乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)陽性漏診分析

程代明，吳 斌

作者單位：646000 四川 瀘州,西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科

2000—2016年，所有癌癥的男性年齡標準化發(fā)病率保持穩(wěn)定，但女性年齡標準化發(fā)病率以每年2.3%的速度顯著增加[1]。乳腺癌是女性最常見的癌癥，占2016年女性所有新發(fā)癌癥病例的16.72%[1]。目前，乳腺癌發(fā)病有年輕化趨勢。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，決定患者臨床分期，也是決定患者是否需新輔助化療和內(nèi)分泌治療等治療方式的重要參考因素之一[2]。乳腺癌術(shù)前評估常采用臨床查體、影像學(xué)檢查結(jié)合穿刺活組織病理檢查的方法。超聲檢查是現(xiàn)臨床應(yīng)用最為廣泛的腋窩淋巴結(jié)術(shù)前評估方法，但單獨超聲檢查評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度在25%～87%，特異度在77%～100%，如果將超聲檢查可疑的腋窩淋巴結(jié)進行穿刺活組織檢查則可以將評判腋窩淋巴結(jié)陽性的敏感度和特異度大大提高[3]。臨床實踐中，由于現(xiàn)尚缺少術(shù)前診斷腋窩淋巴結(jié)陽性的共識，超聲、增強CT、乳腺X線、增強MRI及超聲引導(dǎo)下腋窩淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)等多種檢查結(jié)果對腋窩淋巴結(jié)的術(shù)前評估都具有參考意義[4-7]，臨床醫(yī)師需掌握多方面知識及閱讀影像片技能進行綜合評判，否則易造成漏診。2021年9—12月于我院就診未行新輔助化療且已行手術(shù)治療的乳腺癌120例，其中15例曾漏診同側(cè)腋窩淋巴結(jié)陽性。本文對漏診病例的臨床特點、影像學(xué)特征及腋窩淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)檢查結(jié)果等進行回顧性分析，旨在為減少或避免乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)陽性漏診提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組15例，<50歲6例，≥50歲9例。8例處于絕經(jīng)后，7例處于絕經(jīng)前狀態(tài)。原發(fā)病灶右側(cè)8例，左側(cè)7例。術(shù)前評估均為T1/2N0M0的早期乳腺癌患者。非特殊類型浸潤性癌13例，黏液癌和浸潤性小葉癌各1例。分子類型9例為Luminal B/Her-2陰性，4例為Luminal A型，1例為Her-2陽性/HR陽性。15例Karnofsky評分均為100分，無嚴重心、肝、肺及腎等重要臟器疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2臨床特點及影像學(xué)表現(xiàn) 本組術(shù)前腋窩有刺痛表現(xiàn)1例。腋窩查體有1枚約1.0×1.0 cm質(zhì)韌淋巴結(jié)2例，有1枚直徑約0.5 cm質(zhì)硬淋巴結(jié)1例。15例術(shù)前均完善乳房腫塊粗針穿刺、乳腺常規(guī)超聲、乳腺X線、乳腺增強MRI及乳腺增強CT等檢查，再根據(jù)常規(guī)超聲檢查情況決定是否行腋窩淋巴結(jié)細針穿刺。術(shù)前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)2例有腋窩淋巴結(jié)增大，最大分別為1.0×1.0 cm和1.5×1.0 cm；1例腋窩有1枚淋巴結(jié)皮質(zhì)稍增厚約為3 mm；1例腋窩有數(shù)枚增大淋巴結(jié)，最大約2.0×1.0 cm,皮質(zhì)增厚約為4 mm,部分脂肪門消失；1例有1枚淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚約為4 mm，脂肪門消失。乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)2例有腋窩淋巴結(jié)增大；1例有腋窩淋巴結(jié)密度升高，脂肪門消失；1例有腋窩淋巴結(jié)增大，形態(tài)結(jié)構(gòu)異常。乳腺增強MRI發(fā)現(xiàn)1例有腋窩淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，不均勻強化；1例有腋窩淋巴結(jié)脂肪門消失，不均勻強化。乳腺增強CT發(fā)現(xiàn)3例腋窩淋巴結(jié)>1 cm,形態(tài)異常，脂肪門消失；2例腋窩淋巴結(jié)不均勻強化，脂肪門消失；1例腋窩淋巴結(jié)形態(tài)異常，似融合；1例腋窩淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則，皮質(zhì)偏心性增厚。

1.3漏診情況 本組入院后接診醫(yī)師未能仔細閱片復(fù)核患者乳腺X線、乳腺增強CT及乳腺增強MRI檢查結(jié)果，主要根據(jù)腋窩超聲檢查及腋窩淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)檢查結(jié)果診斷同側(cè)腋窩淋巴結(jié)陰性。漏診時間3～7 d。

1.4確診及治療 本組均行乳腺癌根治性手術(shù)，送檢乳腺病灶及腋窩組織主要根據(jù)組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果確診同側(cè)腋窩淋巴結(jié)陽性。15例根據(jù)術(shù)后病理分期及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果等，參照國內(nèi)外乳腺癌最新診療指南[8]，排除治療相關(guān)禁忌證，行化療、內(nèi)分泌治療和靶向治療等。在規(guī)范治療下，15例乳腺癌均獲得較好無病生存期及總生存期；隨訪6個月,無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1疾病概述 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于乳腺癌較為常見的一種轉(zhuǎn)移方式，亦是乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移過程中的早期表現(xiàn)，可能在一定程度上對乳腺癌患者的分期治療及預(yù)后造成影響[9]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是確定淋巴結(jié)狀態(tài)的標準措施，診斷準確率幾乎為100%，是傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的組成部分，主要用于局部疾病控制。隨著新輔助化療方式的廣泛應(yīng)用，術(shù)前獲取腋窩淋巴結(jié)陽性的證據(jù)越來越重要，術(shù)前是否確診腋窩淋巴結(jié)陽性決定乳腺癌患者是接受新輔助化療還是輔助治療[10]。新輔助化療相對輔助治療而言，有降期手術(shù)、降期保乳和降期保腋窩等多種優(yōu)勢[11]。有研究顯示，對于新輔助化療后的不同亞型病理不完全緩解患者，采用相應(yīng)的化療、靶向治療及內(nèi)分泌治療予以輔助強化，可顯著改善預(yù)后[12-13]。術(shù)前對腋窩淋巴結(jié)評估不足造成漏診可導(dǎo)致無法獲取相應(yīng)的治療優(yōu)勢，相關(guān)指南推薦術(shù)前腋窩評估采用超聲及可疑淋巴結(jié)穿刺活組織檢查[14-15]，對腋窩淋巴結(jié)評估陰性者推薦前哨淋巴結(jié)活組織檢查，可以減少腋窩清掃相關(guān)并發(fā)癥[16]。本組5例超聲檢查提示腋窩淋巴結(jié)異常，其中3例僅存在淋巴結(jié)稍增大或皮質(zhì)稍增厚，臨床醫(yī)師查體未觸及增大淋巴結(jié)，未行超聲引導(dǎo)下腋窩淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)檢查；余2例行超聲引導(dǎo)下腋窩淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)檢查，但結(jié)果提示反應(yīng)性增生。本組10例超聲檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩異常，且乳腺X線、增強CT和增強MRI報告中未詳細對淋巴結(jié)狀態(tài)進行描述，但回顧性分析影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)部分有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組術(shù)前均未考慮腋窩淋巴結(jié)陽性，經(jīng)術(shù)后病理檢查方證實腋窩淋巴結(jié)陽性。

2.2漏診原因分析 分析本組漏診原因如下：①許多乳腺癌早期患者，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不明顯，臨床查體和超聲檢查評估腋窩淋巴結(jié)陰性，但前哨淋巴結(jié)活組織病理檢查會有15%左右陽性概率[17]。目前，臨床上存在一些腋窩淋巴結(jié)陽性患者無法通過臨床特點及現(xiàn)有影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，從而不可避免漏診。本組4例影像學(xué)檢查完全符合腋窩淋巴結(jié)陰性。②超聲檢查對腋窩淋巴結(jié)診斷敏感度不能達到100%，并且具有一定主觀性，檢查結(jié)果很大程度上與超聲醫(yī)師診斷水平相關(guān)[18]。本組超聲檢查提示3例腋窩淋巴結(jié)稍有異常，但未復(fù)查超聲及結(jié)合其他影像學(xué)檢查[19]，導(dǎo)致漏診發(fā)生。③影像學(xué)醫(yī)師未詳細對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)進行描述,導(dǎo)致臨床醫(yī)師未能對超聲檢查腋窩淋巴結(jié)陰性而其他影像學(xué)檢查存在異常的病例引起足夠重視。④在乳腺癌患者中，超聲引導(dǎo)下腋窩淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)檢查也有一定的假陰性率[20]。本組超聲引導(dǎo)下腋窩淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)檢查提示2例腋窩淋巴結(jié)陽性可能，但因未再次行細針穿刺檢查，導(dǎo)致了漏診發(fā)生。⑤年輕醫(yī)師診斷經(jīng)驗不足，相關(guān)知識和技能缺乏，不具備獨自閱片能力，加之未能主動去發(fā)現(xiàn)問題，從而易導(dǎo)致漏診發(fā)生。

2.3防范漏診措施 通過對本組病例進行分析，我們認為以下措施或可減少或避免乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)陽性漏診：①乳腺癌患者入院后，接診醫(yī)師應(yīng)對其進行詳細病史詢問和體格檢查，及時完善乳腺常規(guī)超聲、乳腺X線、乳腺增強MRI和乳腺增強CT等相關(guān)醫(yī)技檢查,有條件時可完善超聲造影或18F-FDGPET/CT等檢查[21-24]，以提高診斷準確性,減少漏診。②臨床醫(yī)師須注意培養(yǎng)獨自閱片能力，從而能夠?qū)Ω饔跋駥W(xué)檢查提供的信息進行綜合分析。對于影像學(xué)檢查提示腋窩淋巴結(jié)可疑陽性患者，有條件時應(yīng)首先考慮芯針活組織病理檢查，其次考慮針吸細胞學(xué)[25]。③接診醫(yī)生對于常規(guī)超聲和腋窩淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)檢查結(jié)果等要持謹慎態(tài)度，應(yīng)與乳腺增強MRI和乳腺增強CT等檢查結(jié)合進行綜合分析，必要時應(yīng)再次完善超聲及腋窩淋巴結(jié)針吸細胞學(xué)檢查。④影像學(xué)醫(yī)師應(yīng)該與臨床醫(yī)生密切配合，出具影像學(xué)診斷報告要詳細、精準，便于臨床醫(yī)師參考。術(shù)前影像學(xué)檢查在評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)方面發(fā)揮著重要作用，臨床醫(yī)生需要進一步對其進行研究探討，以提高術(shù)前影像學(xué)檢查對腋窩分期的診斷準確性[26]。