從酒傷理論論治酒精性股骨頭壞死

黃建烽，何海軍

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是多種原因?qū)е鹿晒穷^血供中斷或受損，引起骨組織壞死及隨后發(fā)生的修復，繼而導致股骨頭結構改變、塌陷，從而引起髖關節(jié)疼痛及功能障礙的疾病[1]。該病是骨科臨床常見的難治性疾病，主要分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，創(chuàng)傷性ONFH的病因主要有股骨頭頸骨折、髖關節(jié)脫位等，而非創(chuàng)傷性ONFH的主要病因為皮質(zhì)類固醇類藥物使用、長期過量飲酒等，其中酒精性ONFH患者占ONFH患者的28.72%～53.64%[2-6]。中醫(yī)古代典籍中并無ONFH這一病名的直接記載，根據(jù)ONFH的臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點等將其歸屬于中醫(yī)“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇。酒傷理論是中醫(yī)學的重要組成部分，是歷代醫(yī)家在長期實踐過程中總結出來的一套相對完整的應用于酒傷病證研究的理論體系，其中涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學中酒精性股骨頭壞死的相關內(nèi)容。本文試從酒傷理論對酒精性ONFH的發(fā)病機制和治法進行探討，以期能為酒精性ONFH的防治提供新的思路。

1 酒的特點

我國有著悠久的釀酒、飲酒歷史，在長期的發(fā)展過程中，人們對酒的特性也做了總結[7-8]?！端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸白怨攀ト酥鳒乎蝉氛撸詾閭涠》蛏瞎抛鳒?，故為而弗服也。”醪醴即酒類，同時也說明了古人之所以釀酒，是備萬一之用，并不用于日常飲用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“酒味苦甘辛，火熱有毒，主百邪毒，行百藥，通血脈，濃腸胃，潤皮膚。久飲傷神損壽。若耽嗜過度，其酷烈之性，撓擾于外，沉注之體，淹滯于中，百脈沸騰，七神迷亂。過傷之毒一發(fā)，耗真之病百生?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載了酒性苦甘辛，火熱有毒，有行百藥、活血通脈等的功效，并且對酒的危害進行了詳細描述。陶弘景《本草經(jīng)集注》曰：“酒，味苦，甘辛，大熱，有毒。主行藥勢，殺邪惡氣。大寒凝海，惟酒不冰，明其熱性獨冠群物。藥家多須，以行其勢。人飲之，使體弊神昏，是其有毒故也?！碧蘸刖罢J為，酒味苦，大熱有毒，具有行藥勢、殺邪惡氣的功效，并對酒大熱的特性進行了論證。朱丹溪在《本草經(jīng)集注》的基礎上，論有“《本草》止言其熱而有毒，不言其濕熱，濕中發(fā)熱，近于相火，大醉后振寒戰(zhàn)栗者，可見矣”，提出了酒性濕熱的觀點。李時珍《本草綱目》曰：“酒……苦、甘、辛、大熱、有毒；行藥勢，通血脈，潤皮膚，散濕氣，除風下氣。少飲則和氣行血，壯神御寒，消愁遣興；痛飲則傷神耗血，損胃失精，生痰動火?！崩顣r珍認為，酒味苦甘辛，大熱有毒，有行藥勢、活血通脈等的功效，過飲會對人體造成損傷。酒為濕熱毒邪，氣味剽悍，有活血行氣之功，易擾亂神志，耗氣傷陰，化火生痰，多飲對人體可造成多種傷害[9]。

2 酒傷理論的淵源與內(nèi)涵

歷代醫(yī)家對飲酒導致的疾病多有記載[10-13]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“酒悖”“肺痹”“血枯”“漏風”“熱厥”等疾病與飲酒有關。巢元方《諸病源候論》記載酒傷類病證22種，比如酒瘕、酒痔、酒注、留飲等。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》和《東垣試效方》中均設專篇論述“酒客”病，并且在《脾胃論》中專列《論飲酒過傷》篇。朱丹溪在《格致余論》中論述飲酒不當可致消渴、臌脹、喘哮、癲癇、失明等16種病證。明末朝鮮醫(yī)家許浚在《東醫(yī)寶鑒》一書中首次提出“酒傷”的病名。

“酒傷”是歷代醫(yī)家在長期反復的臨床實踐中確定下來的病名，涵蓋了各種因飲酒不當而造成的疾病，其命名符合中醫(yī)學命名原則，言簡意賅、定位準確，賦予了其準確的內(nèi)涵[10-11]。酒傷理論即是中醫(yī)學關于飲酒致病的理論闡述。

3 酒傷與酒精性ONFH的關系

“酒傷”高度概括了長期、過量飲酒等飲酒不當所導致的人體損傷[10]。喻昌《醫(yī)門法律》曰：“久飲者環(huán)跳受傷?！庇鞑陂L期臨床實踐中觀察到，長期過量飲酒的人會出現(xiàn)環(huán)跳部位的損傷。環(huán)跳為經(jīng)穴名，最早出自《針灸甲乙經(jīng)》，“環(huán)跳，在髀樞中，側臥伸下足屈上足取之”。環(huán)即環(huán)曲，跳即跳躍，此穴在臀部，當下肢環(huán)曲呈跳躍式時取穴，故名環(huán)跳。環(huán)跳定位為股骨大轉子高點與骶管裂孔連線的外1/3與內(nèi)2/3交點處。股骨頭在臀部的體表投影與環(huán)跳穴較為接近。ONFH患者多出現(xiàn)髖部、臀部或腹股溝區(qū)疼痛，偶爾伴膝關節(jié)疼痛，髖關節(jié)內(nèi)旋活動受限[1]。酒精性ONFH患者往往有長期過量飲酒史[14-16]?？爹i德等[17]的研究結果顯示，酒精性ONFH患者平均飲酒時間20年，平均每周飲酒量2413 mL。飲酒時間越長，飲酒量越大，患酒精性ONFH的概率就越高[18]。長期過量飲酒易導致酒精性ONFH的發(fā)生。根據(jù)酒精性ONFH的臨床特點、病史等，該病屬于中醫(yī)“酒傷”的范疇。

4 從酒傷理論探討酒精性ONFH的發(fā)病機制

4.1 脾胃虛弱是酒精性ONFH發(fā)病的基礎

4.1.1短期飲酒不當致脾胃功能失調(diào) 《靈樞·論勇》曰：“酒者，水谷之精，熟谷之液也，其氣剽悍，其入于胃中，則胃脹，氣上逆，滿于胸中，肝浮膽橫?！蔽钢魍ń?，而酒性剽悍，大量酒進入胃中容易導致胃氣上逆等胃脹病證。《景岳全書·飲食》曰：“凡飲酒致傷者……以酒濕傷脾，致生痰逆嘔吐，胸膈痞滿，飲食減少?！逼樘帩裢林K，主運化水液，喜燥惡濕，而酒濕容易傷脾，致使痰濕內(nèi)生。痰濕影響氣機升降，氣機升降失調(diào)，發(fā)為嘔吐、痞滿、納呆等病證。李東垣在《脾胃論·論飲酒過傷》中創(chuàng)立了葛花解酲湯以分消酒濕、理氣健脾，該方主治飲酒太過，嘔吐痰逆，心神煩亂，胸膈痞塞，手足戰(zhàn)搖，飲食減少，小便不利等。

4.1.2長期過量飲酒致脾胃虛弱 《素問·厥論》曰：“熱厥何如而然也？……酒入于胃，則絡脈滿而經(jīng)脈虛；脾主為胃行其津液者也，陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭，精氣竭則不營其四支也。此人必數(shù)醉若飽以入房，氣聚于脾中不得散，酒氣與谷氣相薄，熱盛于中，故熱偏于身內(nèi)熱而溺赤也?！逼⒅鬟\化，脾將水谷化為水谷精微，并將水谷精微轉輸至肌肉，以充養(yǎng)四肢。長期過量飲酒導致脾胃虛弱，脾胃虛弱則水谷精微消化吸收和轉輸能力下降，無法輸送四肢，則會導致四肢痿廢不用?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⒉《闹Р挥煤我?？……皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！逼⒃隗w合肉，主四肢，人體筋骨肌肉的豐滿壯實與脾的運化功能密切相關。

4.1.3脾胃虛弱致酒精性ONFH 脾胃虛弱是多種疾病的發(fā)病基礎。李東垣提出了“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點。明末醫(yī)家孫文胤在其《丹臺玉案·脾胃門》中指出“脾胃一傷，則五臟皆無生氣”。李東垣認為脾胃虛弱同樣是“骨蝕”的發(fā)病基礎，并對“骨蝕”的發(fā)病機理和表現(xiàn)進行了詳盡的描述?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗罚骸按蟮制⑽柑撊?，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！逼⒅鬟\化水谷精微，化生氣血，為后天之本，腎中精氣，有賴于脾運化的水谷精微不斷補充，脾胃虛弱，運化失職，不能充養(yǎng)后天，導致腎的精氣不足，最終會發(fā)為酒精性ONFH。

4.2 痰瘀互結是酒精性ONFH發(fā)病的關鍵

4.2.1長期過量飲酒致痰瘀互結 脾主運化水液，具有促進水液輸布的作用。長期過量飲酒導致脾胃虛弱，而酒性濕熱，濕易困脾，導致水液代謝失常，痰濕內(nèi)生?！侗静菥V目》言：“痛飲則傷神耗血，損胃失精，生痰動火?！泵鞔t(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中論有“脾為生痰之源”。痰者，水液積聚而生，脾虛則土不勝水，則水液濕氣聚集生痰。痰濁為有形之邪，易于阻滯氣機，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血行異常，導致瘀血，或直接阻滯脈絡，影響血運，產(chǎn)生瘀血?！峨s病源流犀燭》曰：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下達涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑具有?！碧禎岷宛鲅际羌膊∵^程中形成的病理產(chǎn)物，二者成因不同，但形成后往往相互影響，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀?！堆C論》載有“痰可以化瘀……瘀久亦能化為痰水”?！吨T病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰液。”津液和血液均為來源于脾胃運化的水谷精微，痰由津化，瘀從血生，痰瘀二者常相互影響，相互轉化，形成痰瘀互結?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！薄鹅`樞·癰疽》言：“津液和調(diào)，變化而赤為血?！薄鹅`樞·百病始生》：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”

4.2.2痰瘀互結致酒精性ONFH 目前研究認為，脂質(zhì)代謝紊亂是酒精性ONFH發(fā)病的重要生物學基礎[19-22]。長期酗酒可導致脂質(zhì)代謝紊亂，引起血脂升高。酒精性ONFH患者的血清總膽固醇和甘油三酯較正常人高，低密度脂蛋白水平較正常人低[22]。目前，多數(shù)學者認為高血脂屬于中醫(yī)學“痰濁”范疇。正如《醫(yī)學正傳》所云：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！毖吭龈呤茄吼こ矶仍龈叩闹匾蛩?。血液黏稠度增高，血流瘀滯，可加重局部微循環(huán)障礙，導致血液高凝狀態(tài)[22]。高脂血癥和高凝狀態(tài)并存是中醫(yī)學“痰瘀互結”的體現(xiàn)。《丹溪治法心要》云：“痰挾瘀血，遂成窠囊?！碧叼龌ソY，痹阻經(jīng)脈，最終發(fā)為酒精性ONFH。

4.3 腎精虧虛是酒精性ONFH發(fā)病的根本

4.3.1長期過量飲酒損耗人體元氣 元氣又稱“原氣”“真氣”，是人體生命活動的原動力，由先天精氣所化生，稟受父母的先天之精藏于腎，并通過腎的作用而化為元氣，但其依賴于后天脾胃運化水谷精微的充養(yǎng)?！镀⑽刚摗分休d有“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。長期過量飲酒可損耗人體元氣，導致人體虛損，歷代醫(yī)家對此有著深刻認識?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸耙跃茷闈{，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真……故半百而衰也。”《脾胃論·論飲酒過傷》則言：“酒性大熱，以傷元氣，……是以元氣消耗，折人長命；不然，則虛損之病成矣?！薄恫痪蛹ぞ苽费裕骸熬票究袼?，大損真陰……少飲之，則宜和氣血，壯神御寒；多飲之，則損神耗血，腐胃爍精。沉湎不歇，毒流腸胃，暗損天年。潛消元氣，多變虛損?！?/p>

4.3.2長期過量飲酒損耗腎精 酒性濕熱，長期過量飲酒可導致腎虛火旺，消耗腎精?！秲?nèi)經(jīng)·厥論》：“夫酒氣盛而剽悍，腎氣有衰，陽氣獨盛，故手足為之熱也?！薄熬拼鬅嵊卸?，又水之所釀成，故熱而兼濕。過飲使得相火昌炎……腎因火而精枯”，這明確說明了過量飲酒會導致腎虛火旺而腎精枯竭。《內(nèi)經(jīng)·痿論篇》：“五臟使人痿何也？……腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！泵鞔t(yī)家孫一奎認為，長期過量飲酒可導致骨痿?！冻嗨椤罚骸案嗔恢?，醉以入房，損其真氣，則腎氣熱，腰脊痛而不能舉，久則髓減骨枯，發(fā)為骨痿?！遍L期過量飲酒導致腎虛火旺，消耗腎中精氣，腎精不足，腎主骨生髓的功能下降，則“骨枯髓減”，最終發(fā)為“骨痿”。

4.3.3腎精虧虛致酒精性ONFH 腎藏精，精生髓，髓居骨中，骨的生長有賴于骨髓提供營養(yǎng)。腎精充足，骨有所養(yǎng)，則骨壯有力。長期過量飲酒則導致脾胃虛弱，后天水谷精微無法滋養(yǎng)腎中精氣，日久可引起腎精不足；長期過量飲酒可消耗人體元氣，元氣有賴于腎中精氣所化生，日久導致腎精虧虛；酒性濕熱，可導致腎虛火旺，消耗腎精，最終導致腎精虧虛。多種原因?qū)е碌哪I精虧虛，使得骨髓生化無源，骨失所養(yǎng)，最終發(fā)為酒精性ONFH。

5 從酒傷理論論治酒精性ONFH的方法

5.1 調(diào)理脾胃，固本培元治療酒精性ONFH首先應重視調(diào)理脾胃、復其陽氣。明代醫(yī)家張介賓說：“善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食進胃強即所以安五臟也?！崩顤|垣重視從脾胃論治“骨蝕”，治療采用辛甘的藥物，使脾胃生長之氣旺盛。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證。大法云，汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也。”張君合等[23]從“胃陽”理論論治酒精性ONFH，認為胃主受納腐熟谷物，酒為谷物腐熟之水，酒性剽悍類似衛(wèi)氣，飲酒不當導致胃氣外出，酒可竭胃中之陽，導致水谷精微無法輸注于骨，骨失所養(yǎng)發(fā)為骨痿，并主張采用《傷寒論》中甘草干姜湯守中復陽治療酒精性ONFH。

5.2 健脾化痰，活血通絡酒精性ONFH的治療注重健脾化痰、活血通絡。陳衛(wèi)衡等[24]認為，非創(chuàng)傷性ONFH的發(fā)生是由于“脾虛生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”,故采用具有健脾化痰、活血通絡的健脾活骨方治療，結果顯示采用健脾活骨方治療早中期非創(chuàng)傷性ONFH療效肯定，在改善髖關節(jié)功能及提高生活質(zhì)量方面略優(yōu)于手術治療。研究[25-26]證實，健脾活骨方可促進股骨頭缺血壞死局部新生血管形成，有利于建立側支循環(huán)，并可擴張血管，改善微循環(huán)流態(tài)，降低血液黏稠度，糾正脂肪代謝紊亂狀態(tài)，防止脂質(zhì)在髓腔內(nèi)堆積，且對骨細胞增殖和分化有明顯促進作用。

5.3 活血化瘀，補腎健骨活血化瘀、補腎健骨應貫穿于酒精性ONFH治療的始終。《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》[1]指出，對ONFH高危易感人群采用具有活血化瘀、補腎健骨功效的中藥治療，可預防ONFH的發(fā)生；對于壞死、塌陷未累及股骨頭前外側壁，以及塌陷程度輕(小于2 mm)、髖關節(jié)功能良好、再塌陷風險較低者，可在保護性負重的基礎上采用具有活血化瘀、補腎健骨功效的中藥治療，可緩解疼痛、促進壞死修復及避免手術治療；對塌陷明顯(2～4 mm)、塌陷時間短(不超過6個月)、累及前或外側璧者，在保髖手術基礎上配合采用具有活血化瘀、補腎健骨功效的中藥治療，可提高保髖手術效果[27-28]。

6 小 結

酒傷理論是中醫(yī)學的重要組成部分，是歷代醫(yī)家對飲酒致病的思想結晶，對指導酒精性ONFH的防治具有重要作用。酒精是公認的ONFH高危因素之一，長期過量飲酒可導致酒精性ONFH的發(fā)生。酒傷理論認為，脾胃虛弱是酒精性ONFH發(fā)病的基礎，痰瘀互結是其發(fā)病的關鍵，腎精虧虛是其發(fā)病的根本；酒精性ONFH屬本虛標實，脾腎兩虛為本，痰瘀互結為標；治療當標本兼顧，調(diào)理脾胃、固本培元，健脾化痰、活血通絡，活血化瘀、補腎健骨。臨床上從酒傷理論論治酒精性ONFH，可為該病的防治提供新的思路。