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      高位截癱致骶尾部難愈性巨大壓力性損傷護理1例

      2022-01-01 09:29:39霍雪琴喻春紅陳金芳吳艷秋
      護理實踐與研究 2022年2期
      關(guān)鍵詞:尾部負壓傷口

      霍雪琴 喻春紅 陳金芳 吳艷秋

      截癱是因各種外部原因?qū)е录顾枋軅?,引起損傷平面下神經(jīng)系統(tǒng)功能完全消失[1],在其診斷明確的并發(fā)癥中壓力性損傷位列首位,并好發(fā)于骶尾部、脊柱、坐骨結(jié)節(jié)等部位。較深的壓力性損傷常伴有筋膜、骨骼、肌腱或肌肉的暴露,治療與護理難度較大,住院周期較長,給患者及家屬造成沉重的心理壓力及經(jīng)濟負擔,影響患者生活質(zhì)量[2]。我科于2020年11月收治1例因外傷致高位截癱、長期臥床致骶尾部難愈性巨大壓力性損傷患者,經(jīng)歷多次手術(shù)、動態(tài)的評估與實施個性化的護理方案,患者創(chuàng)面完全愈合并順利出院。現(xiàn)報告如下。

      1 病例介紹

      患者,男,50歲,于2020年8月19日外傷后致頸椎骨折伴高位截癱,長期臥床致骶尾部4期壓力性損傷,于11月27日入我科住院治療。入院時體溫36.3℃,脈搏100次/min,呼吸21次/min,血壓107/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體:骶尾部有一面積約15 cm×20 cm巨大壓力性損傷,9點方向竇道深10 cm;較多黃色及腐肉組織,大量滲液,異味重。陽性體征:胸部CT示兩肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié),少許慢性感染灶,盆腔內(nèi)少許積液;創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果:金黃色葡萄球菌。白蛋白26.8 g/L,鈉129 mmol/L,血紅蛋白67 g/L。診斷:高位截癱;4期壓力性損傷。治療經(jīng)過:針對患者電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、感染等相關(guān)癥狀遵醫(yī)囑進行補液、抗感染治療。局部創(chuàng)面:前期常規(guī)換藥處理,后期常規(guī)換藥聯(lián)合手術(shù)治療,先后行10余次手術(shù),分別為創(chuàng)面負壓吸引術(shù)聯(lián)合骨水泥外敷,人工真皮支架植入術(shù),自體富血小板血漿治療以及清創(chuàng)植皮術(shù)。通過全身狀況的調(diào)節(jié)改善、局部創(chuàng)面的精心治療處理與實施動態(tài)的評估、個體化護理,該患者創(chuàng)面全部愈合,恢復(fù)良好,于2021年4月26日順利出院。

      2 護理

      2.1 創(chuàng)面的處理

      2.1.1 評估 評估患者全身及傷口局部情況, 全身評估:詢問患者病史、飲食、二便、睡眠等;采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)進行疼痛評估;查看既往病歷,有無手術(shù)史。傷口局部評估及測量:包括傷口的長、寬、深、滲液量、氣味、潛行或隧道等,并做好記錄。

      2.1.2 創(chuàng)面處理過程 根據(jù)濕性愈合理論進行換藥處理,并遵守無菌操作[3]。第一步:清洗傷口,使用0.9%等滲生理鹽水清洗傷口床,傷口周圍皮膚使用0.5%聚維酮碘溶液消毒,至傷口邊緣5~6 cm處。第二步:清創(chuàng),根據(jù)傷口床壞死組織與傷口床粘連的程度,選擇保守性銳器、銳器、機械、自溶等清創(chuàng)方法去除壞死組織。采用磺胺嘧啶銀乳膏進行局部均勻涂抹換藥。涂抹后使用磷酸鋯鈉銀藻酸鹽敷料,平鋪于傷口及輕輕塞于竇道,超出邊緣1~2 cm,原則上隔日換藥,根據(jù)患者滲液情況適當調(diào)整換藥頻率及敷料。第三步:包扎,采用無紡布自粘繃帶包扎,松緊度適宜,因翻身、局部活動需求可能存在敷料松脫風險,按照傷口包扎方法環(huán)繞式從患者髖部、腰部纏繞,避免敷料移位、松脫[4]。

      2.2 翻身床的應(yīng)用觀察

      該患者創(chuàng)面位于骶尾部,且較深大,修復(fù)難度較大。經(jīng)過多次手術(shù),為保障局部創(chuàng)面的血液供應(yīng)、提高治療效果,患者的體位擺放至關(guān)重要。目前,翻身床臨床適用對象以大面積燒傷患者居多[5],壓力性損傷患者尚屬少見??紤]該患者壓力性損傷部位的特殊性及關(guān)節(jié)強直致強迫體位等原因,可嘗試使用翻身床。在使用過程中,需注意:①使用前與患者及家屬簽署知情同意書,并做好記錄。②做好患者的心理護理,告知患者及家屬使用翻身床及采取俯臥位的必要性,告知其翻身的時間及方法、步驟,以及使用翻身床時的注意事項,積極與患者和家屬溝通,取得其理解和配合,盡快讓患者適應(yīng)翻身床。③使用前檢查翻身床各部件及穩(wěn)定性,性能是否完好,有無腳剎,并備好翻身用品及急救藥品及物品。④根據(jù)患者身高,將長形橡膠托頭枕卡調(diào)節(jié)至床頭合適位置,旋緊鎖手輪使其固定在俯鋪的不銹鋼管上,在托頭支撐板上墊好海綿墊,患者行翻身床治療采取仰臥位時,將頭部置于托頭板上,骶尾部創(chuàng)面處置于排泄孔處,根據(jù)患者骶尾部創(chuàng)面大小可手動調(diào)整排泄孔大小,避免排泄孔邊緣長時間擠壓造成臀部組織損傷。俯臥位時,將患者額頭置于床頭頭部支撐墊上,鼻部置于面部窗口位置,防止局部皮膚受壓。⑤根據(jù)患者體位變化,在易受壓部位張貼泡沫敷料進行減壓保護處理,如脊柱、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、足跟等部位,加強巡視,做到“七勤”,班班查看、交接,避免其他部位壓力性損傷的產(chǎn)生。⑥病情觀察,翻身時需醫(yī)護協(xié)作,翻身前評估病情,觀察其生命體征,避免患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐,甚至心律失常等并發(fā)癥,確?;颊甙踩?。

      2.3 創(chuàng)面負壓吸引圍術(shù)期的護理

      2.3.1 術(shù)前護理 ①健康宣教:術(shù)前向患者及家屬介紹手術(shù)方法、配合要點、注意事項等,提高手術(shù)依從性。②建立家庭照護系統(tǒng):患者因截癱導致骶尾部壓力性損傷長期臥床,創(chuàng)面經(jīng)久不愈,家庭照護缺失,護理人員需要協(xié)助其建立家庭支持系統(tǒng),增加戰(zhàn)勝疾病信心。③心理護理:讓患者了解手術(shù)過程以及治療的效果,并進行同伴支持教育,使其能夠配合手術(shù)治療,同時緩解患者焦慮情緒。

      2.3.2 術(shù)后護理 ①引流護理:對患者創(chuàng)面負壓情況進行密切觀察,觀察、記錄引流液的顏色、量、性狀。②壓力選擇:壓力值維持在50~125 mmHg,Morykwas等[6]研究發(fā)現(xiàn),125 mmHg負壓下引流效果最佳,創(chuàng)面血流量增加且流速加快,去除負壓因素后血流量則很快下降,短時間內(nèi)即可恢復(fù)到基線水平。③管道護理:保證創(chuàng)面敷料的清潔,每4 h記錄1次負壓引流情況,每日更換1次負壓吸引裝置,操作過程要保證無菌操作,避免出現(xiàn)管道逆行感染,存在異常情況立即報告醫(yī)師并及時處理。④并發(fā)癥觀察:持續(xù)創(chuàng)面吸引過程中可能出現(xiàn)出血、堵管、漏氣、張力性水泡等并發(fā)癥。采取對癥處理,加強觀察及交班、查看,及時排查可能存在的風險,做好并發(fā)癥應(yīng)急處理措施,保持有效引流。⑤基礎(chǔ)護理以及功能鍛煉:病房定時通風,保持床單位清潔,保證患者皮膚的清潔,以提高其舒適度。如出現(xiàn)肢體腫脹情況可以將其患肢抬高,有利于血液的循環(huán),緩解癥狀[7]。

      2.4 營養(yǎng)支持

      2.4.1 營養(yǎng)糾正 遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白,口服給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TFP-D)500 ml/d,增加蛋白質(zhì)攝入,加強營養(yǎng),患者出院時白蛋白上升至39 g/L,血紅蛋白125 g/L。有效處理壓力性損傷的同時,積極糾正低蛋白血癥,促進傷口愈合。

      2.4.2 營養(yǎng)目標監(jiān)測 國內(nèi)外研究[8]表明,營養(yǎng)支持是預(yù)防、治療高危壓力性損傷的一種有效方法,可以降低壓力性損傷發(fā)生率,加速創(chuàng)面愈合。因此,根據(jù)患者的低蛋白血癥及營養(yǎng)失調(diào)狀況,準確地建立營養(yǎng)支持方式,聯(lián)合營養(yǎng)科會診,建立營養(yǎng)補給方案:營養(yǎng)教育+部分腸內(nèi)營養(yǎng)+口服營養(yǎng)補充方案,使其1個月內(nèi)非計劃體質(zhì)量減輕≤5%;BMI指數(shù)正常;血清清蛋白水平大于35 g/L;前白蛋白水平大于150 mg/L;轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于2 g/L,以達到壓力性損傷風險預(yù)防及治療優(yōu)化。

      2.4.3 飲食護理 合理、健康的飲食是影響創(chuàng)面愈合的重要因素之一。因患者住院期間多次行外科手術(shù),圍術(shù)期飲食護理是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵要素。因此,結(jié)合患者體質(zhì)、活動情況以及身高等進行每日所需熱量的計算,制訂個體化飲食方案,選擇高蛋白、高維生素、易消化食物,以保證機體需要量,促進創(chuàng)面愈合。

      2.5 康復(fù)功能鍛煉

      2.5.1 MDT康復(fù)模式 建立以護士為主導的多學科團隊協(xié)作康復(fù)治療模式,成員包括主管醫(yī)生、護士、心理咨詢師、健康管理師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師的康復(fù)治療團隊,從患者身體機能、心理狀況、社會關(guān)系等方面進行全面評估,制定并實施集診療、護理、康復(fù)為一體的康復(fù)計劃。

      2.5.2 階段性功能鍛煉 前期目標:維持并逐步增加強直部位關(guān)節(jié)活動度(ROM)、防止肌肉萎縮;中期目標:定時翻身,根據(jù)壓力性損傷集束化護理措施進行指導、宣教,預(yù)防壓力性損傷再發(fā)生;終極目標:增加運動、靈活性、功能等最大化避免血栓形成。根據(jù)各階段的目標實時動態(tài)調(diào)整康復(fù)方案。經(jīng)過早期康復(fù)干預(yù),患者住院期間未發(fā)生VTE、足下垂、肌肉萎縮等并發(fā)癥。

      3 小結(jié)

      難愈性巨大壓力性損傷患者通常病程長、并發(fā)癥多、住院費用高,影響其生活質(zhì)量。通過醫(yī)護聯(lián)合、多學科診療模式,可有效加速創(chuàng)面愈合。護理人員應(yīng)根據(jù)患者壓力性損傷部位、營養(yǎng)狀況等實施精細化、多元化、個體化護理服務(wù)方案,促進創(chuàng)面愈合的同時,早期關(guān)注局部肢體功能康復(fù)鍛煉,以縮短患者住院天數(shù),提高患者滿意度及生活質(zhì)量。

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