中醫(yī)辨證論治雷諾綜合征驗案報道

高獻(xiàn)敏，張恩博，張 彤，于文慧，趙 鋼

雷諾綜合征是一種發(fā)作性肢體末端缺血性疾病，其典型表現(xiàn)是在受寒冷或情緒變化等刺激時末梢動脈痙攣，肢端皮膚顏色出現(xiàn)由蒼白變紫紺繼而潮紅的間歇性變化，同時伴局部發(fā)冷、感覺異常、疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)肢端潰爛等。西醫(yī)總結(jié)該病本質(zhì)為肢端末梢血管對低溫或情緒應(yīng)激性產(chǎn)生的一種過渡性反應(yīng)，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確[1]。雷諾綜合征最常累及雙手，多見于青壯年女性，呈家族傾向，高冷地區(qū)及冬春季節(jié)更多見[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床治療以解除基礎(chǔ)疾病、擴(kuò)張血管、交感神經(jīng)截斷等治療方案為主，常未達(dá)到理想效果。中醫(yī)學(xué)辨證論治，切中病機(jī)，方藥屢見奇效。古籍中并無對雷諾綜合征病名的記載，最早關(guān)于疾病癥狀的描述見于漢代，張仲景《傷寒雜病論》中有“手足厥冷，脈微欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，加吳茱萸、生姜湯主之”。清《醫(yī)宗金鑒》論述：“脈痹、血中不和而色變也”，將本病歸屬于中醫(yī)脈痹、寒痹范疇[3]，現(xiàn)將1例驗案報道并總結(jié)如下：

1 臨床資料

患者劉某，女，63歲，于2020年10月11日初診。主訴：雙手掌間斷發(fā)涼、麻木、疼痛2月余。患者平素惡寒喜暖，于2月前出現(xiàn)雙手掌指發(fā)涼、麻木、疼痛感癥狀，且受寒后及情緒波動發(fā)涼麻木癥狀加重，夜間疼痛感癥狀明顯，約戌時始間斷發(fā)作，日間偶爾發(fā)作，尤以左手指第2指為重，得溫后發(fā)涼、麻木癥狀有所減輕。曾于當(dāng)?shù)卦\所多次就診，診斷為雷諾綜合征，給予西藥治療，效果不佳，診查時見：雙手掌指部皮色間歇性蒼白發(fā)冷，漸轉(zhuǎn)青紫，皮膚彈性差，局部麻木、刺痛感癥狀明顯，雙手掌指汗毛稀疏，趾甲增厚，雙側(cè)橈動脈搏動減弱，左食指指尖壞疽，納寐差，二便正常，舌淡紅，苔白，脈細(xì)澀。輔助檢查：冷水實驗陽性，手指溫度恢復(fù)時間約35 min。病證：脈痹，氣虛血瘀證，治以：益氣溫陽、活血通絡(luò)。處方：黃芪50 g，黨參25 g，西洋參20 g，玄參20 g，熟地黃25 g，生地黃20 g，丹參20 g，丹皮15 g，金銀花25 g，地龍20 g，連翹20 g，敗醬草20 g，土茯苓25 g，桂枝15 g，當(dāng)歸20 g，紅花15 g 上藥共14付，日1付300 mL煎服，每日2次，早晚飯后溫服。

二診（2020年10月25日）：患者訴雙手掌指疼痛、發(fā)涼癥狀明顯減輕，且疼痛時間縮短，夜間發(fā)作時間延后，約子時始間斷發(fā)作，且受寒后癥狀加劇癥狀有所緩解，壞疽與正常組織之間界限分明。但仍感掌指發(fā)涼，麻木，活動后乏力癥狀。納寐尚可，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)，去連翹，敗醬草，予原方黃芪加至70 g，加白芍25 g，雞血藤15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g。上藥共14付，熬服法前。

三診（2020年11月10日）：患者訴雙手掌指疼痛、發(fā)涼癥狀基本消失，雙手掌指自覺有溫度，遇寒后皮膚改變不明顯，掌指皮膚微紅潤，約卯時發(fā)作，持續(xù)數(shù)十分鐘，日間基本不發(fā)作，手指溫度恢復(fù)時間25 min，病情穩(wěn)定，但壞疽與正常組織之間現(xiàn)少量液性分泌物，診查見納寐可，二便正常，舌質(zhì)紫暗，有齒痕，苔滑。予原方加乳香10 g，沒藥10 g，細(xì)辛5 g。上藥共14付，熬服法前。

2 治療結(jié)果

四診（2020年11月25日）：自訴諸癥基本消失，冷水實驗陰性，手指溫度恢復(fù)時間約15 min，左手第2指壞疽部分呈灰色，囑托注意避風(fēng)寒，暢情志。雙上肢橈動脈搏動觸及良好，改湯劑為膏方，處方：黃芪250 g,桂枝200 g,白芍250 g,當(dāng)歸250 g，炒白術(shù)200 g,茯苓200 g,玄參200 g,地龍50 g,水蛭50 g,丹參150 g,桃仁150 g,紅花150 g,甘草100 g。上藥煎取濃汁，文火熬糊加入敷料收膏方后成品，早晚各1勺，飯前溫服。服1月以鞏固治療。

3 討論

3.1 四時五運六氣辨雷諾綜合征的發(fā)病規(guī)律 四時失應(yīng)，寒則生變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為四時陰陽是萬物生長的根本?！端貑?天元紀(jì)大論》曰：“逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起”。四季更替當(dāng)守四時，若不應(yīng)時而發(fā)，或遲或早皆可致病，“順時令以養(yǎng)元氣”，方可令正氣存邪不干。以庚子年為例，寒冬提前到來，則腎水承所勝之心火，心主血脈，血脈疾病受風(fēng)寒所制而多發(fā)；從地理位置來看，黑龍江地處東北，自然之氣偏寒，寒氣收引，阻遏陽氣，阻滯血脈運行，使血脈不通則痛，血不達(dá)四末，則失溫養(yǎng)之源，不榮則痛。

五行失序，承侮致亂。五行學(xué)說在人體最終落實于臟腑，須注重脾胃樞機(jī)作用，凡脾胃后天不足者，其正虛其氣邪，血脈不得榮養(yǎng)必發(fā)病。脾胃為中央之土以貫四傍，“中氣”主管脾胃升降樞機(jī)。腎水與肝木生長升發(fā)，肺金收斂水火使之下降，中氣旺盛則龍虎回環(huán)，五臟六腑的氣機(jī)循環(huán)正常運行，中氣衰敗則樞機(jī)不利，導(dǎo)致各種病氣的顯現(xiàn)。此外，《素問?五運行大論篇》曰：“其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之。侮反受邪。侮而受邪，寡于畏也”。從五行生克承侮的角度看，如脾土不足則運化不及，水火之氣虛，母病及子肺金易傷，肺金收斂不及則咳逆上氣；脾土所不勝肝木侮而承之，疏泄制運化，肝氣犯胃吞吐酸；脾土所勝腎水輕而侮之，則水氣流衍，腎水犯溢，上沖于心，致心悸氣短；腎水攻伐失本，侮而受邪，最終五臟皆受累。

六氣失衡，變生禍端。從六氣終之氣和體質(zhì)兩方面分析雷諾綜合征的發(fā)病規(guī)律。終之氣主氣為太陽寒水，客氣為陽明燥金，氣候以寒冷干燥為特點，寒水制陽，燥傷陰血，此時血脈運緩，發(fā)病以為必然。本庚子年，五之氣的氣候偏溫，雖終之氣氣候偏涼，但五之氣的火氣仍尚未完全消退，寒熱之間產(chǎn)生格拒，故“余火內(nèi)格”，火為寒郁則見“腫于上，甚則血溢”[4]。臨床用藥應(yīng)強調(diào)因時制宜，溫補之中兼顧清利?！端貑?五常政大論篇》曰：“六氣五類，有相勝制也，同者盛之，異者衰之，此天地之道，生化之常也”。即出生在該階段運氣周期的人會秉承其氣化傾向，表現(xiàn)為近似體質(zhì)，即人體發(fā)病與所孕生之年運氣關(guān)系密切[5]。例如，對于胎孕主要在己年的人來說，己為土運不及之年，土弱則土之本臟脾與克脾之臟肝成為病理定位之臟，雖不能以偏概全但也可略見一斑。

3.2 氣血辨證論雷諾綜合征的治療 氣血病機(jī)，本虛標(biāo)實。論雷諾綜合征的病機(jī)，《素問?生氣通天論篇第三》提出“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。陽氣虧虛，則機(jī)體缺乏升發(fā)，運動的力量之源，血脈失陽氣溫煦，不得溫養(yǎng)，則寒氣內(nèi)生。“寒氣從之，乃生大僂，陷脈為瘺”。故見筋脈拘急，患肢屈伸不利。此外，雷諾綜合征臨床多見于中年女性患者，此階段女性背負(fù)身心壓力，易耗氣傷精，加之“女子五七陽明脈衰……七七，任脈虛，天癸竭”，脈絡(luò)空虛，四肢失于榮養(yǎng)，氣血同病，故而成疾。氣虛，主要是陽氣的虧虛，影響血脈運行，日久成瘀；淤血阻遏陽氣，氣與血互結(jié)，相互為證，造成雷諾綜合征遷延難愈之象。

重用補氣，氣血同治。中醫(yī)藥治療雷諾綜合征重用補氣，常以黃芪為君，最大用量120 g，增強其補氣活血功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》有載黃芪：“主癰疽久敗創(chuàng)，排膿之痛”被奉為上品。其性甘、溫，歸脾、肺經(jīng)，主升陽補氣、益衛(wèi)固表，托毒生肌、利水消腫。與黨參相比，雖二者同為氣藥，但黨參性甘、平，較之于黃芪，溫補陽氣的功效稍差，且蜜制黃芪易滋膩脾胃，阻礙運化，故臨床常選用內(nèi)蒙道地生黃芪，而不用蜜制熟黃芪，以免犯虛虛實實之過。

治療周圍血管疾病當(dāng)法“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，乃至和平”。氣血同治，動靜結(jié)合是雷諾綜合征貫穿始終的基本治療原則[6]，臨床應(yīng)用以活血調(diào)經(jīng)藥為主，不失時宜使用破血消癥蟲類藥，使氣藥守而不走，血藥走而不守，動者靜，靜者動，方可“去菀陳莝”，令血通則不痛，脈榮則不痛。常用對藥為丹參、紅花；生地、熟地。丹參、紅花相須為用，紅花味辛，性溫，有活血通經(jīng)、散瘀止痛之效。丹參味苦，偏寒，有清心除煩、涼血消癰之功。紅花得丹參，使血藥行而不傷，丹參得紅花，活血祛瘀之力增強。吳明全等[7]考證得生地有津血得復(fù)、祛瘀生新、止血不留瘀、活血不傷陰的作用。熟地黃培腎水，填骨髓，益真陰,補五臟之真陰。雷諾綜合征邪戀日久，正氣大虧，精血虧損，由表及里，必然累及五臟，五臟之傷，窮必及腎。故生地、熟地相使為用，祛瘀生新，清補互用，補腎滋陰生津、補血潤燥。

3.3 驗案探析 本病案屬中醫(yī)“脈痹”范疇，患者年老氣陽衰微，臟腑精氣不足，血脈運行失暢，不達(dá)四末無以溫養(yǎng)，筋脈拘急，寒濕阻滯脈道，營血失榮，不通則痛?；颊咂剿叵才瘣汉贇鈶醒?，屬于氣陽本虛，脾腎不足，故夕加夜甚。當(dāng)遇冷，情緒波動則脈道收緊，氣與血互結(jié)，可見掌指末節(jié)血脈不得榮養(yǎng)，皮色蒼白，寒凝瘀滯可見局部呈紫紺，得溫后，血隨氣達(dá)四末，皮膚逐漸恢復(fù)潮紅。初診見舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉澀，四診合參，辨為氣虛血瘀證?！秱摗吩唬骸把躁庩柧阄?，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！惫手鞣揭渣S芪桂枝五物湯隨證加減，使用大量黃芪甘溫補氣，桂枝芍藥溫經(jīng)和營，養(yǎng)血通痹，結(jié)合發(fā)病時節(jié)庚子年終之氣溫邪未消，配伍少量清熱解毒藥，升降和諧，兼顧全方以防大補滋膩。二診時臨證癥狀明顯緩解，但仍有疼痛、乏力感癥狀，此脈象沉遲為氣不足以運行血脈之象?！锻饪普凇诽岢觯骸疤弁床粶p，和氣血，補脾胃”。在原方基礎(chǔ)上加量黃芪增強補氣功效，動靜結(jié)合，加入白芍?jǐn)筷?，柔肝止痛，雞血藤活血通絡(luò)，茯苓、白術(shù)以健運脾胃。三診時見雷諾現(xiàn)象減輕，但正常組織與壞疽之間出現(xiàn)水腫，“血不利則為水”，活血化瘀藥量不減，臨證加乳香、沒藥消腫生??；細(xì)辛通陽利水以疏利氣血；四診時諸癥基本痊愈，考慮湯則蕩之，膏者緩之，當(dāng)急緩相配及時轉(zhuǎn)換劑型，加山藥固護(hù)脾胃，令再服1月，鞏固療效。