“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”在糖尿病患者健康管理中的研究進(jìn)展

姚典瑞 宋梅

根據(jù)國(guó)家糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第9版糖尿病地圖統(tǒng)計(jì)，2019年糖尿病診斷和未診斷的患病率估計(jì)為9.3% (4.63億人)，預(yù)計(jì)到2030年將上升到10.2% (5.78億人)，到2045年將上升到10.9% (7億人)[1]。目前中國(guó)糖尿病人數(shù)已經(jīng)達(dá)到1.164億，且患病率逐年攀升，探索一種新的糖尿病健康管理模式迫在眉睫[2]。但傳統(tǒng)的糖尿病健康管理目前存在人力資源有限導(dǎo)致失訪率高、社區(qū)醫(yī)療技術(shù)有限難以取得患者信任、受到時(shí)間和地域限制不能得到及時(shí)有效的疾病指導(dǎo)等問(wèn)題。而護(hù)士在院外進(jìn)行慢性病管理，可以為患者提供以健康教育和日常護(hù)理為核心的管理服務(wù)。2001年，Vrijhoef等[3]驗(yàn)證了以?？谱o(hù)士為核心的護(hù)理方式在穩(wěn)定2型糖尿病患者院外護(hù)理中的作用。現(xiàn)階段基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保健服務(wù)工具的使用正在全球范圍內(nèi)推廣開來(lái)[4]，引發(fā)了社會(huì)關(guān)注。2019年2月，國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)了《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主，為患者提供全方面、全流程的護(hù)理服務(wù)。構(gòu)建糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”，可以很好的促進(jìn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化，拓展護(hù)理服務(wù)半徑，打破時(shí)間和空間的限制，從而使糖尿病患者得到更好的護(hù)理，提高生活質(zhì)量。

1 “互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 服務(wù)形式與內(nèi)容

國(guó)外目前未提出“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”概念，但其本質(zhì)就是依托于互聯(lián)網(wǎng)的護(hù)士上門服務(wù)[5]。美國(guó)紐約護(hù)士上門服務(wù)（VNSNY），是美國(guó)最早的護(hù)士上門服務(wù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)內(nèi)容分為護(hù)工服務(wù)和專業(yè)護(hù)理。舊金山加利福尼亞大學(xué)成立了院后保健中心，通過(guò)語(yǔ)音、留言等形式為居家患者提供服務(wù)，能夠從根本上降低再入院率。英國(guó)的關(guān)愛惟士（care visions）服務(wù)于英國(guó)政府，服務(wù)內(nèi)容涵蓋個(gè)人護(hù)理、膳食準(zhǔn)備、用藥提示等方面。1994年，日本成立了日本國(guó)內(nèi)第一家全國(guó)性家庭護(hù)理研究協(xié)會(huì)，呼吁在護(hù)理課程以及全球家庭護(hù)士互聯(lián)網(wǎng)方面進(jìn)行有關(guān)創(chuàng)新。1998年，日本東大和醫(yī)院依托于護(hù)理訪問(wèn)網(wǎng)站為居家患者提供上門護(hù)理服務(wù)，服務(wù)對(duì)象為往返醫(yī)院有困難的老人、高齡衰弱或失智癥患者、癌癥晚期患者等[6]，患者居家治療若有護(hù)理需求，可直接向轄區(qū)內(nèi)介護(hù)經(jīng)理提出護(hù)理請(qǐng)求，介護(hù)經(jīng)理收到請(qǐng)求后向醫(yī)院提出申請(qǐng)，申請(qǐng)審核通過(guò)后，由醫(yī)院派遣護(hù)士上門服務(wù)。我國(guó)確定于2019年2—12月在北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東六地開展“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”中心，主要服務(wù)內(nèi)容有延續(xù)護(hù)理、慢性病管理、健康教育、老年護(hù)理、安寧療護(hù)、長(zhǎng)期照護(hù)、母嬰教育等。患者線下申請(qǐng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，評(píng)估患者的具體情況，明確其需要的護(hù)理服務(wù)，雙方簽訂知情同意書，機(jī)構(gòu)下發(fā)護(hù)理醫(yī)囑，執(zhí)業(yè)護(hù)士提供護(hù)理服務(wù)。

1.2 護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)

美國(guó)以改良版居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)作為護(hù)士上門服務(wù)質(zhì)量評(píng)估工具，主要包含過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)等，指標(biāo)數(shù)據(jù)通過(guò)居家護(hù)理評(píng)估工具（RAI-HC）收集[7]。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）針對(duì)不同的家庭護(hù)理人員（社會(huì)工作者、志愿者、專業(yè)家庭護(hù)理人員）制定出不同疾病的家庭護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南，從而控制居家護(hù)理質(zhì)量[8]。日本同時(shí)也對(duì)提供護(hù)理上門服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行第三方服務(wù)，并公布機(jī)構(gòu)排名，為患者在選擇機(jī)構(gòu)時(shí)提供參考。我國(guó)目前還未有明確的“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3 支付方式

美國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”支付方式主要依賴于醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS），其規(guī)定：家庭護(hù)士機(jī)構(gòu)必須參與Medicare或Medicaid。1997年，“平衡算法”通過(guò)后，針對(duì)需要整天上門護(hù)理的情況，也可以使用聯(lián)邦政府的Medicare或Medicaid支付費(fèi)用[9]。英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療保障制度，為英國(guó)的慢性病服務(wù)提供強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)支撐，在該項(xiàng)制度上英國(guó)政府投資巨大，預(yù)計(jì)在2020年英國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系（Nation Health Service，NHS）的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用支出將會(huì)較以往增加300億英鎊[10]。日本上門護(hù)理費(fèi)用主要來(lái)源于長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人費(fèi)用僅占總費(fèi)用的10%，參保對(duì)象在產(chǎn)生護(hù)理需求時(shí)需至少滿足在衛(wèi)生、飲食、行動(dòng)、家務(wù)4個(gè)日常生活行為中的兩個(gè)方面，并提供至少6個(gè)月的幫助，才可以享受護(hù)理服務(wù)給付[11]。我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”支付是與當(dāng)?shù)匦枨笙嘟Y(jié)合，市場(chǎng)參與議價(jià)，參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行收費(fèi)，各項(xiàng)費(fèi)用明碼標(biāo)價(jià)，廣東和江蘇強(qiáng)調(diào)，屬于基本醫(yī)療的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，但國(guó)內(nèi)其他大部分地區(qū)該項(xiàng)費(fèi)用還是由患者自費(fèi)。

2 “互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”在糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用

2.1 網(wǎng)絡(luò)共享服務(wù)

網(wǎng)絡(luò)共享模式以“共享服務(wù)”為主要功能，其中包括“共享護(hù)士服務(wù)”和“護(hù)士上門服務(wù)”。目前我國(guó)涉及“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”客戶端共有21個(gè)，基本功能為上門服務(wù)和就醫(yī)陪護(hù)，包括9個(gè)基礎(chǔ)功能和7個(gè)輔助功能，76%（16/21）的APP還提供針對(duì)特定人群的特色服務(wù)[12]。2015年5月11日，廣東省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《廣東省持續(xù)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作方案》，支持探索護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)行，同時(shí)希望三級(jí)醫(yī)院的?？谱o(hù)士可以去基層醫(yī)院，在當(dāng)?shù)亻_設(shè)?？谱o(hù)理門診服務(wù)；同時(shí)對(duì)縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)士期待其能夠在患者出院后進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，將護(hù)理服務(wù)長(zhǎng)期化，且支持護(hù)士兼職增加自己收入[13]。

2.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化模式

通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間合作、信息共享、配合，實(shí)現(xiàn)糖尿病患者個(gè)人信息無(wú)縫銜接、管理延續(xù)的連續(xù)性照護(hù)，從而使患者在整個(gè)患病期間得到全方位、無(wú)縫隙的護(hù)理。該模式打破了傳統(tǒng)單一護(hù)理模式，發(fā)揮了綜合醫(yī)院強(qiáng)大的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，確?；颊咴诨疾∥＜吧鼤r(shí)能得到高效、全面、專業(yè)的治療和護(hù)理，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理的不足。同時(shí)利用社區(qū)自身優(yōu)勢(shì)，使得患者在病情穩(wěn)定后能夠返回社區(qū)進(jìn)行長(zhǎng)期、系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理，并強(qiáng)調(diào)家屬對(duì)患者健康管理支持的重要性，通過(guò)三方共同管理疾病。劉敏等[14]選取2020年1—6月在合肥市某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者210例，并進(jìn)行分組，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的模式上，采用互聯(lián)網(wǎng)三元一體化延續(xù)護(hù)理模式，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者血糖、血脂、BMI等代謝指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提高了患者的自我管理能力，降低了糖尿病患者嚴(yán)重情緒障礙發(fā)生率。張媛等[15]開創(chuàng)了糖尿病“三一照護(hù)”新護(hù)理診療新模式，將2089例糖尿病患者分組，干預(yù)組1066名，對(duì)照組1023名，研究結(jié)果顯示，年度血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7%），干預(yù)組年度平均達(dá)標(biāo)率（73.3%）高于對(duì)照組（49.5%）；平均門診單位成本（CEA），干預(yù)組單位HbA1c達(dá)標(biāo)率所需成本3452.83元/ （人·年）]明顯低于對(duì)照組[（8904.18元/ （人·年）]；增量成本效果比（ICER）為-78.90。

2.2.1 構(gòu)建基于APP“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)的糖尿病延續(xù)護(hù)理方案孫維禧等[16]通過(guò)醫(yī)務(wù)人員、糖尿病患者對(duì)延續(xù)護(hù)理管理中存在的問(wèn)題，以及分析患者對(duì)糖尿病延續(xù)護(hù)理需求，構(gòu)建出了基于APP“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)的糖尿病患者延續(xù)護(hù)理方案，其中包括糖尿病延續(xù)護(hù)理組織構(gòu)建、建立糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、開展護(hù)士同質(zhì)化培訓(xùn)、基于APP醫(yī)院、社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)的糖尿病患者延續(xù)護(hù)理運(yùn)行程序4個(gè)方面，即出院前建立糖尿病患者健康檔案，通過(guò)APP聯(lián)網(wǎng)共享后綜合評(píng)估，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制訂患者出院計(jì)劃（飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)方案、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育、心理干預(yù)、胰島素注射、健康監(jiān)測(cè)、隨訪計(jì)劃），出院轉(zhuǎn)介，病情若出現(xiàn)惡化則與社區(qū)護(hù)士一起參與病例討論，再次了解患者病情，評(píng)估其遵醫(yī)行為，了解家庭護(hù)理情況，明確干預(yù)重點(diǎn)。出院后包括返院復(fù)診，健康監(jiān)測(cè)和提醒，健康教育和咨詢（健康咨詢?cè)诰€學(xué)習(xí)、開展糖尿病專題活動(dòng)、線上指導(dǎo)、在線咨詢），健康隨訪，健康評(píng)估，會(huì)診和轉(zhuǎn)診。若病情惡化，則經(jīng)社區(qū)全科醫(yī)生診斷后，由社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)將患者病情通過(guò)平臺(tái)向上級(jí)醫(yī)院反饋，由專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，必要時(shí)為患者提供轉(zhuǎn)診。

2.2.2 搭建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)的延續(xù)護(hù)理平臺(tái)楊海苓等[17]通過(guò)搭建三元聯(lián)動(dòng)平臺(tái)，從而加強(qiáng)三者間的專科協(xié)作。社區(qū)層面：提供基礎(chǔ)的健康教育、健康咨詢、健康指導(dǎo)等；患者層面：接受來(lái)自三方的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，充分利用醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)資源，并與社區(qū)和家庭輔助照護(hù)聯(lián)動(dòng)，最大限度整合資源。醫(yī)院層面：負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、組織、維護(hù)和效果評(píng)價(jià)。楊海英等[18]在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院鼓樓醫(yī)院以“線上線下，同質(zhì)管理”為原則，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)，將數(shù)據(jù)交互、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、智能質(zhì)控、數(shù)據(jù)分析等功能結(jié)合起來(lái)。該項(xiàng)目的護(hù)士憑“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”培訓(xùn)合格證書上崗，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，與社區(qū)服務(wù)中心聯(lián)動(dòng)增加護(hù)士的主觀能動(dòng)性，全程質(zhì)量控制有效保證護(hù)患安全，整合電子化表單的設(shè)計(jì)，提高了工作的效率。

2.3 可穿戴設(shè)備

高血糖是糖尿病的主要特征之一，在其治療過(guò)程的“五駕馬車”中，血糖監(jiān)測(cè)是重要組成部分。研究表明，加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)能有效減少糖尿病的病死率[19-20]。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測(cè)是在患者復(fù)診時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者利用血糖監(jiān)測(cè)儀獲取其當(dāng)下血糖水平，對(duì)平時(shí)的血糖波動(dòng)情況無(wú)法了解，無(wú)法根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整診療計(jì)劃，血糖控制效果欠佳[21]。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（continuous glucose monitor system，CGMS）在二十世紀(jì)七十年代被發(fā)明，1999年得到FAD批準(zhǔn)并投入臨床，2001年在中國(guó)上市，2002年作為一種新的監(jiān)測(cè)手段開始應(yīng)用于臨床[22]。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示[23-25]，CGMS能有效提高糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)依從性，降低血糖發(fā)生率，減少低血糖發(fā)生時(shí)間，改善患者生命質(zhì)量。臨床工作者根據(jù)CGMS反饋的結(jié)果可以更好地制訂治療及干預(yù)措施，為實(shí)際用藥提供參考。目前，1型糖尿病的管理已經(jīng)與智能手機(jī)、連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）和胰島素泵等新技術(shù)相聯(lián)系，人工智能（AI）社區(qū)就是基于這一點(diǎn)，提出基于AI進(jìn)行糖尿病健康管理的監(jiān)控，已經(jīng)提出了推注計(jì)算機(jī)（BC），決策支持系統(tǒng)，并將用于胰島素注射和測(cè)量血糖水平的設(shè)備納入其中。

2.4 電子信息檔案的建立

電子健康檔案（electronic health records,EHR）以居民為中心，記錄人們的個(gè)人健康情況以及住院時(shí)的疾病信息。Moreno-Iribas等[26]研究表明，在初級(jí)保健EHR中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病診斷的高敏感性和特異性，使電子檔案數(shù)據(jù)庫(kù)能夠成為基于人群的2型糖尿病事件和流行監(jiān)測(cè)以及監(jiān)測(cè)糖尿病患者護(hù)理質(zhì)量和健康結(jié)果的良好來(lái)源，從EHR中獲得的信息可以很好地估計(jì)35～84歲人群中的2型糖尿病的患病率。

Herrin等在2012年[27]和2015[28]年的研究結(jié)果均顯示，在臨床中，應(yīng)用EHR可以有效地改變糖尿病患者的健康保健和臨床結(jié)局，其對(duì)糖尿病健康管理有很大作用。2004年，我國(guó)劉曉宇等[29]開始著手于糖尿病臨床病案資料數(shù)據(jù)庫(kù)的建立。

3 現(xiàn)存問(wèn)題及對(duì)策

3.1 服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)不明確

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是衡量護(hù)理工作的準(zhǔn)則。但“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”與傳統(tǒng)護(hù)理相比在護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)方面還有很大不足。傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)是在正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下進(jìn)行，有醫(yī)療設(shè)備做后盾，在出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)能夠第一時(shí)間給予患者最有效的搶救。但“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”在治療過(guò)程中若遇到藥品安全、變態(tài)反應(yīng)等問(wèn)題時(shí)很大概率不能及時(shí)處理，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。其次太多軟件在派遣護(hù)士時(shí)沒有根據(jù)護(hù)士的專長(zhǎng)為患者提供護(hù)理，評(píng)估機(jī)構(gòu)也不夠?qū)I(yè)，對(duì)患者的疾病等級(jí)沒有專業(yè)性的劃分，護(hù)士不知道疾病程度，很難把握護(hù)理程度，使得優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)不能得以體現(xiàn)。最后關(guān)于“共享服務(wù)”有關(guān)APP在應(yīng)用商店缺乏有效評(píng)價(jià)，用戶僅依據(jù)產(chǎn)品簡(jiǎn)介很難做出評(píng)價(jià)，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量難以提高。

對(duì)策：①嚴(yán)格評(píng)審機(jī)制。學(xué)習(xí)日本和德國(guó)將護(hù)理服務(wù)分為4個(gè)階段，即申請(qǐng)受理、接受調(diào)查、審核判斷和結(jié)果執(zhí)行由機(jī)構(gòu)委員會(huì)進(jìn)行初步調(diào)查，醫(yī)院機(jī)構(gòu)護(hù)理部二次認(rèn)定，根據(jù)病情嚴(yán)重程度劃分等級(jí)[30]。②護(hù)士能級(jí)劃分。美國(guó)根據(jù)護(hù)士受教育程度及工作經(jīng)驗(yàn)擔(dān)任不同級(jí)別的職務(wù)，每一級(jí)別都有對(duì)應(yīng)的名稱和職責(zé)，自上而下分別是：護(hù)理行政管理者、開業(yè)護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士、職業(yè)護(hù)士和助理護(hù)士。英國(guó)護(hù)理人員的分級(jí)是助理護(hù)士、C級(jí)注冊(cè)護(hù)士和D級(jí)新資格護(hù)士、D級(jí)有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士和F級(jí)高級(jí)護(hù)士、G級(jí)主管護(hù)士。新加坡護(hù)理人員分級(jí)為護(hù)理員、助理護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士。我國(guó)可以學(xué)習(xí)他國(guó)，并根據(jù)我國(guó)目前的多層級(jí)護(hù)理教育體系將我國(guó)護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的能級(jí)劃分，患者接受評(píng)審，機(jī)構(gòu)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度派遣不同等級(jí)護(hù)士，盡量將護(hù)士等級(jí)細(xì)化，從而避免輕癥重判和重癥輕判。③結(jié)果評(píng)價(jià)客觀。可以采用2013年Morris等[31]研究開發(fā)的居家第二代質(zhì)量指標(biāo)（改良的質(zhì)量指標(biāo)）。

3.2 價(jià)格昂貴

我國(guó)服務(wù)費(fèi)用較高，“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”依托于互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，耗材且交通成本較高，約為患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受相同服務(wù)的5～20倍左右，普通家庭難以承受[32]。

對(duì)策：①效仿日本建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。②政府給予相應(yīng)政策支持。

3.3 安全無(wú)保障

患者方面：主要顧慮有“上門護(hù)理的安全”“藥物的安全”“擔(dān)心信息泄露”等。何雨芯[33]研究居民不愿意接受“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”的原因包括：擔(dān)心上門服務(wù)人員專業(yè)技能不過(guò)關(guān)和服務(wù)質(zhì)量以及缺乏正規(guī)醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)院的監(jiān)管，安全性不高。同時(shí)李淑民發(fā)現(xiàn)[34]，Android手機(jī)在給人們帶來(lái)方便的同時(shí)，也存在潛在的用戶隱私泄露安全隱患。護(hù)士方面：主要顧慮集中在“用人單位不允許”“醫(yī)療糾紛”“自身安全”等。何雨芯[33]研究護(hù)理人員不愿意參與“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”的原因中，排名較靠前3項(xiàng)為“擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”“擔(dān)心醫(yī)療糾紛”“擔(dān)心人身安全”，且臨床護(hù)士女性護(hù)士居多，女性護(hù)士單獨(dú)到患者家中執(zhí)業(yè)，可能增加護(hù)士的安全隱患[35]。

對(duì)策：①資質(zhì)審核。為保證護(hù)患雙方安全，世界衛(wèi)生組織或醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)服務(wù)背景和護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行審核，我國(guó)在實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”時(shí)一定要嚴(yán)格資質(zhì)審核；②信息加密和權(quán)限控制?？梢越梃b夏冬云等[36]在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院探索“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”安全管理模式中，對(duì)用戶密碼等敏感信息所進(jìn)行的bcrypt加密，同時(shí)采用HT-TPS傳輸協(xié)議，對(duì)患者和照看者身份進(jìn)行人臉識(shí)別和登錄時(shí)授權(quán)，對(duì)數(shù)據(jù)傳輸和訪問(wèn)權(quán)限管控等措施；③質(zhì)量控制。借鑒楊海英等[37]自主研發(fā)的糖尿病“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)采用的事前、事中、事后管理原則。

4 小結(jié)

我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”目前尚處于初級(jí)發(fā)展階段，該項(xiàng)模式的開展一方面緩解我國(guó)醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題；另一方面還能使我國(guó)部分患者能夠享受居家護(hù)理的便利。針對(duì)糖尿病患者的健康管理，目前主要是在醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元一體化方面的不斷完善，主要有APP和相關(guān)平臺(tái)的開發(fā)。但由于護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策不完善，護(hù)理評(píng)估質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不明確，護(hù)患安全，收費(fèi)服務(wù)等諸多原因，導(dǎo)致我國(guó)的護(hù)士上門服務(wù)發(fā)展較為緩慢。但隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步的發(fā)展，護(hù)士上門服務(wù)會(huì)有更為廣闊的市場(chǎng)，優(yōu)化國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)，拓展護(hù)理半徑，打破時(shí)間和地域的限制，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。