李靈麗 彭 澤 旦增旺姆 易 屏
華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院1中西醫(yī)結合研究所,2中西醫(yī)結合科,武漢 430030
葉望云教授、主任醫(yī)師,湖北省中醫(yī)大師,歷任中國中西醫(yī)結合學會基礎理論專業(yè)委員會副主任委員、中國微循環(huán)學會理事、湖北省微循環(huán)學會副理事長、武漢市中西醫(yī)結合學會副理事長、武漢市微循環(huán)學會副理事長、《微循環(huán)學雜志》編委等職。曾參加多項國家課題的研究,其中6項通過鑒定,評為國際先進、國內領先、國內先進各2項,發(fā)表中西醫(yī)結合醫(yī)學領域的科技論文40余篇。獲國家教委1991年科技進步2等獎、湖北省人民政府1996年科技進步3等獎和1997年科技進步2等獎、湖北衛(wèi)生廳1995年科技進步2等獎、武漢市政府1997年科技進步2等獎。
葉望云教授從事中西醫(yī)結合醫(yī)療、教學和科研50余年,擅長消化道、呼吸道疾病以及部分急腹癥的中西醫(yī)結合治療,對多種消化道疾病如胃痛、腹痛、腹瀉、便秘等均取得滿意療效,深受患者好評。葉教授融會貫通中西醫(yī)兩套理論,汲取多位中西名醫(yī)的經(jīng)驗,總結出中西醫(yī)兩套方法進行診療。他善用現(xiàn)代醫(yī)學的最新理論、先進的科研方法和手段,對中醫(yī)清熱解毒、活血化瘀和通里攻下等治法進行了深入系統(tǒng)地研究,對部分中醫(yī)藥深奧理論做出了現(xiàn)代科學的解釋[1]。這種新型的中西醫(yī)結合辨證施治方法提高了疾病治療效果,做到少花錢、治好病,既為患者解除病痛,又為家屬減輕經(jīng)濟負擔,很受群眾歡迎。葉教授主張脾胃病從腎論治,結合中西醫(yī)結合理論,系統(tǒng)分析了腎與脾胃經(jīng)脈相連、生理相關和病理相及的關系,提出溫腎健脾、瀉火固元為治療脾胃病的主要治法。筆者有幸跟從葉望云教授學習,感葉望云教授從腎論治脾胃病理晰法明,茲將葉望云教授治療脾胃病經(jīng)驗歸納總結如下。
腎與脾、胃通過經(jīng)脈相連?!鹅`樞·經(jīng)脈》言:“腎足少陰之脈……其直者,從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本;其支者,從肺出絡心,注胸中。”“胃足陽明之脈……其支者,從大迎前下人迎,循喉嚨,入缺盆,下膈,屬胃,絡脾;其直者,從缺盆下乳內廉,下挾臍,入氣街中。”“脾足太陰之脈……入腹,屬脾,絡胃,上膈,挾咽,連舌本,散舌下;其支者,復從胃,別上膈,注心中?!蹦I經(jīng)與脾經(jīng)、胃經(jīng)于胸腹部并行,且多次相交而行?!锻饨?jīng)微言》曰:“胃經(jīng)屬陽明者……其支者,起于胃口,循腹過足少陰腎經(jīng)之外,本經(jīng)之里,下至氣街而合,仍是取氣于腎,以助其生氣之源也。”故有胃之經(jīng)氣取自于腎。同時,任脈起于胞中,下出于會陰,與腎相關,上過三脘繞口唇至眼眶下,與足陽明胃經(jīng)相連;沖脈亦起于胞宮,下出于會陰,與足陽明胃經(jīng)會于氣沖穴,又與足少陰脾經(jīng)相并而行。腎經(jīng)還通過任脈、沖脈加強了與脾胃兩經(jīng)的溝通聯(lián)系,與脾胃兩經(jīng)共司身體多處臟腑官竅,運輸滲灌氣血,協(xié)調臟腑功能活動,以期維持陰陽動態(tài)平衡[2]。
腎與脾胃生理功能相關。關于脾胃與腎相關論述最早見于《黃帝內經(jīng)》?!端貑枴の迮K生成》云:“腎之合骨也,其榮發(fā)也,其主脾也?!薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者,胃之關也?!逼湟唬I為胃受納腐熟水谷之關[3]。趙獻可《醫(yī)貫》謂:“飲食入胃,猶水谷在釜中,非火不熟,脾能化食,全賴少陽相火之無形者,在下焦腐熟,始能運化也?!惫识I之命門火有溫養(yǎng)脾胃之土的作用。《類經(jīng)》亦云:“以精氣言,則腎精之化,因于脾胃;以火土而言,則土中陽氣,根于命門?!逼涠?,腎主封藏,為脾胃水谷精微代謝之關[4]?!鹅`樞·玉版》言:“人之所受氣者,谷也。谷之所注者,胃也。胃者,水谷氣血之海也。”古代即有將胃比喻為“太倉”之說,而腎就好比“太倉”之門戶,使得精微物質能夠正常地出入于五臟六腑、五官九竅之中,以充養(yǎng)全身,發(fā)揮濡養(yǎng)作用,并將多余的物質排出體外?!端貑枴ち?jié)藏象論》言:“腎者,主蟄,封藏之本?!蹦I藏精,內寓元陰元陽,無論是胃的游溢精氣,還是脾的布散精微,皆需要依賴腎的蒸騰氣化作用而完成。其三,腎為脾胃水液代謝之關[5]。《素問·經(jīng)脈別論篇第二十一》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾;脾氣散精,上歸于肺;通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也?!彼旱妮敳技芭判苟嘁蕾囉谀I的蒸騰氣化作用。腎主水,司啟閉功能?!端貑枴つ嬲{論》云:“腎者水臟,主津液。”
腎與脾胃病理過程相及。《醫(yī)門棒喝》云:“脾胃之能生者,實由腎中元陽之鼓舞,而元陽以固密為貴,其所以能固密者,又賴脾胃生化陰精以涵育耳?!泵鞔钪需鞣Q脾腎有“相贊之功能”,“腎為先天之本,脾為后天之本”“腎安則脾愈安,脾安則腎愈安?!币虼耍羝⑽赴l(fā)生病變,則會導致水谷精微化源不足,累及于腎,使得腎失充養(yǎng)而為病。而腎病亦可累及脾胃?!堆C論》言:“不得命門火以生土,則土寒而不化,食少虛羸,土虛而不運,不能升達津液,以奉心化血,灌溉諸臟?!薄兜は姆ā费裕骸胺蛉酥缘萌湫悦撸c谷而已?!薄夺t(yī)宗必讀》曰:“水為萬物之元,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百疾不生?!?/p>
如上所述,腎與脾胃經(jīng)脈相聯(lián)、生理相關、病理相及,關系密切。故而臨證之時,對于腎病累及脾胃者,病雖在脾胃,其本在腎,固當從腎論治;對于非由腎病所致脾胃病者,在脾胃病治療中兼用補腎法亦具有重要意義。
胃的受納腐熟以及脾的運化功能,均有賴于腎中元陽的溫煦?!侗孀C錄》言:“蓋脾胃之土,必得命門之火以相生,而后土中有溫熱之氣,始能發(fā)生,以消化飲食?!比裟I陽虧虛、命門火衰,則虛寒內生,中州不得溫養(yǎng),脾胃失于溫養(yǎng)則難以受納腐熟化物,故而食積難消,從而出現(xiàn)胃脘冷痛、嘔吐、便溏、完谷不化等不適[6]。此外,腎陽虧虛、氣化無權,腎陽虛不得壯水之制,致易感寒濕而無力溫化,釀生濕濁,則水濕不化,濁陰上逆,飲停于胃,濕氣困脾,停留日久衍生他病。脾為陰臟,喜燥惡濕,脾陽健則能運化升清。故臨床施治時溫補腎陽與溫補中焦同用,使先天之陽氣得補,后天之陽氣化生有源,一身陽氣充足,則脾胃健,脾胃病止。
胃的受納腐熟以及脾的運化功能,也有賴于腎中元陰的濡潤。腎陰為一身陰氣之源,“五臟之陰氣,非此不能滋?!蔽笧殛柛矟檺涸?,胃陰足、胃液充則可受納腐熟。清代高鼓峰在《四明心法》中言:“腎旺則胃陰充足,胃陰充足則思食。”若腎陰虧虛,則腎中陰液不能上濟以濡養(yǎng)陽明燥土,致胃陰不足,進而出現(xiàn)胃脘隱痛、胃中嘈雜、納差、口干口苦、大便秘結等不適[7]。故臨證施治時需滋腎助胃,不能單用滋養(yǎng)胃陰的甘涼之物,更需加用滋腎助胃藥物。《馮氏錦囊秘錄》言:“土不得水,燥槁何能生物,故土以成水柔潤之德,水以成土化育之功……補火者生土也,補水者,滋土也。太陰濕土,全賴以水為用?!?/p>
因此,腎陰充足,脾陰化生,脾氣、脾陰、脾陽功能協(xié)調,脾升胃降,機體生理活動才得以有序進行。
驗案1:黃某,男,58歲。患者訴胃脘脹痛,噯氣呃逆,飽食后加重。平素不思飲食,大便稀溏,稍有飲食不慎或進食寒涼即發(fā)作胃脘不適。大便次數(shù)增多,同時伴有惡寒甚,夜尿頻,耳鳴,夜間腸鳴。舌體淡白邊有齒印,舌苔薄白稍滑膩,脈沉細。辨證屬脾腎陽虛,治以調理脾胃、溫補腎陽。處方以黃芪30 g、黨參15 g、白術12 g、當歸15 g、柴胡10 g、吳茱萸3 g、五味子12 g、補骨脂10 g、陳皮10 g、升麻10 g、黃連3 g、肉豆蔻6 g、芡實(麩炒)10 g、莪術(醋制)10 g。服藥7劑,胃脘脹痛漸減,無噯氣呃逆;再服7劑,食欲漸增,大便漸成形;又14劑,惡寒好轉,耳鳴腸鳴消失;告愈。
按語:葉教授在臨床治療脾胃病時發(fā)現(xiàn),脾胃病患者多呈現(xiàn)虛寒癥狀。葉教授認為腎陽虧虛、火不暖土是脾胃病發(fā)生的總病機,治療時推崇溫補脾腎,處方以補中益氣湯合四神丸加減化裁。補中益氣湯用于論治脾胃病由來已久,李東垣謂黃芪、甘草、人參3味為“除濕熱煩熱之圣藥也”,當歸以和血脈,陳皮導氣、益元氣,升麻引胃氣上騰使復本位,柴胡引清氣、少陽之氣上升,白術除胃中熱;脾氣得升,下陷得舉,則諸癥可解。本案例中用黃芪、黨參、白術以補益脾胃之氣,固護中州,使元氣充沛;柴胡、升麻鼓舞清氣上升,防中氣下溜之害;陳皮、當歸行氣和血;諸藥合用,使脾胃氣虛得補,清陽得升,陰火得降,胃熱自除,最終氣血流通,清氣上升,氣機通暢。
四神丸又名溫腎止瀉丸,源于明·薛己《內科摘要》,系《普濟本事方》之二神丸與五味子散組成而來,由補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、生姜、紅棗6味藥組成,共奏溫腎暖脾、澀腸止瀉之功,是治療五更泄瀉之專方。補骨脂溫補命門、壯火益土,《本草經(jīng)疏》謂“暖水臟,壯火益土之要藥?!比舛罐仄⒁嫖?、澀腸止瀉,性辛溫,味芳香,溫能溫脾暖胃,芳香之味有助于推行腸中宿食,性收斂,斂可止瀉固腸,《本草綱目》謂“暖脾胃,固大腸?!倍幒嫌?,正如《醫(yī)方集解》所謂“大補下焦元陽,使火旺土強,則能制水而不復妄行矣”[8]。五味子固腎益氣,同時酸甘化陰,以養(yǎng)胃陰,《神農本草經(jīng)》謂“補不足,強陰,益男子精?!眳擒镙桥啬I以散寒。諸藥合用,使火旺土強,腎泄自愈。此外,臨床上亦需根據(jù)患者氣血陰陽的偏盛偏衰而隨證加減,納差者加萊菔子,肝郁不舒、脅痛者加香附,盜汗、失眠多夢者加煅龍骨、煅牡蠣,便秘者加枳實、肉蓯蓉,濕盛者加茯苓。
《慎齋遺書》言:“補者不必正治,但補腎令脾土自溫,謂之補?!币虼?,對于臨床上較為多見的虛寒型脾胃病患者,辨證施治時多在補氣健脾類藥物中加用如補骨脂、肉豆蔻等溫腎類藥物,使得命門之火推動脾胃運化。正如《醫(yī)門棒喝》曰:“脾胃之能生化者,實由腎中元陽之鼓舞?!薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭游迤?,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮;六七,三陽脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白?!薄罢煞蛭灏?,腎氣衰,發(fā)墮齒槁;六八,陽氣衰竭于上,面焦,發(fā)鬢頒白?!比说街心曛螅枤馑ト?,腎衰胃虛是易發(fā)脾胃病之根源。故而溫腎補陽在脾胃病治療中具有重要作用。
驗案2:喻某,女,35歲?;颊咴V胃脘嘈雜隱痛、口腔潰瘍反復發(fā)作。平素口苦口干,大便干結,月經(jīng)量少,舌紅少苔,脈弦細。證屬脾失健運、腎陰虧虛,治以健脾滋腎、引火歸原。處方以澤瀉10 g、牛膝10 g、車前草12 g、黃芪30 g、黃芩10 g、牡丹皮10 g、淫羊藿10 g、制附子4 g、桂枝10 g、當歸10 g、生地15 g、熟地15 g、山藥15 g、茯苓15 g、澤蘭10 g。服藥7劑,胃脘嘈雜隱痛改善,口干口苦緩解,大便漸調;再服14劑,月經(jīng)量增加,續(xù)14劑,口腔潰瘍未再發(fā)。
按語:胃的受納腐熟以及脾的運化功能等亦有賴于腎中元陰的滋養(yǎng)濡潤。腎旺則胃陰充足,胃陰充足則思食。若腎陰虧虛,腎中陰液不能上濟以濡養(yǎng)陽明燥土,則胃陰不足進而出現(xiàn)胃脘隱痛、嘈雜不安、口苦口干、納差便結等不適。臨床上對此類患者我們多推崇滋補腎陰以健脾胃之法,臨床施治時需滋補腎陰以健脾助胃。臨證處方則選用六味地黃丸加減化裁,在此基礎上加用補腎助陽藥,同時兼顧調和氣血陰陽。主方為生地、澤瀉、牛膝、車前草、牡丹皮、淫羊藿、山藥、熟地、茯苓、制附子、桂枝、當歸、黃芪、黃芩、澤蘭。方中熟地滋補腎陰、生血生精;牡丹皮瀉伏火涼血退蒸;山藥平補肺脾腎三焦;茯苓健脾淡滲利濕兼交通心腎;澤瀉泄膀胱之水邪;附子能入腎命門間而補之,為補火之劑;淫羊藿補腎助陽;牛膝補肝腎、引火下行;車前草清熱涼血;黃芩清熱;當歸補血;澤蘭活血;黃芪培中補氣、溫運脾胃;桂枝調和一身氣血陰陽。諸藥合用,引火歸原,使得一身氣機運行有度,升降相得。
諸如此類腎陰虧虛、陰虛火浮型脾胃病患者,治療時在滋補腎陰的同時加入少許的補陽藥,使陽氣少火升騰,腎水以上濟克制上焦之心火、肝火,使浮越之火歸于元陽。
從腎論治脾胃病是臨床治療脾胃病的重要方法之一。脾胃為后天之本,腎為先天之本;脾主運化,腎主藏精。脾運化水谷精微有賴于腎中陽氣的溫煦推動,腎中精氣亦有賴于脾之水谷精微的滋養(yǎng)。在臨床上脾胃之病常兼見腎陽虛的表現(xiàn),此時從腎論治,溫補腎陽,常屢見奇效。對于脾胃之病兼見腎陰虛之證者,從腎論治,滋補腎陰,可于陰中求陽,引火歸原。當然,臨證之時遵循辨證施治的原則,根據(jù)病情的不同,施以不同的方法,靈活應用,方可療效卓著。