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    祛痰活血通絡法治療感染后閉塞性細支氣管炎經驗介紹

    2022-01-01 04:40:15陳爭光萬力生羅卉
    中國中西醫(yī)結合兒科學 2021年3期
    關鍵詞:閉塞性邪氣舌質

    陳爭光, 萬力生, 羅卉

    閉塞性細支氣管炎(bronchilitis obliterans,BO)是一種細支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征,臨床以重癥肺炎或其他原因引起的氣道損傷后出現持續(xù)(6周以上)咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困難,運動耐受力差為主要表現。多因病毒感染誘發(fā),如腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、副流感病毒,其他病原體,如肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌等;其他誘發(fā)因素包括結締組織病、器官移植后排異反應、吸入毒氣、胃食管反流等[1-3]。其中,兒童以感染后閉塞性細支氣管炎(post-infection bronchiolitis obliterans,PBO)最為常見,國外文獻報道,大約1%的急性病毒性肺部感染可能發(fā)展為BO[4],我國目前未見到BO相關的流行病毒學調查文獻,但我國腺病毒感染后BO、肺炎支原體感染后BO的個案報道明顯增多。PBO嚴重影響兒童身體健康和生活質量,目前西醫(yī)學針對本病無特效治療,主要采用激素霧化、口服或靜脈注射、小劑量大環(huán)內酯類抗生素、孟魯司特、氧療、肺部理療等治療,療效不確切,部分患兒預后不良或因呼吸衰竭死亡[1,5-6]。

    中醫(yī)學無完全與其相對應的病名,與“肺炎喘嗽”“肺脹”相類似,也有學者根據其疾病特點將其歸屬于“咳嗽”“喘證”“馬脾風”“肺痹”等[7-8]。近年來,我國中醫(yī)兒科專家學者逐漸重視兒童BO的中醫(yī)藥治療,對其認識逐漸深入,對其發(fā)展變化規(guī)律進行了初步總結,對其辨治規(guī)律進行了探索[9-10]。

    萬力生教授在辨治兒童BO方面積累了豐富的臨床經驗,筆者有幸作為第五批深圳市名中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人,跟隨萬力生主任侍診,現將萬力生教授辨治兒童BO的經驗教授介紹如下:

    1 BO的病因病機

    萬力生教授據其臨床診治經驗,認為BO的病因包括兩個方面:外因責之疫癘或六淫邪毒,內因責之于肺脾腎三臟虧虛。

    外因包括疫癘邪毒、或六淫邪氣。疫癘邪毒是一類具有強烈傳染性的病邪,以起病急驟、病情較重、癥狀相似、易于流行為特點,早在《素問·刺法論》“余聞五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”,明確了疫癘邪氣的致病特點,疫癘邪毒在BO發(fā)病過程中起著重要作用,與現代醫(yī)學所謂BO的誘發(fā)因素,比如腺病毒、麻疹病毒、肺炎支原體、百日咳桿菌等相對應。六淫邪氣主要包括風、寒、暑、濕、燥、火,《素問·風論》:“風為百病之長”,風邪多兼夾其他邪氣內犯機體而致病。在BO發(fā)病規(guī)律中,多見于疾病持續(xù)期或緩解期感受六淫邪氣,導致發(fā)熱、咳喘、氣促、呼吸困難加劇,從而導致患兒病情加重。

    內因主要包括肺、脾、腎三臟虧虛,《素問·評熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛”,“邪不能獨傷人”,因此肺、脾、腎三臟虧虛是疫癘邪氣感染后發(fā)展成為BO的重要因素。同時,也是BO持續(xù)咳喘、氣促、活動耐受力差,以及反復發(fā)作、纏綿難愈的根本原因。肺主氣司呼吸,連于氣道,外合皮毛,主宣發(fā)肅降,疫癘邪氣或六淫邪氣外襲肺衛(wèi),犯及肺氣,影響其宣發(fā)肅降而發(fā)咳嗽、喘息,日久傷及肺之氣陰,致使衛(wèi)外不固,易感外邪,同時肺之氣陰受損,則其宣發(fā)肅降失常,故見咳嗽、喘息持續(xù)難愈。脾為后天之本,主運化水谷精微,小兒素體脾常不足,邪氣犯及機體,多內傷脾氣,致使運化失常,積濕生痰,故有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說,BO患兒多見痰涎壅盛、舌苔厚膩,同時也可見患兒呼吸困難、難以脫氧,多與痰濁內阻于肺相關。腎主封藏,主納氣,具有保持呼吸深度之功,BO日久不愈,傷及腎氣,腎主納氣失常,而見呼吸表淺、活動后氣促明顯。

    痰濁、瘀血是BO的重要的致病因素。痰濁多因邪犯肺脾,一方面邪熱灼津為痰,痰熱互結,內阻郁肺,另一方面邪傷脾氣,運化失司,積濕生痰,上貯于肺。瘀血之成因,多因肺失宣肅、痰濁內阻,影響氣機運行,氣滯則血瘀,另一方面邪熱之邪也可犯及營血,煎熬血液而成瘀。

    本病初期多因感受疫癘邪氣,內犯于肺、脾,影響肺氣宣發(fā)肅降,脾之運化,同時邪熱灼津為痰,痰熱互結,內阻于肺,而見咳嗽、喘息、痰壅、呼吸困難;日久不愈,痰濁不去,內阻肺絡,痰阻氣滯而生瘀,痰瘀互結,阻于肺絡,成為本病之宿根,而見持續(xù)咳嗽、喘息、氣促,經久難愈;同時日久傷及腎氣,腎不納氣而見呼吸表淺、運動耐受較差。同時,肺、脾、腎三臟虧虛,衛(wèi)外功能不足,平素易感,易于引動內伏肺絡之痰瘀而見反復發(fā)作。

    2 BO的辨治規(guī)律

    萬力生教授針對本病多采用分期辨證論治,分為發(fā)作期、持續(xù)期、緩解期。

    發(fā)作期多見于重癥肺炎后出現持續(xù)喘息、咳嗽、呼吸困難,也見于明確診斷BO后處于緩解期的患兒再次感受邪氣而見咳嗽、喘息、呼吸困難加重者。萬力生教授根據患兒臨床特點,認為其核心病機為“肺氣郁閉”,按照“肺炎喘嗽”的辨證思路進行辨治。癥見發(fā)熱、咳嗽、喘息、痰壅、咯吐黃痰、氣促、鼻煽、呼吸困難,舌質紅,苔黃膩者,證屬痰熱閉肺證,治以宣肺開閉,清熱化痰,多選用麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減,多加祛痰化瘀通絡之品,如地龍、僵蠶、桃仁等。癥見咳嗽、喘息、痰多,咯吐白痰或泡沫痰,氣促,呼吸困難,舌質紅,苔白厚膩者,證屬寒痰閉肺,治以溫肺化痰,降氣平喘,多選用“祛風蠲飲湯(自擬方)”加減,多加祛痰化瘀通絡之品。

    持續(xù)期多見于咳嗽、喘息偶作,但持續(xù)不愈,痰多難出,咯痰可見白或黃痰,運動后喘息明顯,部分可見血氧飽和度較差,難以脫氧,舌質紅或淡紅,部分瘀斑或瘀點,舌苔白厚膩或黃厚膩,此期多為虛實夾雜、本虛標實之證,痰瘀阻肺為標,肺脾腎三臟不足為本,治療時當衡量標本虛實,驅邪扶正以治之,痰濁者常用二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減,痰熱者清金化痰湯加減,同時據證增補益肺腎納氣之品,比如黃芪、太子參、山藥、山萸肉、黃精、補骨脂、五味子等,加桃仁、丹參、紅花、地龍等化瘀通絡;中焦?jié)駶嶂卣撸嗉尤蕼謇薪埂?/p>

    緩解期多見于咳嗽、喘息、呼吸困難基本痊愈,平素易感、汗多,運動后氣促,或呼吸表淺者,此期患兒多以虛證為主,當辨肺、脾、腎之虛以治之。癥見平素易感外邪,氣促汗多,偶有咳嗽、喘息,神疲懶言,納食欠佳,面白少華,便溏,舌質淡紅,苔薄白,脈緩弱,證屬肺脾兩虛,治以補肺固表,健脾益氣,多選玉屏風散合四君子湯加減,注意適當增加祛痰化瘀通絡之品,比如橘紅、僵蠶、桃仁、地龍等,以祛本病之宿根。癥見咳嗽不顯,喘息偶作,運動后明顯,氣促,神疲乏力,夜間盜汗,手足心熱,夜尿多,舌質紅,苔薄白或有花剝,脈細弱,證屬肺腎氣虛,治以補益肺腎,納氣歸元,方選麥味地黃丸加減。

    痰瘀阻于肺絡是BO的重要病理因素,也是其發(fā)病宿根,貫穿BO疾病始終,因此在各期辨證論治的基礎上,注意增加化痰、活血、通絡之品。

    3 驗案介紹與分析

    患兒男,6歲9個月,以“間斷發(fā)熱伴咳嗽2周”為主訴,于2019年5月15日住院治療,入院查體:體溫38.9 ℃,脈搏140次/分,呼吸46次/分,體質量28.1 kg,血氧飽和度94%(吸氧下),神清,精神差,全身皮膚未見皮疹及發(fā)紺,咽部充血,扁桃體Ⅰ度腫大,呼吸急促,三凹征陽性,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及細濕啰音,右側呼吸音低,心臟、腹部及神經系統(tǒng)查體未見異常。院外查MP-IgM(+),胸片回示:右肺炎,入院診斷:重癥肺炎。入院后予“紅霉素抗感染、甲潑尼龍抗炎”等治療,入院后查腺病毒、肺炎支原體、乙型流感病毒陽性,當日病情加重,吸氧后血氧飽和度不能維持,遂轉入PICU,先后于呼吸機輔助通氣、ECMO支持治療,先后住院1月余,于2019年6月22日出院。

    患兒出院后患兒反復咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難,不吸氧狀態(tài)下血氧飽和度90%左右,難以脫氧,曾多次于我院呼吸內科就診,復查胸部CT回示:可見馬賽克癥,診斷“閉塞性細致支氣管炎”,予“布地奈德霧化、醋酸潑尼松、孟魯司特、阿奇霉素口服”治療,效欠佳,遂于2019年7月20日就診于門診,刻下偶有咳嗽,喘息不顯,痰多,氣促明顯,須持續(xù)吸氧,神清,精神尚可,納食欠佳,大小便未見異常。查體:神清,精神反應可,面色可,咽紅,呼吸稍促,兩肺呼吸音粗,右肺可聞及中細濕啰音,心腹及神經系統(tǒng)查體未及異常。舌質紅,苔白厚膩。診斷:西醫(yī):閉塞性細支氣管炎;中醫(yī):肺脹(肺腎不足,痰瘀阻絡)。治以:補益肺腎,化痰祛瘀通絡。方藥:黃芪、山藥各15 g,黃精、五味子、女貞子、補骨脂、白茅根、丹參、桃仁、紫蘇子、葶藶子、地龍、山萸肉、仙鶴草、薏苡仁、山楂各10 g。先后予此方加減調理3月余,患兒在此期間咳喘無發(fā)作,目前咳嗽、喘息已平,輕度氣促,已完全脫氧。

    2019年10月28日因外受風寒后出現“咳嗽5天”就診于門診,刻下咳嗽、喘息明顯,夜間明顯,咯吐黃痰,氣促明顯,再次血氧降低,難以維持,無鼻塞流涕,納食欠佳,大小便尚可。查體:神清,精神反應可,咽紅,雙肺呼吸音粗,可聞及明顯哮鳴音及濕啰音,心腹及神經系統(tǒng)查體未及異常。舌質紅,苔白厚膩。診斷:西醫(yī):閉塞性細支氣管炎;中醫(yī):肺炎喘嗽(痰熱閉肺)。治以:宣肺開閉,降氣平喘。方藥:蜜麻黃、法半夏、炙甘草各5 g,苦杏仁、桃仁、桑白皮、葶藶子、紫蘇子、五味子、制僵蠶、地龍、厚樸、款冬花、黃芩、虎杖各10 g,細辛2 g,7劑,每日1劑,水煎服,分2~3次口服。

    2019年11月09日再次就診于門診,刻下:咳嗽、喘息已平,無痰,活動后氣促明顯,夜間血氧仍不能維持,須持續(xù)吸氧,納食尚可,夜寐尚安,二便尚調。查體:神清,精神反應可,咽不紅,呼吸稍促,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音,心腹及神經系統(tǒng)未及異常。舌質紅,苔白厚膩。診斷:西醫(yī):閉塞性細支氣管炎;中醫(yī):肺脹(肺腎氣虛)。治以:補益肺腎,納氣歸元。方藥:黃芪、山藥、生磁石先煎各15 g,黃精、五味子、女貞子、補骨脂、丹參、桃仁、紫蘇子、葶藶子、地龍、制僵蠶、山萸肉、萊菔子、檳榔各10 g,紅花5 g。服上藥至今,近期病情穩(wěn)定,咳喘無發(fā)作,氣促好轉,目前已不須再吸氧,繼續(xù)予補益肺腎以調理。

    病案分析:此患兒病初系腺病毒、肺炎支原體、乙型流感病毒等多種病原混合感染,肺部感染嚴重,病情危重,經予抗感染、激素抗炎、丙種球蛋白支持,以及呼吸支持、ECMO支持等治療,好轉出院。出院后持續(xù)咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難,難以脫氧,反復就診于呼吸內科,予以復查胸部CT回示:肺氣腫、肺不張、馬賽克癥,予以診斷“閉塞性細支氣管炎”?;純捍_系感染毛細支氣管炎,初次就診于門診,處于持續(xù)期,虛實夾雜,肺腎氣虛、痰瘀阻絡,予以黃芪補氣,黃精、山萸肉、女貞子、五味子、仙鶴草、山藥補益肺腎、收斂元氣,葶藶子、紫蘇子、薏苡仁祛濕化痰、肅降肺氣,桃仁、丹參、地龍以化瘀通絡;取白茅根,仿張錫純運用白茅根之經驗“色白中空,寧嗽定喘”,宣通肺竅以治喘咳。經調理3月余,期間咳喘無發(fā)作,服藥2周后即可脫氧,尚存氣促未平。但因調護不慎,受涼后出現咳喘又作,氣促難平,呼吸困難,血氧降低等,應屬急性發(fā)作期,四診合參辨證當屬痰熱閉肺證,但患兒無發(fā)熱,予以萬力生教授“祛風蠲飲湯”加減祛痰平喘治療,經治療1周后病情緩解,諸證不顯,仍有氣促,考慮處于緩解期,予以補益肺腎治療。

    4 總結

    萬力生教授認為BO應歸屬于“肺炎喘嗽、肺脹”范疇,其病因當分為外因、內因兩方面,外因為疫癘邪氣或六淫邪氣,內因為肺脾腎三臟不足。疫癘邪氣內犯于肺脾,邪熱灼津,痰熱互結,內阻于肺,肺失宣肅、脾失運化而見咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等。肺氣閉郁,痰阻肺絡,痰阻氣滯而絡瘀,痰瘀互結,阻于肺絡,成為日久不愈、反復發(fā)作之宿根。素體肺、脾、腎三臟不足,邪毒內傷,三臟更虛,衛(wèi)外不固,易感外邪,反復發(fā)作。萬力生教授治療本病,分期論治,發(fā)作期以邪實為主,按照“肺炎喘嗽”施以辨證論治;持續(xù)期虛實夾雜,扶正祛邪;緩解期當辨肺、脾、腎之虛,細辨予補益肺脾腎。同時,痰瘀阻絡既是本病重要的病理因素,也是本病之宿根,貫穿疾病始終,不論何期均需增用祛痰、活血、通絡之品以治之。

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