低位前切除綜合征的管理現(xiàn)狀

侯銀萌，李 碩，王 泠

北京大學人民醫(yī)院，北京 100044

2020 年全球結直腸癌新發(fā)病例約190 萬例，位居惡性腫瘤發(fā)病譜的第3 位[1]。手術是治療直腸癌的基礎，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，保肛手術的比例已經(jīng)達到了73.3%～77.0%[2-3]。保肛手術雖然維持了腸道的連續(xù)性，但病人術后會出現(xiàn)一系列影響生活質(zhì)量的腸功能紊亂癥狀，表現(xiàn)為氣體失禁、大便失禁、便頻、排便不盡和緊迫感等，臨床稱之為低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）[4]。 直 腸 癌 保 肛 術 后LARS 的發(fā)生率為80%～90%，嚴重影響了病人生理、心理、社交等生活質(zhì)量的各個方面[5]。隨著直腸癌病人生存期的延長，病人術后的生活質(zhì)量和遠期預后作為護理的重要工作內(nèi)容受到越來越多的關注，而有效的管理LARS 是這些直腸癌病人獲得更好生活質(zhì)量的基石。因此，本研究綜述了直腸癌保肛術后LARS 管理的研究進展，旨在增強護士對LARS 管理的重視，制訂合適的LARS 管理方案。

1 LARS 管理措施的內(nèi)容

LARS 管理措施的選擇取決于癥狀的種類、嚴重程度和持續(xù)時間。根據(jù)癥狀發(fā)生頻率，將LARS 分為輕度LARS 和重度LARS[3]，對于輕度LARS，主要通過改變生活方式、飲食和藥物進行治療；若是重度LARS，則在上述治療的基礎上增加肛門灌洗(transanal irrigation,TAI)、盆底康復鍛煉(pelvic floor rehabilitation,PFR)、骶神經(jīng)刺激等[6]。

1.1 飲食 調(diào)整飲食在LARS 的管理中起著不可替代的作用，因為不同的飲食成分可能通過改變腸道運動、調(diào)節(jié)腸道微生物群和改變糞便形態(tài)來影響排便[7]。高纖維、低脂飲食是病人術后采用最多的飲食模式[8]。Yin 等[9]對100 例低位前切除術后病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96%的病人飲食發(fā)生了變化，他們更傾向于高纖維、低脂肪飲食，與Nikoletti 等[10-11]研究結果一致，需要注意的是富含膳食纖維的飲食對腸道癥狀的影響存在個體差異，14.8%的病人選擇高纖維飲食，但仍有4%病人選擇用低纖維飲食管理癥狀[10]。 Croswell 等[12]對188 例保肛術后病人調(diào)查顯示，55.3%的病人認為蔬菜、水果等食物類別會使他們的腸道癥狀加重，與Sun 等[13-14]研究結果一致。導致以上差異的原因可能是不同病人攝入的膳食纖維種類存在差異。膳食纖維分為不溶性膳食纖維和可溶性膳食纖維，不溶性纖維對LARS 的作用取決于纖維的粒徑，麥麩等粗纖維對大腸黏膜有機械刺激作用，增加大便含水量，但小的、光滑的不溶性的纖維顆粒不能刺激腸道黏膜分泌液體，故可能會產(chǎn)生相反的效果；可溶性凝膠形成纖維具有很高的持水能力，可以抵抗大便在大腸中的脫水，改善便秘[15]。一項隨機對照試驗比較了3 種不同種類的膳食纖維補充劑對LARS 的影響，結果顯示只有食用車前子補充劑可以降低大便失禁的頻率[16]。保肛術后病人的腸道癥狀還可能會受到乙醇和含平滑肌興奮劑類物質(zhì)的影響，如咖啡因，以及具有滲透作用的人造甜味劑，如山梨糖醇和甘露糖醇[9,13]，以及一些低pH 值或辛辣刺激性食物等的影響[17-18]，病人術后需要減少這類食物的攝入。醫(yī)務人員應根據(jù)病人的癥狀以及飲食習慣，為病人提供針對性的飲食建議，并指導病人詳細記錄食物類型和攝入量，以及使用排便日記測試可能會加重LARS 的食物。如果某種食物和癥狀之間似乎存在聯(lián)系，減少這類食物的攝入通常會改善腸道功能。

1.2 藥物管理 40%～70%的病人通過藥物控制腸道癥狀[9-10,19]。止瀉藥，如洛哌丁胺是最常用于治療LARS 的藥[9]。5-HT3 拮抗劑，如雷莫司瓊可以減弱胃結腸反射，降低結腸傳輸速度，在治療LARS 中初步表現(xiàn)出良好的結果[20]。但以上藥物效果仍需要更多高質(zhì)量的研究加以驗證[21]。由于病人年齡普遍較大，具有多種合并癥，常服用多種藥物，最常見的是高血壓藥和鎮(zhèn)痛藥等[9]，這些藥物可能具有與腸道相關的不良反應，如便秘、腹瀉等，醫(yī)務人員應仔細詢問病人用藥史，指導病人正確使用藥物，區(qū)分藥物與腸道癥狀間的聯(lián)系。

1.3 盆底康復管理 盆底康復被美國國家綜合癌癥中心推薦為LARS 藥物治療后的首選管理措施，包括盆底肌肉鍛煉（PFME）、直腸氣囊訓練（RBT）和生物反饋療法（BFT）等一系列康復技術[22]。研究已經(jīng)證明，盆底康復可以降低LARS 嚴重程度，提高病人生活質(zhì)量[23]。PFME 通過指導病人有意識地收縮盆底肌肉，達到增加盆底肌肉的強度、耐力和支持力的目的，從而緩解LARS 癥狀[24-26]。盆底肌鍛煉結合生物反饋可以達到更好的鍛煉效果，最常用的生物反饋類型是肌電BFT。肌電BFT 是指利用生物反饋儀，通過表面電極或直腸內(nèi)傳感器，將機體排便的生理信號以視覺或聽覺的途徑顯示出來，使病人可以更直觀地感受到盆底肌肉的收縮和放松，從而可以更好地理解、調(diào)整和控制盆底肌的運動[27-28]。另外一種常用的生物反饋類型是直腸球囊訓練，該治療方式是為了提高直腸敏感性或順應性[29-30]。通過直腸氣囊訓練可以減少病人對排便的恐懼，提高病人控便的信心[31]。目前研究中的盆底康復方案差異較大，多數(shù)研究也并未給出具體的訓練內(nèi)容?？祻陀柧氼l率從每天1 次到每周1 次，每次持續(xù)時間為10～60 min，鍛煉持續(xù)時間3 周至29 個月[23]。雖然盆底康復的方案差異較大，但大致可將其分為2 種類型。①病人在門診進行盆底康復，鍛煉內(nèi)容結合了盆底肌訓練、生物反饋、直腸氣囊等[32-34]。Kim 等[35]研究護士在門診使用盆底肌鍛煉結合直腸球囊訓練方案對70 例病人進行力量訓練、協(xié)調(diào)訓練和感覺訓練，并且為病人提供了家庭盆底肌鍛煉計劃，10周后病人的大便失禁評分、排便次數(shù)、止瀉藥的使用和肛門直腸測壓值都有明顯改善。Laforest 等[36]借助生物反饋儀對22 例病人進行盆底肌訓練，每周1 次，干預15 周后顯示，訓練者組病人排便頻率顯著降低，情緒狀態(tài)也得到明顯改善。②護士對住院病人進行盆底肌訓練培訓，出院后病人自行在家中進行鍛煉[37]。有研究將60 例住院病人隨機分為運動組和非運動組，運動組在住院期間內(nèi)接受培訓后，要求其出院后將PFME作為他們?nèi)粘；顒拥囊徊糠?，結果顯示運動組LARS嚴重程度和發(fā)生率都低于對照組[38]。雖然與單用某種技術相比，聯(lián)用多種技術會有更顯著效果，但由于門診時間限制以及缺乏相應護士門診等原因，應根據(jù)每例病人的情況選擇具體技術，制定個性化的康復方案[39]。

1.4 肛門灌洗 肛門灌洗是指將一定量的灌洗液從肛門灌入腸道，以幫助腸道排空[40]。肛門灌洗旨在確保左半結腸和直腸排空，有效防止兩次沖洗之間的糞便泄漏，提供了一種假性控制狀態(tài)，并可以重新建立對排便時間和地點的控制，此外，定期灌洗也可以預防便秘。肛門灌洗已經(jīng)被廣泛用于神經(jīng)源性腸道功能障礙和其他功能性腸道障礙治療[41]。Iwama 等[42]于1989 年首次發(fā)表了肛門灌洗對低位直腸切除術后腸功能紊亂療效的研究，共納入10 例病人，在肛門灌洗1 個月至數(shù)月后，所有病人都報告排便頻率降低，腸功能恢復正常。近年來，一些研究也證實肛門灌洗在減少LARS病人便頻、便急、聚集和夜間排便方面表現(xiàn)良好，并可以改善病人的生活質(zhì)量[43-45]。肛門灌洗產(chǎn)品分為基于重力的設備、壓力驅(qū)動系統(tǒng)和電動系統(tǒng)（帶泵）。直腸導管可以是錐形的，如用于結腸造口術沖洗的導管，也可以是直腸球囊導管[46]。如果在LARS 病人中使用直腸球囊導管，建議僅將球囊充氣至足以控制灌注液滲漏的量，因為在吻合區(qū)域存在球囊膨脹的風險，可接受的輸注速度為200～300 mL/min，建議第1 次使用500 mL，可逐漸增加至最大量1 L，最終輸注量須根據(jù)具體情況決定[47]。

1.5 社交管理 便頻、便急、失禁等癥狀增加了病人社交的恐懼感。44.5%的病人擔心外出時找不到廁所，36.6%的病人擔心不能及時上廁所，35.6%的病人擔心在社交場合散發(fā)異味，30.7%的病人害怕失禁，由于上述原因近20% 的病人自我孤立，不愿走出家門[10]。護士在其出院前或隨訪時告知其相關的社交管理技巧，如外出當日降低食物的攝入量、出門前排空腸道、提前了解活動地點的廁所位置、攜帶或使用失禁墊等，可以一定程度上增加病人應對LARS 的信心，調(diào)動其參加社會活動的積極性[19]。

1.6 其他管理措施 除了以上的管理措施外，還有情緒管理和肛周皮膚管理，如評估病人的心理負擔，定期隨訪，提供同伴教育，告知病人減少摩擦的肛周清潔方法，指導皮膚受損病人使用皮膚保護產(chǎn)品[48-49]。

2 LARS 的管理團隊

雖然LARS 所含的癥狀較多，但由于其多種病因并存，在目前的臨床實踐中通常被視為一個整體去管理，不同領域的專家可以管理不同部分，因此專家推薦在管理LARS 時建立多學科團隊，以制定最佳的管理策略。Garfinkle 等[50]研究中LARS 的具體管理方案是由結直腸外科醫(yī)生、盆腔物理治療師、護士共同制定的，但由護士負責方案的具體實施。Dalsgaard 等[51]成立的團隊中，結直腸外科醫(yī)生負責LARS 的診斷及手術治療，結直腸外科護士負責干預方案的制定和各項非手術措施的實施、隨訪等。van der Heijden 等[49]指出，LARS 標準化管理的實施效果在很大程度上取決于結直腸護理護士，因其是主要的運行人員，并且能夠成功管理外科中的眾多領域，包括傷口、造口和尿失禁等方面[52]。因此，結直腸外科護士必須要充分了解LARS 的病因、危險因素和可能的治療方案等，加強對護士的培訓至關重要。

3 LARS 的管理流程

近年來，許多機構都在嘗試采用標準化管理流程管理LARS病人，并且產(chǎn)生了不錯的效果。van der Heijden等[49]構建的管理流程為：住院期間向所有前切除術（如果沒有造口）或造口關閉的病人提供關于飲食、排便等相關信息與材料，并告知其在術后3～4 周和術后3 個月有2次門診隨訪，出院后2～3 d 進行電話隨訪，提供藥物和飲食等方面的建議，第1 次門診隨訪根據(jù)癥狀進行盆底康復鍛煉，若術后3 個月未緩解考慮肛門沖洗。Martellucci 等[53]研究中住院期間除了給予上述干預，還向每例病人提供了盆底肌鍛煉的指導。Dalsgaard等[51]研究中，病人術后3 個月、6 個月、9 個月門診隨訪篩查LARS，然后轉診到護士主導的診所接受治療，根據(jù)癥狀選擇保守治療、肛門沖洗、生物反饋。雖然各個機構的管理方案在具體內(nèi)容方面有少許差別，但是目前LARS 的管理流程主要包括：①首先向所有病人提供飲食、排便等相關指導；②然后基于癥狀給予藥物治療；③對于藥物治療無法控制的病人選擇肛門沖洗，伴隨或隨后進行盆底康復；④如果病人在經(jīng)肛門灌洗和盆底康復后仍有嚴重的LARS，則應考慮骶神經(jīng)刺激；⑤對于難治性LARS 可考慮進行永久性造口手術。

4 醫(yī)護人員對LARS 管理的實施現(xiàn)狀

目前，醫(yī)護人員沒有系統(tǒng)地進行LARS 的篩查，僅有35%的外科醫(yī)生使用LARS 評分評估病人術后的腸道功能，40%的結直腸外科護士從未評估過病人術后的腸道癥狀[54-55]。LARS 評分是專門設計用于評估低位前切除術后病人腸功能障礙的問卷，目前已被推薦用于臨床快速篩選LARS，但近50%的醫(yī)護人員表示不知道這個工具[56]。60%的結直腸外科護士不會在病人出院前給予其LARS 相關的健康教育，但70%的病人希望在出院前就能獲得有關LARS 詳細的信息與指導[10,55]，35%的護士也不會在隨訪期間給予相關建議與指導[55]。由于病人的康復過程多在家中進行，病人的自我管理知識主要來源于住院和隨訪期間醫(yī)護人員的健康教育與指導，由于醫(yī)務人員對LARS 的管理不佳，可能導致病人處于孤立無援的狀態(tài)[57]。有研究報道，86% 的病人不知道其他可以控制癥狀方法，80%以上的LARS 病人從未接觸過盆底康復鍛煉、肛門沖洗和骶神經(jīng)刺激等管理方法的建議或指導[58]。

5 小結

醫(yī)護人員對LARS 進行有效管理可以降低LARS的嚴重程度和發(fā)生率，提高病人的自我管理能力及生活質(zhì)量。目前，已經(jīng)有較為統(tǒng)一的LARS 管理流程，管理措施的具體內(nèi)容雖然目前沒有一致的標準，但均以被證明有效且無嚴重的不良反應。護士在LARS 管理中有著舉足輕重的地位，承擔著癥狀評估、干預措施制定、實施、評價等任務，但護士對LARS 的管理現(xiàn)狀尚不能滿足病人的需求，未來需要找出影響護士管理LARS 的主要因素，制定合適的LARS 管理方案。