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    從肝論治兒童抽動(dòng)障礙的經(jīng)驗(yàn)

    2022-01-01 04:40:15劉媛媛郭玉清韓新民
    關(guān)鍵詞:膽南星教授小兒

    劉媛媛, 郭玉清, 韓新民

    兒童抽動(dòng)障礙是一種從兒童期起病的精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病,臨床常表現(xiàn)為不自主、迅速、重復(fù)的一個(gè)或多個(gè)部位的運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)[1],好發(fā)于5~10歲兒童,且男孩發(fā)病率高于女孩,為(3~5)∶1[2]。本病癥狀時(shí)輕時(shí)重,抽動(dòng)形式也常有變化[3],且可伴發(fā)情緒問題及行為障礙[4],患兒及其家庭常因此倍受困擾。本病病因與發(fā)病機(jī)制目前仍不明確[3],西醫(yī)主要選用多巴胺受體阻滯劑治療本病,雖有一定療效,但長(zhǎng)期應(yīng)用存在著不良反應(yīng)明顯、停藥后容易復(fù)發(fā)等問題[5]。中醫(yī)藥治療本病不良反應(yīng)較少,療效確切[6],在臨床應(yīng)用中頗受好評(píng)。導(dǎo)師韓新民教授在兒童抽動(dòng)障礙的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病辨治當(dāng)以肝為重,遣方用藥皆有獨(dú)到之處,筆者有幸隨師侍診,現(xiàn)將韓教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 本病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

    西醫(yī)根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)將其分為短暫性抽動(dòng)、多發(fā)性抽動(dòng)和慢性抽動(dòng),而本病在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)沿革中并沒有特定、統(tǒng)一的病名,根據(jù)患兒臨床多具有挑眉、眨眼、搐鼻、點(diǎn)頭、聳肩、鼓腹,伴或不伴有清嗓、穢語等癥狀,可歸于肝風(fēng)、慢驚風(fēng)、瘛疭、抽搐、震顫等范疇。如《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》云:“其瘛疭癥狀,兩肩微聳,兩手下垂,時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已,名曰慢驚?!薄秱骼碚摗吩疲骸榜≌呓蠲}急也,疭者筋脈緩也……或縮或伸,動(dòng)而不止者……俗謂之搐者是也。”韓教授認(rèn)為臨床不可拘泥于西醫(yī)分類,應(yīng)將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合[7],充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特色及優(yōu)勢(shì),及時(shí)干預(yù)本病進(jìn)程,控制病情,改善預(yù)后。

    2 辨證以肝為本,五臟共參

    “肝屬木,旺于春”,肝氣通于春,在五化為生,“兒之初生,如木方萌,乃少陽生長(zhǎng)之氣,以漸而壯”,小兒的生長(zhǎng)發(fā)育有賴肝氣的推動(dòng),然小兒臟腑嬌嫩,“成而未全,全而未壯”,且其心肝常有余,肺脾腎常不足,因此稍有調(diào)護(hù)失宜,即易引起臟腑功能失調(diào)。韓教授認(rèn)為小兒形氣未充,臟腑功能尚未發(fā)育成熟,機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力較差,肝易失于疏泄,致五臟失和,引起本病的發(fā)生,因此,本病病位主要在肝,辨證當(dāng)以肝為主,五臟共參。

    2.1 心肝陽亢,化火生風(fēng) 心乃“君主之官”,主宰人的思維活動(dòng),肝司疏泄,二者各司其職,共同維持機(jī)體情志調(diào)暢;小兒心肝常有余,且情緒調(diào)控能力較弱,若家長(zhǎng)嬌縱小兒,或?qū)π阂筮^高,均可致小兒心理壓力過大,肝失疏泄,心火內(nèi)亢,郁而化熱。如萬氏云“肝主風(fēng),小兒病則有熱,熱則生風(fēng)”,心肝火旺,動(dòng)風(fēng)生痰,風(fēng)痰相合,流竄經(jīng)絡(luò),而致抽動(dòng)[8]。心者“神明出焉”,若受火熱燔灼,臨床多見患兒性格乖戾,易起爭(zhēng)執(zhí),不服管教;陽亢陰傷者可見大便干結(jié),數(shù)日一行;風(fēng)性輕揚(yáng)易襲清竅,正合臨床多見患兒皺眉眨眼、搐鼻咧嘴等頭面癥狀;又風(fēng)性善行數(shù)變,故本病臨床癥狀此消彼長(zhǎng)、變化多端。

    2.2 肝脾不調(diào),痰濁內(nèi)生 “脾胃者,倉廩之官,五味出焉”,脾為后天之本,司運(yùn)化水谷精微,脾健則肝血得充,肝體得養(yǎng),且脾“全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化”,肝脾和調(diào),氣血生化方能源泉不竭,小兒生長(zhǎng)發(fā)育得到保障。然小兒肝常有余,脾常不足,土虛則木易乘之,肝風(fēng)易動(dòng);且現(xiàn)今小兒多嗜食肥甘厚味,更可致脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生;風(fēng)痰相合,游走經(jīng)絡(luò)而致病,臨床多見患兒抽動(dòng)頻頻,形體肥胖,挑食偏食,不耐勞累,大便溏結(jié)不調(diào);若久病脾虛失運(yùn),氣血生化乏源,亦可致肝失濡養(yǎng)而風(fēng)動(dòng)難熄。

    2.3 肝肺失諧,氣機(jī)不利 “肝生于左,肺藏于右”,“左右者,陰陽之道路也”,肝主升發(fā),肺主肅降,又“肺為水之上源”,二者升降相因,共同維持機(jī)體氣機(jī)通暢,水液代謝如常。小兒肝常有余,肺常不足,金本克木,若肺陰不足,“金衰不能制木,而木復(fù)生火”,則肝陽易亢,肝風(fēng)易動(dòng),臨床常見小兒腠理不固,動(dòng)輒汗出,易于外感,且癥情每逢外感即易加重,遷延難愈,給家長(zhǎng)調(diào)護(hù)帶來難度。又“肺主聲”“司喉嚨”,若風(fēng)痰困阻咽喉,局部氣機(jī)不利,或肝氣郁而不達(dá),氣機(jī)升降失常,臨床可見患兒時(shí)時(shí)吭聲清嗓,甚者以尖叫、大聲呼喊為舒。

    2.4 肝腎虛損,久病遷延 “腎者肝之母,肝者腎之子”,肝藏血,腎藏精,肝腎子母相滋,精血互化,腎之陰精充足則肝之陰血得充,肝得濡養(yǎng),體用相合,疏泄如常。然小兒稚嫩,脾運(yùn)常有不及,后天失于榮養(yǎng)先天,故腎常不足;若久病遷延,失于調(diào)攝,或藥食不當(dāng),耗損腎陰,皆可致水不涵木,肝失濡養(yǎng),陰虛生風(fēng);又“肝藏血”,如其疏泄失常,易致血瘀內(nèi)生。臨床可見患兒病程較長(zhǎng),雖抽動(dòng)癥狀輕微,但癥情反復(fù),遷延不愈,甚者可見夜寐不安,潮熱盜汗。

    3 治以調(diào)肝為重,兼顧他臟

    韓教授立足小兒生理病理特點(diǎn)并結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為小兒抽動(dòng)障礙雖癥狀多變,但病本于肝,治療須以調(diào)肝為重,兼顧它臟,并根據(jù)病程新久、病性虛實(shí)選方用藥,且診療過程中當(dāng)隨癥加減,靈活變通。

    3.1 新病當(dāng)平肝止動(dòng),熄風(fēng)化痰 《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》云“肝為風(fēng)木之臟……其性剛,主動(dòng)主升”,肝主疏泄,其氣主動(dòng),以升發(fā)為快;又小兒“陽常有余,陰常不足”,肝失疏泄則易郁熱化火,動(dòng)風(fēng)生痰;臨床多見小兒新病,抽動(dòng)癥狀發(fā)作頻繁,動(dòng)作幅度大而有力,常有多個(gè)部位聯(lián)合抽動(dòng);韓教授認(rèn)為疾病初期肝氣始郁,肝陽初亢,肝風(fēng)挾痰內(nèi)擾,病性以實(shí)證居多,故治當(dāng)以平肝清肝,化痰止動(dòng),熄風(fēng)定痙為法,自擬熄風(fēng)滌痰湯(膽南星、石菖蒲、天麻、鉤藤、菊花、郁金、潼蒺藜、青礞石、天竺黃、炙遠(yuǎn)志、蟬蛻、僵蠶),并根據(jù)小兒癥狀之不同靈活加減,收效顯著[9]。韓教授臨證多以鉤藤、天麻、郁金平肝疏肝,菊花、夏枯草清肝瀉熱,膽南星、石菖蒲祛痰定驚,蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣[10]熄風(fēng)止痙;遇患兒眨眼擠眼者,加青葙子、密蒙花、谷精草清肝明目;皺鼻、吸鼻者加蒼耳子、辛夷宣通鼻竅;清嗓、吭聲者加牛蒡子、射干、山豆根、板藍(lán)根、木蝴蝶清利咽喉;扭脖、聳肩、四肢抽動(dòng)者加葛根、伸筋草、路路通、青風(fēng)藤舒筋活絡(luò);抽動(dòng)未愈復(fù)感外邪者,加予防風(fēng)、金銀花之品以解表祛風(fēng)。

    3.2 久病當(dāng)柔肝養(yǎng)陰,健脾滋腎 小兒臟腑嬌嫩,若病程遷延,肝木久郁不達(dá),木郁乘土,脾失健運(yùn),氣血生化乏源,機(jī)體失養(yǎng),臨床可見患兒不思飲食,腹瀉便溏,甚者神疲乏力,形體消瘦;韓教授臨證多去苦寒清熱之品,加太子參、黨參、藿香、白術(shù)之類以健脾助運(yùn),兼化痰濕,常用緩肝理脾湯加減。又小兒陽常有余,陰常不足,久病易耗損腎陰,肝失疏泄,致陰虛風(fēng)動(dòng),瘀血內(nèi)生;臨床可見患兒抽動(dòng)頻率低,動(dòng)作幅度小,癥狀反復(fù),遷延不愈;韓教授認(rèn)為治當(dāng)柔肝滋腎,補(bǔ)血活血[11],臨床常取六味地黃丸之義,予生地黃、炒白芍、制龜板、制鱉甲之類調(diào)補(bǔ)肝腎,并加當(dāng)歸、雞血藤之類補(bǔ)血活血,以防久病生瘀。

    韓教授認(rèn)為本病臨床癥狀復(fù)雜多變,且病程中受情志、環(huán)境、飲食等多種因素影響,易于反復(fù),在規(guī)律服藥治療的同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)家庭調(diào)護(hù)。如選擇合適的教育溝通方式,關(guān)注兒童心理健康;合理飲食,避食肥甘厚味之品;盡量避免使用電子產(chǎn)品如游戲機(jī)、手機(jī)等,鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng),勞逸得當(dāng),謹(jǐn)防感冒等;多方共同努力,使疾病早日向愈。

    4 驗(yàn)案一則

    患兒男,11歲,2019年3月10日初診?;純阂延谕庠涸\斷為多發(fā)性抽動(dòng)癥1年余??滔拢夯純赫Q垲l作,時(shí)有搐鼻、鬼臉,偶有仰脖、聳肩,情緒緊張時(shí)癥狀加重,平素性情急躁,注意力欠集中,成績(jī)差;納食可,夜寐安,大便2~3日一行,便質(zhì)偏干,小便尚調(diào),舌紅,苔薄,脈弦。患兒腦電圖、銅藍(lán)蛋白、風(fēng)濕三項(xiàng)均未見異常。診斷為多發(fā)性抽動(dòng)癥。辨證屬風(fēng)痰證。治當(dāng)平肝止動(dòng),熄風(fēng)化痰。以熄風(fēng)滌痰湯加減如下:膽南星、辛夷包煎、生甘草各6 g,菊花、郁金、天麻、鉤藤后下、青葙子、密蒙花、谷精草各10 g,煅青礞石先煎、煅磁石先煎各20 g,蟬蛻8 g,焙蜈蚣3條。21劑,水煎服。并囑患兒家長(zhǎng)控制其電子產(chǎn)品使用時(shí)間,愛眼護(hù)眼,合理安排其學(xué)習(xí)時(shí)間,并注意坐姿,適時(shí)運(yùn)動(dòng)、放松。3周后復(fù)診:經(jīng)治后諸癥較前好轉(zhuǎn),眨眼不顯,偶有搐鼻,情緒激動(dòng)時(shí)扭頭聳肩頻作,脾氣仍急躁,較前稍好轉(zhuǎn),余無特殊不適,納寐可,大便1~2日一行,便質(zhì)正常,小便調(diào),舌紅,苔薄,脈弦。原方去焙蜈蚣、密蒙花、谷精草,加全蝎3 g,葛根15 g,伸筋草、當(dāng)歸、萊菔子各10 g。繼服21劑。并囑患兒家長(zhǎng)注意與患兒溝通交流,避免過度關(guān)注患兒抽動(dòng)問題。又3周后復(fù)診:經(jīng)治后抽動(dòng)諸癥不顯,性情較前溫和,注意力欠集中,余無特殊不適,納寐可,二便調(diào),舌紅,苔薄,脈弦。前方去膽南星、青礞石、磁石、全蝎,加炙遠(yuǎn)志、炒白芍。繼服28劑。又4周后復(fù)診諸癥不顯,以六味地黃湯加減調(diào)補(bǔ)肝腎1個(gè)月,至今未再發(fā)作。

    按語:韓教授認(rèn)為此例病機(jī)主要為肝郁化火,動(dòng)風(fēng)生痰,上擾清竅則見眨眼、搐鼻、鬼臉,阻于經(jīng)絡(luò)則見仰脖、聳肩;肝火內(nèi)擾,心神不寧,故性情急躁、注意力不集中;機(jī)體陽熱過盛,腸道津液不足則大便干結(jié);舌脈切證。故治當(dāng)清肝瀉火,熄風(fēng)定痙,化痰止動(dòng),以“熄風(fēng)滌痰湯”加減。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng),菊花、郁金清肝瀉熱,煅青礞石、煅磁石豁痰鎮(zhèn)驚安神,膽南星擅化無形之痰,蟬蛻、焙蜈蚣搜風(fēng)祛風(fēng),青葙子、密蒙花、谷精草明目,辛夷宣通鼻竅,甘草調(diào)和諸藥。二診患兒眨眼不顯,故去密蒙花、谷精草;考慮患兒仍有搐鼻、扭頭、聳肩,故以全蝎易蜈蚣,繼前熄風(fēng)通絡(luò),這二味常交替使用,防止長(zhǎng)期使用蓄積中毒;并加葛根、伸筋草舒筋活絡(luò);當(dāng)歸活血補(bǔ)血,并與萊菔子共行通下之功;因其肝火猶亢,心神受擾,故患兒性情仍急躁,且情緒激動(dòng)時(shí)癥狀明顯,故全方鎮(zhèn)肝熄風(fēng),清肝瀉火之要義不變。三診患兒抽動(dòng)諸癥不顯,且性情轉(zhuǎn)溫和,故去苦寒之膽南星與重鎮(zhèn)之青礞石、磁石,去有毒之全蝎,加炒白芍以柔肝養(yǎng)陰,炙遠(yuǎn)志以安神益智,方轉(zhuǎn)平和。四診患兒諸癥不顯,以六味地黃湯加減調(diào)補(bǔ)肝腎收功,疾病告愈??v觀疾病診治過程,韓教授以肝為本,根據(jù)疾病不同時(shí)期病機(jī)特點(diǎn)組方用藥,靈活變通,并重生活調(diào)護(hù),收效明顯。

    5 討論

    兒童抽動(dòng)障礙病程較長(zhǎng),癥狀易于反復(fù),韓教授論治本病立足于肝,強(qiáng)調(diào)五臟共調(diào),且時(shí)時(shí)不忘治“風(fēng)”;疾病早期病性多實(shí),多見心肝火旺,風(fēng)痰內(nèi)擾,韓教授以平肝清肝,化痰止動(dòng)為主,重在“祛實(shí)風(fēng)”;疾病后期病性多虛,或脾虛失運(yùn),或肝腎陰虛,韓教授以健脾助運(yùn),柔肝滋腎為主,重在“治虛風(fēng)”;又肝與情志密切相關(guān),韓教授臨證多關(guān)照患兒家長(zhǎng)關(guān)注心理疏導(dǎo),加強(qiáng)親子溝通交流。如此內(nèi)外共治,身心同調(diào),臨床療效顯著。

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