護(hù)理缺失評估工具的研究進(jìn)展

劉雨安，蔣小劍，向婷婷，樊曉輝，王雪皎，張玉霞，李樂之

護(hù)理缺失(Missed Nursing Care)是指由于各種原因?qū)е禄颊咚枰淖o(hù)理措施被部分或全部未落實、未完成或延遲執(zhí)行[1]。護(hù)理缺失問題在臨床普遍存在，有調(diào)查顯示，55%～98%護(hù)理人員報告自己在上一個班次中至少有一項護(hù)理措施未完成[2]，平均每13項護(hù)理活動中就有3.6項未完成[3]。護(hù)理缺失是影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，對患者安全造成嚴(yán)重影響。研究表明，臨床中的護(hù)理缺失與壓瘡、譫妄、跌倒、醫(yī)院感染、再入院及30 d死亡率增加等不良事件有關(guān)[4-6]。因此，重視及改善護(hù)理缺失對保障臨床護(hù)理質(zhì)量及患者安全具有重要意義。合適的調(diào)查工具不僅可以辨別臨床中常見的護(hù)理缺失，而且有助于尋找造成護(hù)理缺失的影響因素，從而為采取有效措施提供依據(jù)，減少護(hù)理缺失的發(fā)生。目前，國內(nèi)外已有大量研究編制及測評相關(guān)研究工具，其應(yīng)用取得一定效果。本文總結(jié)護(hù)理缺失相關(guān)研究工具的應(yīng)用進(jìn)展，以期為我國學(xué)者進(jìn)行量表的漢化或編制提供參考，為臨床護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)提供依據(jù)。

1 護(hù)理缺失概述

護(hù)理缺失的概念最早由美國學(xué)者Kalisch[7]于2006年提出。該學(xué)者對美國2家醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談，共總結(jié)出9個臨床中常出現(xiàn)的護(hù)理缺失，以及7個主要原因。隨后，該學(xué)者對護(hù)理缺失進(jìn)行概念分析，進(jìn)一步闡明概念并確定其5種屬性[8]：①結(jié)構(gòu)性前因，指臨床環(huán)境中促進(jìn)或抑制護(hù)理實踐的因素，包括人力資源、物質(zhì)資源和交流溝通；②護(hù)理程序，包括護(hù)理評估、診斷、計劃、干預(yù)、評價，護(hù)理缺失可能發(fā)生在任何環(huán)節(jié)；③護(hù)士的內(nèi)在因素，包括團(tuán)隊規(guī)范、決策過程、個人價值觀和信念以及習(xí)慣；④護(hù)理缺失的發(fā)生；⑤患者結(jié)局。根據(jù)以上研究結(jié)果，該學(xué)者基于Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型構(gòu)建了護(hù)理缺失的理論框架[9]，包含3個部分：①結(jié)構(gòu)，包括醫(yī)院特征、患者護(hù)理單元特征及團(tuán)隊合作；②過程，指護(hù)理缺失的發(fā)生；③結(jié)果，既包括患者的跌倒、感染等不良事件，也包括護(hù)士的工作滿意度下降及離職等不良影響。護(hù)士工作環(huán)境的結(jié)構(gòu)性前因影響護(hù)理措施是否能夠執(zhí)行，當(dāng)過程中發(fā)生了護(hù)理缺失，則會產(chǎn)生患者或護(hù)士的不良影響與結(jié)局。目前，護(hù)理缺失理論已相對成熟且完善，在國際上成為通用的概念，為后期研究提供了堅實的理論依據(jù)，也促使護(hù)理缺失逐漸成為近年來研究的熱點問題。

2 護(hù)理缺失研究工具

2.1普適性護(hù)理缺失量表

2.1.1護(hù)理缺失量表-護(hù)士版(MISSCARE Survey) 為了定量測量臨床中護(hù)理缺失發(fā)生的情況及原因，Kalisch等[10]于2009年編制了護(hù)理缺失量表，該量表分為3個部分：①一般資料調(diào)查；②護(hù)理缺失的項目(A部分)；③護(hù)理缺失的原因(B部分)。在一般資料部分，除了年齡、學(xué)歷、職稱等基本信息外，同時包括“每周工作時長”“是否經(jīng)常加班”“是否經(jīng)常因病請假”等工作情況。A部分是臨床中常見的護(hù)理缺失項目，包括22個條目。量表要求研究對象選出其所在科室的護(hù)士(包括研究對象本人)缺失某一項護(hù)理措施的頻率。使用Likert 5級評分，得分越高，說明該項護(hù)理工作缺失越頻繁，其Cronbach′s α系數(shù)為0.93。B部分是護(hù)理缺失的原因，分為人力、物力和溝通3個維度，共16個條目，使用4級評分，得分越高，說明越是護(hù)理缺失的重要原因，其Cronbach′s α系數(shù)范圍為0.64～0.86。該學(xué)者對量表進(jìn)行了一系列應(yīng)用，證明了日常護(hù)理工作中存在大量的護(hù)理缺失現(xiàn)象，且受到臨床實踐環(huán)境中多種因素的影響[9，11-13]。2019年該學(xué)者對量表進(jìn)行了改良與修訂，分別增加了1個護(hù)理缺失的項目以及5個護(hù)理缺失的原因，重新修訂的A、B部分的Cronbach′s α系數(shù)為0.94和0.90，具有較高的可信度[14]。目前，該量表已被土耳其[15]、意大利[16]、德國[17]、瑞典[18]、冰島[19]、巴西[20]等多國學(xué)者進(jìn)行翻譯與文化調(diào)適，在國際上被廣泛接受[21]。我國學(xué)者陳洪波等[22]于2011年對其進(jìn)行漢化并使用，依據(jù)我國文化背景將護(hù)理缺失項目增加到29個條目，缺失原因增加到22個條目。修訂后問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.835。陳惠冰等[23]于2015年再次改進(jìn)漢化版問卷，在人口學(xué)資料部分增加了身體狀況、心理情況、專業(yè)態(tài)度、家庭支持及家庭負(fù)擔(dān)情況等內(nèi)容，并將護(hù)理缺失項目部分增加到31個條目，該問卷的總Cronbach′s α系數(shù)為0.903。但2位學(xué)者對量表的漢化過程未公開。司菲等[24]于2019年對護(hù)理缺失量表的護(hù)士版以及患者版共同進(jìn)行翻譯及文化調(diào)適，其護(hù)士版護(hù)理缺失量表A、B部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.924和0.916，目前我國學(xué)者的研究多使用司菲等翻譯的量表。

2.1.2護(hù)理缺失量表-患者版(The MISSCARE Survey-Patient) Kalisch等[25]通過質(zhì)性訪談的方式，對38例患者進(jìn)行深度的半結(jié)構(gòu)式訪談，從患者的角度了解其對護(hù)理缺失的感知，并于2014年編制了患者版護(hù)理缺失量表。該量表分為人口統(tǒng)計學(xué)特征和健康狀況、護(hù)理要素、不良事件3個部分。其中護(hù)理要素部分包含溝通性護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理和及時性護(hù)理3個維度13個條目。量表要求患者在能夠回憶的情況下，根據(jù)本次住院經(jīng)歷，回答護(hù)士完成條目中護(hù)理工作的情況。使用Likert 5級評分，得分越高，說明該項護(hù)理工作遺漏越頻繁或時間延遲越長。該部分的Cronbach′s α系數(shù)為0.838。在不良事件部分，患者被問及“在住院期間，您是否遇到過以下任何問題？”問題選項包括跌倒、皮膚損傷、用藥錯誤、感染、藥物外滲，以及“其他問題”類別選項，患者可以填寫更多的情況。研究者對2家醫(yī)院的729例患者進(jìn)行應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)100%患者報告了臨床護(hù)理缺失的發(fā)生，其中最常發(fā)生的護(hù)理缺失為口腔護(hù)理、協(xié)助患者走動、協(xié)助患者下床坐到椅子上等。之后，護(hù)理缺失量表-患者版被引入土耳其進(jìn)行跨文化調(diào)適[26]，其結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性與可靠性。司菲等[27]漢化的患者版護(hù)理缺失量表分為3個維度，與原量表結(jié)構(gòu)一致，其Cronbach′s α系數(shù)為0.888。使用中文版護(hù)理缺失問卷進(jìn)行調(diào)查，同樣顯示100%患者報告了護(hù)理缺失現(xiàn)象，其中發(fā)生缺失最多的前5項分別為身體清潔、考慮患者所提建議、協(xié)助或督促下床活動、耐心傾聽并解答疑問以及講解疾病相關(guān)知識[24]。反映了住院患者未滿足的需求，對促進(jìn)以患者為中心的護(hù)理模式、提高患者滿意度具有積極意義。

2.2護(hù)理缺失量表的專科化

近年來國內(nèi)外學(xué)者提出護(hù)理缺失量表仍然存在一定局限性，即護(hù)理缺失量表是適用于醫(yī)院大環(huán)境、針對成年患者的量表，其中某些條目并不適用于醫(yī)院中某些特殊科室，或其內(nèi)容不涵蓋某些專科內(nèi)容。由于護(hù)理缺失理論的完整性與通用性，眾多國內(nèi)外學(xué)者基于其理論基礎(chǔ)，進(jìn)行了?？谱o(hù)理缺失量表的調(diào)適與編制。

2.2.1兒科護(hù)理缺失量表 兒童具有特殊的照護(hù)需求，需要不同于成人的護(hù)理計劃及措施。且因兒童免疫力弱，抵抗力低，護(hù)理缺失的發(fā)生可能會對其造成更嚴(yán)重的影響。因此，Tubbs-Cooley等[28-29]于2015年在原護(hù)理缺失量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，開發(fā)了適用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Units，NICU)的護(hù)理缺失問卷。其中，護(hù)理缺失項目部分共35個條目，原因部分為24個條目。量表刪除了與新生兒無關(guān)的內(nèi)容，增加了足月兒及早產(chǎn)兒的?？谱o(hù)理措施以及教育新生兒父母等項目。此外，該量表還增加了關(guān)于科室輪班情況以及科室結(jié)構(gòu)和組織的問題，如分配給護(hù)士的最大患兒數(shù)量、病房床位數(shù)和實際布局等，使對護(hù)理缺失影響因素的探究更加完善。隨后，意大利學(xué)者Bagnasco等[30]在原護(hù)理缺失量表和NICU護(hù)理缺失量表的基礎(chǔ)上，于2018年編制了兒科版護(hù)理缺失量表(The MISSCARE Survey-Ped)，用于探討兒科環(huán)境中護(hù)理缺失的數(shù)量和原因，其Cronbach′s α為0.81～0.91。需要注意的是，NICU以及兒科版護(hù)理缺失量表改變了原量表的填寫方法。研究者認(rèn)為，由于原量表是要求調(diào)查對象估計其科室整體發(fā)生護(hù)理缺失的頻率，最終的結(jié)果沒有時間限制，因此很難將調(diào)查結(jié)果與護(hù)士配備水平或資源充足性的時間相關(guān)聯(lián)。NICU及兒科版護(hù)理缺失量表則要求研究對象選擇其自身在最后一次輪班中缺失特定護(hù)理活動的頻率。這種填寫方式的優(yōu)點是可以將護(hù)理缺失的調(diào)查結(jié)果與時間相關(guān)聯(lián)，有利于顯示出不同的結(jié)構(gòu)性前因?qū)ψo(hù)理缺失的影響，并且可以將調(diào)查結(jié)果與這一時間段內(nèi)的患兒結(jié)局相關(guān)聯(lián)。同時，明確特定的時間段也有助于調(diào)查對象更加真實地回憶情況。而其缺點則是護(hù)士可能不會如實反映自身工作中的遺漏現(xiàn)象，對護(hù)理缺失現(xiàn)象的填寫有所保留。目前，很多研究針對此局限性，建議保證調(diào)查的絕對匿名與不責(zé)備[29，31-33]，以消除護(hù)士的心理負(fù)擔(dān)，增加調(diào)查的可信度。

2.2.2圍生期護(hù)理缺失量表(Perinatal Missed Care Survey) 產(chǎn)婦分娩是最常見的住院原因之一，然而產(chǎn)科環(huán)境中敏感的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)尚為缺乏。美國婦女健康、產(chǎn)科和新生兒護(hù)士協(xié)會(Association of Women′s Health，Obstetric and Neonatal Nurses，AWHONN)發(fā)起了一項關(guān)于美國產(chǎn)婦分娩期間護(hù)士配備情況的研究，其使用護(hù)理缺失的概念來評估護(hù)理人員缺乏在產(chǎn)科護(hù)理中的影響[34]。Simpson等[35]于2017年編制了圍生期護(hù)理缺失量表，并將圍生期護(hù)理缺失定義為：在分娩前、分娩過程中和產(chǎn)后2 h恢復(fù)期間，分娩婦女及其胎兒或新生兒所需的常規(guī)護(hù)理，被部分或全部延遲、未完成或未執(zhí)行。該學(xué)者通過對婦產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士以及剛分娩的母親進(jìn)行訪談，并請護(hù)理缺失量表作者Kailsch對其進(jìn)行審查與提議。最終量表同樣分為兩個部分：護(hù)理缺失的項目和原因，其Cronbach′s α為0.99和0.963～0.959，具有較高的可信度。對669名產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科中常見的護(hù)理缺失項目有：每小時評估疼痛情況，徹底審查產(chǎn)前記錄，每2小時檢查膀胱情況/排尿需求等。其結(jié)果有助于衡量護(hù)理人員配置對分娩婦女結(jié)果的影響，為圍生期護(hù)理質(zhì)量的提升提供了理論依據(jù)。

2.2.3腫瘤科護(hù)理缺失量表 近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率不斷上升，已成為我國居民患病及死亡的重要原因。腫瘤患者在其整個患病階段常面臨著生理、心理、社會、經(jīng)濟(jì)等多方面的壓力，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。隨著安寧療護(hù)學(xué)科的興起與發(fā)展，對腫瘤患者進(jìn)行生理、心理、社會等全方位優(yōu)質(zhì)護(hù)理成為研究的熱點。我國學(xué)者高文慧[36]于2018年編制了腫瘤科護(hù)理缺失信息反饋量表，用于測量腫瘤科護(hù)士的護(hù)理缺失現(xiàn)象及其影響因素。該量表遵循原護(hù)理缺失量表的框架，A部分為腫瘤科護(hù)理缺失程度自評量表，包括4個維度33個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.948；B部分為護(hù)理缺失的影響因素，包括3個維度20個條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.942。張曦等[37]對腫瘤科護(hù)理缺失量表進(jìn)行了應(yīng)用，在其研究中的兩部分Cronbach′s α分別為0.948和0.942。我國學(xué)者李彥華等[38]針對宮頸癌患者化療周期長、不良反應(yīng)多，且因患病為隱私部位故極易出現(xiàn)羞恥感等問題，于2019年編制了宮頸癌同步放化療護(hù)理缺失量表(患者版)。該量表以司菲等[27]翻譯的患者版護(hù)理缺失量表為基礎(chǔ)進(jìn)行修訂，分為基礎(chǔ)護(hù)理、及時性護(hù)理、?？谱o(hù)理和溝通性護(hù)理4個維度24個條目?？侰ronbach′s α系數(shù)為0.921。宮頸癌同步放化療患者護(hù)理缺失量表遵循以患者為中心的理念，目的在于更準(zhǔn)確了解患者需求，尤其是涉及患者隱私部位的疾病，使用問卷的方式能夠更準(zhǔn)確地了解患者未滿足的護(hù)理需求。研究者發(fā)現(xiàn)，在宮頸癌同步放化療患者中，護(hù)理缺失較嚴(yán)重的有疾病相關(guān)指導(dǎo)、放射野皮膚保護(hù)及陰道沖洗指導(dǎo)、放化療相關(guān)知識的宣教以及心理護(hù)理等。提示目前臨床中的健康宣教及人文關(guān)懷缺失較嚴(yán)重，急需實施針對性的護(hù)理措施，增強患者醫(yī)療服務(wù)參與者的角色，提高患者滿意度及治療效果。

2.2.4手術(shù)室護(hù)理缺失量表(Missed Perioperative Nursing Care) 手術(shù)室是醫(yī)院特殊的科室，其護(hù)理常規(guī)及流程與普通內(nèi)外科室截然不同。手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量可以直接影響患者的治療效果甚至生命安全，是保障患者醫(yī)療安全的關(guān)鍵。為調(diào)查手術(shù)室內(nèi)護(hù)理缺失發(fā)生的數(shù)量、種類以及相關(guān)影響因素，美國學(xué)者M(jìn)arsh等[39]編制了圍手術(shù)期的護(hù)理缺失量表。該量表同樣以Kalisch的護(hù)理缺失框架為基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)回顧、焦點小組訪談以及專家審查的方式，最終確定了32個術(shù)前和術(shù)中可能發(fā)生缺失的護(hù)理措施，共5個維度，分別為法律要求、準(zhǔn)備、安全、溝通交流和切口閉合程序。量表使用Likert 5級評分法，得分越高，表示該護(hù)理缺失項目發(fā)生越頻繁。對1 693名手術(shù)室護(hù)士使用該量表進(jìn)行測評發(fā)現(xiàn)[39]，該量表整體的Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.84，具有較高的內(nèi)部一致性。該研究發(fā)現(xiàn)，美國手術(shù)室的護(hù)理缺失現(xiàn)象發(fā)生整體不高，最容易發(fā)生的護(hù)理缺失分別是：在將患者轉(zhuǎn)移到手術(shù)室之前充分溝通、手術(shù)期間暫停其他活動、實施預(yù)防隔離措施、使用標(biāo)準(zhǔn)化的交接工具以及報告異常的實驗室結(jié)果等[39]。目前在我國未見報道。

2.2.5感染預(yù)防與控制的護(hù)理缺失量表(Missed Nursing Care Infection Prevention and Control，MNCIPC) 醫(yī)院感染一直以來是各級醫(yī)療單位及管理部門關(guān)注的重點問題，醫(yī)院感染的發(fā)生不僅會導(dǎo)致患者住院時間延長甚至死亡風(fēng)險增加，并且發(fā)生職業(yè)暴露也會對醫(yī)務(wù)人員造成直接傷害。數(shù)據(jù)顯示，在2015～2016年澳大利亞的公立醫(yī)院共報告了60 037例院內(nèi)感染，患者平均住院天數(shù)增加18.1 d，住院費用增加約37 500美元[40]。澳大利亞學(xué)者Henderson等[40-41]于2019年編制了感染預(yù)防和控制的護(hù)理缺失量表，用于調(diào)查護(hù)士在日常工作中常遺漏的院感預(yù)防措施，以及這些措施未被執(zhí)行的原因。MNCIPC包含3個部分：①人口學(xué)資料；②護(hù)理缺失的項目，共37個條目，使用Likert 5級評分，總分越高表示護(hù)理缺失越頻繁；③護(hù)理缺失的原因，包括24個條目，共4個維度，分別為系統(tǒng)因素、組織因素、環(huán)境因素和個人因素。該部分最后包含2個開放性問題：您認(rèn)為在感染預(yù)防和控制方面發(fā)生護(hù)理缺失的其他原因、請對護(hù)理缺失的現(xiàn)象提出改善建議。研究者使用該量表對497名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手部衛(wèi)生整體依從性較差，原因可能與病房的布局及清潔、缺乏對感染控制的支持、未能將院感原則應(yīng)用于實踐等因素有關(guān)。研究結(jié)果有利于醫(yī)院管理者采取針對性的干預(yù)措施，對于預(yù)防與控制醫(yī)院感染具有重要意義。然而，MNCIPC的缺點是在其原始研究中未進(jìn)行信效度的檢驗，一定程度上缺乏可信度。2020年由立陶宛學(xué)者Riklikiene等[42]將MNCIPC進(jìn)行翻譯與文化調(diào)適，并進(jìn)行心理學(xué)屬性的測試，共確定了29個護(hù)理缺失的項目和17個護(hù)理缺失的原因，兩部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.78和0.98，具有較高的信效度。目前未見有中文版感染預(yù)防與控制的護(hù)理缺失量表。由于醫(yī)院感染問題一直以來是各級醫(yī)院關(guān)注的焦點，建議調(diào)適或編制適合我國使用的感染預(yù)防與控制的護(hù)理缺失量表，找出國內(nèi)醫(yī)院目前在院感防控方面存在的缺失及影響因素，并采取相應(yīng)措施，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

3 小結(jié)與展望

護(hù)理缺失基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型，作為過程因素探討了護(hù)士影響患者結(jié)局的原因，是臨床實踐環(huán)境與護(hù)理不良事件之間的中介變量，已有越來越多的學(xué)者建議將護(hù)理缺失作為護(hù)士人員配備水平對患者結(jié)局影響的解釋因素[6，43-44]。由此可見，護(hù)理缺失理論具有很強的通用性與適應(yīng)性，可以應(yīng)用于不同專科或不良事件的研究與調(diào)查中。近年來，已有越來越多的研究將護(hù)理缺失的概念應(yīng)用于不同的?？浦?，通過編制及應(yīng)用?？苹淖o(hù)理缺失量表，為臨床護(hù)理質(zhì)量的提高提供理論依據(jù)。

由于護(hù)理缺失概念的研究在我國起步較晚，國內(nèi)相關(guān)研究較少，且缺乏基于大樣本的應(yīng)用研究。在未來的研究中可以將護(hù)理缺失理論從兩個方面進(jìn)行應(yīng)用：①由于不同科室具有不同的重點護(hù)理內(nèi)容，因此以各專科為目標(biāo)，編制及調(diào)查各專科工作中存在的護(hù)理缺失現(xiàn)象，如血透室、ICU的護(hù)理缺失，為專科護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)提供依據(jù)；②由于各種護(hù)理不良事件是影響患者預(yù)后的直接原因，因此以防范各種護(hù)理不良事件為目標(biāo)，調(diào)查由于護(hù)士缺失了哪些措施從而導(dǎo)致該不良事件的發(fā)生，為減少不良事件的發(fā)生提供參考。除此之外，還應(yīng)重視患者對護(hù)理缺失的感知程度，加強從患者的角度分析護(hù)理缺失，不僅可以直接提高患者滿意度，并且有助于了解患者需求，發(fā)展以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)模式，鼓勵患者參與自身醫(yī)療安全，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。