(dāng)?shù)貞?yīng)用非藥物干預(yù)可作為癌性疼痛的補(bǔ)充治療方案[2]。近年來(lái)，非藥物干預(yù)逐漸應(yīng)用于癌性疼痛病人中，減輕了病人的疼痛感。

3.2.1 疼痛教育 疼痛教育是健康教育細(xì)化的一個(gè)分支，旨在通過(guò)開展以疼痛為核心的專項(xiàng)教育影響病人對(duì)待疼痛的態(tài)度和認(rèn)知，從而幫助病人樹立正確的應(yīng)對(duì)方式[39-40]?！侗本┦邪┌Y疼痛護(hù)理專家共識(shí)》[41]中強(qiáng)調(diào)疼痛教育應(yīng)貫穿于疼痛治療的全過(guò)程。沈艷[42]從認(rèn)知、情感和動(dòng)作技能領(lǐng)域?qū)Π┬蕴弁床∪藢?shí)施癌痛結(jié)構(gòu)化教育，共3 次課程，1～2 d 1 次，每次持續(xù)30～40 min，與常規(guī)癌痛知識(shí)宣教相比，結(jié)構(gòu)化教育更能提高病人癌痛的相關(guān)知識(shí)，提升自我效能水平，減輕疼痛強(qiáng)度。Yildirim 等[43]發(fā)現(xiàn)，在癌性疼痛病人中實(shí)施疼痛教育計(jì)劃，能降低病人的疼痛強(qiáng)度，減少疼痛管理障礙。研究已證實(shí)疼痛教育對(duì)緩解疼痛的有效性[44]，但目前缺乏科學(xué)、規(guī)范的教育模式和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步深入研究形成一個(gè)整體的教育體系，從而提高病人的認(rèn)知。

3.2.2 心身療法 心身療法強(qiáng)調(diào)心理和身體的交互作用，通過(guò)心理來(lái)影響身體功能，進(jìn)而促進(jìn)個(gè)體身心健康[45]，包括正念冥想、瑜伽、催眠療法、放松療法等。Carson 等[46]將48 例乳腺癌病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組予以瑜伽干預(yù)，共8 次，包含冥想練習(xí)、動(dòng)作練習(xí)和呼吸訓(xùn)練，結(jié)果顯示瑜伽干預(yù)尤其是冥想練習(xí)能改善癌癥病人的疼痛，且病人的練習(xí)時(shí)間越長(zhǎng)，疼痛改善效果越明顯。研究顯示催眠療法能緩解癌性疼痛，其機(jī)制可能與催眠調(diào)節(jié)相應(yīng)的感覺皮層有關(guān)[47-48]。國(guó)外早已將催眠療法應(yīng)用于癌性疼痛病人中，但是由于治療的特殊性以及病人認(rèn)識(shí)的局限性，加之正規(guī)心理治療在我國(guó)目前還處于起步階段[47]，催眠療法尚未廣泛應(yīng)用于我國(guó)癌性疼痛病人。因此，深入探究催眠療法在我國(guó)癌性疼痛病人中的應(yīng)用可能成為未來(lái)研究的一個(gè)方向。

3.2.3 虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)干預(yù) VR 技術(shù)通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬產(chǎn)生的虛擬環(huán)境將參與者與現(xiàn)實(shí)世界隔離，參與者在視、聽、觸覺等多感官中享受沉浸式的體驗(yàn)，通過(guò)感知虛擬環(huán)境中的物體，并且與物體或者人物進(jìn)行交互，產(chǎn)生身臨其境的感受[49]。研究表明，VR 技術(shù)是一種安全有效的緩解癌性疼痛的非藥物干預(yù)方法，通過(guò)認(rèn)知參與、分散注意力減輕病人的疼痛感[50]。國(guó)外已將VR 技術(shù)用于癌性疼痛病人中，且效果較為明顯，Bani Mohammad 等[51]將乳腺癌伴有疼痛病人隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組僅使用嗎啡治療，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受“深海潛水”或“坐在海灘上”的VR技術(shù)干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。Niki等[52]研究證實(shí)，VR 技術(shù)旅行可有效降低晚期癌癥病人的疼痛感，改善其癥狀負(fù)擔(dān)，且未發(fā)生相關(guān)不良事件。目前，VR 已廣泛應(yīng)用在我國(guó)的醫(yī)學(xué)、教育等領(lǐng)域，但未見VR 技術(shù)應(yīng)用于癌性疼痛的相關(guān)報(bào)道。因此，未來(lái)可進(jìn)一步探討VR 技術(shù)對(duì)我國(guó)癌性疼痛病人的有效性，促使VR 技術(shù)更好地服務(wù)于臨床。

3.2.4 中醫(yī)干預(yù) 中醫(yī)以辨證論治為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用針刺、穴位貼敷、艾灸等技術(shù)，能降低爆發(fā)痛的發(fā)作頻率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，能有效減輕癌性疼痛病人的身心壓力[53]。Chiu 等[54]研究發(fā)現(xiàn)，針灸能緩解癌癥相關(guān)疼痛，尤其是惡性腫瘤相關(guān)疼痛和手術(shù)引起的疼痛。魏有剛等[55]發(fā)現(xiàn)，與單純口服奧施康定相比，聯(lián)合穴位埋線具有更好的止痛效果，且爆發(fā)痛發(fā)生率和奧施康定使用量顯著減少。顧亮亮等[56]將中醫(yī)耳穴壓籽法用于80 例癌性疼痛病人，結(jié)果顯示中醫(yī)耳穴壓籽法聯(lián)合常規(guī)三階梯止痛法有更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提升病人的生命質(zhì)量。目前無(wú)論是單一的或者聯(lián)合多種中醫(yī)干預(yù)方法均證實(shí)對(duì)癌性疼痛病人有一定的療效[57]，未來(lái)仍需要進(jìn)一步研究中醫(yī)干預(yù)癌性疼痛的機(jī)制，探索中西醫(yī)結(jié)合的最佳止痛效果。

3.2.5 神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)是一種適用于急慢性疼痛的非侵入式鎮(zhèn)痛療法，其機(jī)制可能為脊髓背角內(nèi)的膠質(zhì)細(xì)胞存在一種類似閘門的神經(jīng)機(jī)制，能減弱或增強(qiáng)外周上傳到中樞的神經(jīng)沖動(dòng)，而TENS 產(chǎn)生的各種刺激通過(guò)激活閾限較低的大直徑傳入纖維關(guān)閉該閘門，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[58-59]。Loh 等[60]對(duì)76 例接受TENS 的癌性疼痛病人進(jìn)行隨訪，其中69.7%病人疼痛癥狀改善。何麗華等[61]首次將TENS用于胰腺癌疼痛治療，證實(shí)該療法可顯著緩解疼痛，且無(wú)不良反應(yīng)。但目前在國(guó)內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用，未來(lái)的研究重點(diǎn)應(yīng)進(jìn)一步探究TENS 對(duì)癌性疼痛的影響，以及電刺激頻率、時(shí)間、強(qiáng)度、治療周期、選穴等與TENS治療效果的相關(guān)性，以優(yōu)化TENS 的鎮(zhèn)痛效果。

3.2.6 綜合干預(yù) 單一干預(yù)方法已被證實(shí)對(duì)癌性疼痛病人有不同程度的效果，研究者結(jié)合多種方法在癌性疼痛病人中開展綜合干預(yù)。Dikmen 等[62]研究表明，反射療法聯(lián)合漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練能有效降低病人的疼痛嚴(yán)重程度和疲勞感。劉潔等[63]將96 例病人分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位按摩結(jié)合放松訓(xùn)練，干預(yù)持續(xù)2 周，不僅緩解了病人的疼痛，還能減少疼痛對(duì)其日常生活各方面的影響。綜合干預(yù)多是非藥物單一干預(yù)方法的組合，然而不同干預(yù)方法的協(xié)同效果仍不清楚，加之癌性疼痛的復(fù)雜性，綜合干預(yù)在癌性疼痛病人中應(yīng)用較局限，未來(lái)可鼓勵(lì)多學(xué)科合作，組建多學(xué)科疼痛治療小組，從而探索出最佳效果的干預(yù)組合。

4 小結(jié)與展望

腫瘤部位、治療方式、心理等因素都會(huì)影響癌性疼痛的發(fā)生和發(fā)展，而有效的干預(yù)措施能減輕病人的疼痛感，緩解身心的負(fù)擔(dān)，可見探索針對(duì)癌性疼痛的干預(yù)措施是護(hù)理領(lǐng)域的重要課題。目前臨床已開展藥物和非藥物干預(yù)，但是癌性疼痛是持續(xù)的過(guò)程，如何實(shí)現(xiàn)有效的居家延續(xù)干預(yù)與隨訪，關(guān)系到病人的生存質(zhì)量及生命長(zhǎng)度。由此，建議借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、智能手機(jī)等，為癌性疼痛病人提供遠(yuǎn)程評(píng)估、監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)照顧者進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提升其間接疼痛體驗(yàn)及照護(hù)能力，從而實(shí)現(xiàn)家庭與醫(yī)院相融合的二位一體照護(hù)模式。