經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）在失眠患者群中的應(yīng)用

金野 董丹

1 遼寧省醫(yī)療器械檢驗(yàn)檢測院 （遼寧 沈陽 110171）

2 沈陽二四五醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110004）

內(nèi)容提要：目的：通過經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）在失眠患者群中的應(yīng)用，進(jìn)一步了解失眠患者的顱腦血管血流動(dòng)力學(xué)的影響，從而分析失眠與顱腦血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性。方法：隨機(jī)選取2017年1月～2018年1月本院門診收治的62例失眠患者作為失眠組，并在同期就診的健康人群中隨機(jī)選取48例為對(duì)照組，以上人群均積極配合檢查TCD檢查。結(jié)果：失眠組患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）以及椎動(dòng)脈（VA）血流阻力指數(shù)高于健康對(duì)照組。結(jié)論：失眠患者顱腦動(dòng)脈血管阻力指數(shù)相對(duì)增高，失眠患者的嚴(yán)重程度與顱腦血流動(dòng)力學(xué)改變有相關(guān)性，TCD檢查對(duì)失眠患者群診斷與治療提供參考依據(jù)。

失眠是臨床較為常見的睡眠障礙，現(xiàn)已成為全球各個(gè)年齡段困擾的問題。越來越多的研究表明，心腦血管疾病與失眠并發(fā)率高，失眠對(duì)心腦血管疾病影響重大。TCD主要以血流速度的高低來評(píng)定血流狀況，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種血管性疾病的檢查，國內(nèi)外大量學(xué)者用TCD對(duì)失眠患者進(jìn)行檢查，均發(fā)現(xiàn)存在腦部血流動(dòng)力學(xué)異常，失眠患者的腦動(dòng)脈血流速度多明顯減慢。本研究進(jìn)一步對(duì)失眠患者群進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler Ultrasound，TCD）檢查，分析患者與顱腦血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)《中國失眠障礙診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選取2017年1月～2018年1月來本院門診就診的62例失眠患者為失眠組，同時(shí)隨機(jī)選取同時(shí)期來本院就診的48例健康人群為對(duì)照組，均接受經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查。以上患者為相同年齡段，其中失眠組按照臨床失眠癥狀分為輕度失眠28例、中度失眠20例及重度失眠14例，均排除精神疾病及內(nèi)、外科其他疾病。失眠組所有患者均有不同程度的失眠情況，臨床表現(xiàn)主要為失眠、乏力、心慌甚至焦慮，且均對(duì)生活產(chǎn)生了不同程度的影響。所有患者均被告知詳情并能積極配合檢查。

所有失眠組與對(duì)照組接受檢查人群檢查前均未使用影響顱腦動(dòng)力學(xué)藥物及食物，身體其他各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，經(jīng)過幾項(xiàng)基本檢測，均未檢出影響本次結(jié)果的精神疾病、神經(jīng)內(nèi)科及外科疾病，患者平息狀態(tài)下進(jìn)行檢測。

1.2 方法

本次研究中，均使用本科室DWLMulti-DopX4TCD設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行檢查，探頭頻率為2MHz（切片厚度（mm）≤11；側(cè)向分辨力（mm）≤3（深度≤80）≤4（80＜深度≤130)；軸向分辨力（mm）≤2（深度≤80)；盲區(qū)（mm）≤7；最大探測深度（mm）≥140；幾何位置精度（%）橫向≤20縱向≤10；彩色多普勒模式下最大血流探測深度（mm）≥90；頻譜多普勒模式下最大血流探測深度（mm）≥80；流速測量誤差≤±10%；M模式時(shí)間顯示誤差≤5%），具有2D、M模式、彩色血流（CF）、脈沖波多普勒（PW）、能量多普勒（PD）、方向性的能量多普勒（DPDI）、組織多普勒（TDI）（可選）、連續(xù)波多普勒（CW）（可選）、3D/4D（可選）、解剖M型（可選）、彩色M型、針尖增強(qiáng)技術(shù)、全景成像（可選）、智能光源（LiveHQTM）、雙幅圖像、四幅成像、彈性成像（Elastography）（可選）等成像模式。

具有多種復(fù)合模式：兩種圖像顯示模式（Duplex）：B+B，B+PW，B+CW，B+CF，B+PD，B+DPDI，B+M，B+3D，B+4D，B+LiveHQ，A+B+C+3D，A+B+C+4D，B+Elastography；三種圖像顯示模式（Triplex）：B+CF+PW，B+CF+CW，B+CF+M。

可選功能包括：心電功能（Physio）、穿刺引導(dǎo)、針尖增強(qiáng)、造影、胎兒心臟時(shí)間空間相關(guān)性成像（STIC）、高級(jí)容積成像（VolumeAdvance）、斑點(diǎn)追蹤測量心肌應(yīng)變牛眼圖、左室3D成像、血管內(nèi)中膜自動(dòng)測量（AutoIMT）、負(fù)荷（StressEcho）、心肌應(yīng)變（CubeStrain）、DICOM媒介存儲(chǔ)與聯(lián)網(wǎng)、DICOMOB婦產(chǎn)科結(jié)構(gòu)化報(bào)告、DICOMCardiology心臟結(jié)構(gòu)化報(bào)告、DICOMVascular血管結(jié)構(gòu)化報(bào)告、手機(jī)端閱片（CubeNote）、自動(dòng)射血分?jǐn)?shù)測量（AutoEF）、胎兒頸后透明層自動(dòng)測量（AutoNT）。

具有上下翻轉(zhuǎn)、左右翻轉(zhuǎn)、黑白翻轉(zhuǎn)（D模式）、紅藍(lán)翻轉(zhuǎn)（CFM模式血流方向翻轉(zhuǎn)）、偽彩顯示、復(fù)合成像（Compound）、自動(dòng)圖像優(yōu)化（AIO）、去斑點(diǎn)技術(shù)（SRA）、對(duì)比度自適應(yīng)（X-contrast）、高清血流成像（Q-flow）、多波束血流高幀頻（Q-beam）、圖像優(yōu)化技術(shù)（i-Image）、智能角度、自動(dòng)多普勒（AutoCal）、雙幅圖像顯示、IMT內(nèi)膜自動(dòng)測量功能。

具有B模式下快速測量：距離、角度、比例測量、%stD，%stA、面積、周長、體積測量；M模式快速測量：距離測量、時(shí)間測量、斜率測量、心率測量、心臟測量；PW模式快速測量：峰值速度、心率、自動(dòng)包絡(luò)、手動(dòng)描跡、距離測量、面積測量，測量軟件包：腹部、泌尿科、婦科、產(chǎn)科、血管、小器官、心臟、常規(guī)、頸動(dòng)脈。顯示方式：B模式B/B模式、4B模式、B/M模式、彩色血流模式（C）、脈沖波多普勒模式（D）、能量多普勒模式（PD）、方向能量多普勒模式（DPD）、THI、雙實(shí)時(shí)模式（B/BC）、二維獨(dú)立偏轉(zhuǎn)（BSteer）、梯形成像、組織多普勒模式（TDI）、組織多普勒頻譜模式（TDI+D）、實(shí)時(shí)三同步：B+C+D、實(shí)時(shí)四同步:B+C+D+AutoCal、自由M模式（FreeSteerM）、彩色M模式（ColorM）、連續(xù)波多普勒模式（CW）、探頭溫控顯示、凸陣拓展成像、寬景成像、穿刺增強(qiáng)、彈性成像、4D模式、景深成像（DepthView）、高清成像（VirtualHD）、HPRF模式、一鍵全屏、智能局部放大參考圖，原始數(shù)據(jù)圖像后處理功能：測量，放大功能。

接受檢查者取仰臥位于顳窗檢測大腦中動(dòng)脈，取俯臥位檢測椎動(dòng)脈，測量其血流收縮期峰值流速、舒張末期流速、平均流速及血流搏動(dòng)指數(shù)，每個(gè)數(shù)據(jù)采集3次取平均值，并記錄下來。檢測時(shí)均采取9:00～11:00am時(shí)間段進(jìn)行檢查，腦部血液供應(yīng)由雙側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)和雙側(cè)椎基底動(dòng)脈入顱供血，頸動(dòng)脈系統(tǒng)的主要血管為頸總動(dòng)脈，兩側(cè)頸總動(dòng)脈分別提供各自顱腦的供血。頸總動(dòng)脈分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈分支供應(yīng)頭皮、顱骨、硬膜及頜面部器官，頸內(nèi)動(dòng)脈則向上走行穿顱骨進(jìn)入顱內(nèi)，分支供應(yīng)垂體、眼球及大腦等，其主要延續(xù)性分支為大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈。經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測技術(shù)為連續(xù)實(shí)時(shí)式的彩色顯像和定量分析技術(shù)，屬于彩色超聲檢查的一種，是一種無創(chuàng)檢查，可透過顱骨（主要通過顱腦兩側(cè)骨質(zhì)比較薄弱的顳窗及枕窗）進(jìn)行檢查，利用血管內(nèi)流動(dòng)紅細(xì)胞為超聲散射源，將超聲束的回波信號(hào)，形成多普勒效應(yīng)光點(diǎn)，經(jīng)計(jì)算與分析將頻譜圖形和各項(xiàng)測量定量指標(biāo)，由視屏彩色顯示，可以根據(jù)血流改變探測血管遠(yuǎn)近段的血流改變，可檢測到大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及顱外段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈，本次對(duì)照只著重取值大腦中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈各項(xiàng)數(shù)值進(jìn)行研究。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

本研究主要選用大腦中動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)評(píng)估顱腦血流動(dòng)力學(xué)的改變。采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI)[1]評(píng)估患者失眠的嚴(yán)重程度。此量表共7個(gè)條目，總分范圍0～28分，分?jǐn)?shù)越高表明失眠越嚴(yán)重。以ISI得分將失眠程度劃分為：無失眠（0～7分）；輕度失眠（8～14分）；中度失眠（15～21分）；重度失眠（22～28分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n、%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性意義。

2.結(jié)果

通過利用TCD對(duì)患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)失眠組62例患者均有不同程度的大腦中動(dòng)脈（MCA）及椎動(dòng)脈（VA）血流阻力指數(shù)增高情況，其中隨著失眠程度的嚴(yán)重程度患者大腦中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)及阻力指數(shù)也隨著增高。具體情況見表1。

表1.兩組患者TCD檢查結(jié)果(±s)

組別 例數(shù) LMCA RMCA LVA RVA對(duì)照組 48 0.837±0.056 0.838±0.050 0.608±0.021 0.607±0.025輕度失眠 28 0.852±0.041 0.857±0.042 0.620±0.038 0.618±0.040中度失眠 20 0.942±0.043 0.957±0.045 0.628±0.040 0.630±0.036重度失眠 14 1.012±0.045 1.007±0.041 0.642±0.045 0.657±0.032失眠組

本次62例失眠患者經(jīng)顱多普勒檢查過程中，所有患者診斷明確，檢查中發(fā)現(xiàn)失眠組與對(duì)照組TCD頻譜接近，其中輕度失眠28例，中度失眠20例，重度失眠14例，從以上失眠組患者大腦中動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)以及椎動(dòng)脈的阻力指數(shù)分析，結(jié)果顯示均高于對(duì)照組的相關(guān)數(shù)值，并且發(fā)現(xiàn)，其相關(guān)數(shù)值增高程度隨著失眠程度的加重而增高，檢查結(jié)果顯示患者的失眠情況越嚴(yán)重，大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)明顯增高，椎動(dòng)脈阻力指數(shù)明顯增高。

3.討論

TCD檢測自上世紀(jì)80年代末引入到國內(nèi)已有二十多年的歷史，以手工搜索為主。手動(dòng)操作存在的問題是重復(fù)性差，對(duì)操作者的要求較高，并且難以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的長時(shí)間監(jiān)護(hù)。因此，針對(duì)上述情況有學(xué)者開始尋找一種可便于實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化操作的腦血流檢測與監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。但TCD的應(yīng)用還存在著一定的問題，如受操作者技術(shù)的影響較大，TCD檢查時(shí)主要通過視覺的波形和聽覺的超聲信號(hào)反饋波來判斷是否有異常，雖然能較敏感地反映腦血管的功能狀態(tài)，但它不能保證超聲的入射角度，需要技術(shù)熟練的超聲診斷醫(yī)生詳細(xì)了解大腦解剖標(biāo)志及血管路徑，其主要缺陷是操作者不能看到顱內(nèi)血管的走行及血管與超聲束之間的角度，降低了血流速度重復(fù)測量的準(zhǔn)確性。另外，TCD檢查如今尚缺乏對(duì)正常和異常頻譜形態(tài)統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)和命名，尚未建立各參數(shù)統(tǒng)一的正常值。而且TCD的失敗率為2.7%～5%，其原因?yàn)槔夏耆耍ㄓ绕涫菋D女）顱骨增厚、動(dòng)脈迂曲、動(dòng)脈移位等。但隨著經(jīng)驗(yàn)的逐步積累以及技術(shù)的發(fā)展和完善，TCD的應(yīng)用會(huì)占有更重要的地位。

TCD是利用超聲波的多普勒效應(yīng)，采用低發(fā)射頻率與脈沖發(fā)射技術(shù)相結(jié)合，使超聲波穿透顱骨較薄部位，無創(chuàng)地獲取腦底動(dòng)脈血流速度，借以反映大腦循環(huán)功能狀態(tài)的儀器裝置，提供了無創(chuàng)性檢測顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和診斷腦血管疾病的新方法。此技術(shù)具有操作簡便、快速、無創(chuàng)傷、無射線輻射、重復(fù)性好、實(shí)用性強(qiáng)等特點(diǎn)，深受臨床歡迎。隨著現(xiàn)在神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，使得通過神經(jīng)影像學(xué)來表現(xiàn)失眠患者大腦不同功能區(qū)域的變化特征，結(jié)合其他相關(guān)影像學(xué)配合檢查，在睡眠中，大腦的活動(dòng)主要是在大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下層活躍，這些活動(dòng)都與睡眠的不同階段；不同的生理和不同的覺醒時(shí)的活動(dòng)有關(guān)，通過相關(guān)影像學(xué)對(duì)失眠患者的大腦進(jìn)行不同階段的檢查掃描，會(huì)發(fā)現(xiàn)失眠患者大腦容量減少，并且與失眠程度呈負(fù)相關(guān)，使得會(huì)有更多的失眠患者接受神經(jīng)影像學(xué)與經(jīng)顱多普勒TCD相結(jié)合的檢查來輔助診斷失眠并指導(dǎo)用藥治療，為更好地理解失眠的病理生理機(jī)制提供理論依據(jù)。從而為失眠患者的臨床診斷、臨床進(jìn)一步分類及治療，以及臨床轉(zhuǎn)歸提供有效的依據(jù)[2]。本研究經(jīng)TCD檢查對(duì)失眠患者進(jìn)行對(duì)照分析，失眠患者大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)高于對(duì)照組，椎動(dòng)脈阻力指數(shù)高于對(duì)照組，且隨著失眠程度的嚴(yán)重程度明顯增高。

近十多年以來，技術(shù)在基礎(chǔ)研究、儀器更新、檢測技術(shù)及臨床應(yīng)用等方面都有顯著的發(fā)展[3]。本研究采用TCD診斷技術(shù)進(jìn)行對(duì)不同程度失眠患者進(jìn)行逐一分析，分別將其檢查數(shù)值與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照分析，數(shù)值顯示大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)與椎動(dòng)脈阻力指數(shù)均高于對(duì)照組，但失眠組所檢查出的多普勒頻譜基于正常，但大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)以及椎動(dòng)脈阻力指數(shù)均隨著患者失眠程度的加重而增高，進(jìn)而得知失眠程度嚴(yán)重影響患者的顱腦血流動(dòng)力學(xué)改變，并且成正相關(guān)性。對(duì)于患者出現(xiàn)的各種情況進(jìn)行了整理和說明，并對(duì)患者使用TCD診斷技術(shù)之后出現(xiàn)的改變情況進(jìn)行了具體的研究與分析。從檢查手段方面講，TCD檢查是現(xiàn)階段較為普遍且常規(guī)應(yīng)用的臨床檢查項(xiàng)目，其有著無創(chuàng)性、價(jià)格低廉、可重復(fù)性高、患者痛苦小等特點(diǎn)被患者及臨床醫(yī)師所接受，此次研究結(jié)果表明，失眠嚴(yán)重程度以及患病時(shí)間長可影響顱腦血流動(dòng)力學(xué)變化，進(jìn)一步說明TCD的診斷與臨床分析有重要價(jià)值。